龐凱

[摘要] 目的 探討靜-靜脈血液濾過（CVVH）在腦損傷中合并嚴重感染患者中的臨床應用價值。 方法 回顧性分析2011年4月～2014年4月期間收入我院的57例腦損傷合并嚴重感染的患者分別采用CVVH聯(lián)合藥物治療或常規(guī)藥物療法在改善臨床癥狀及預后的比較結果。對比兩組治療前及治療后各臨床指標（體溫、平均動脈壓、 白細胞計數(shù)、CRP、PaO2/FiO2、并發(fā)癥出現(xiàn)情況）、APACHEⅡ評分及28 d 死亡率。 結果 在年齡、性別、APACHEⅡ評分、器官衰竭數(shù)、機械通氣率無明顯差異情況下，應用CVVH治療，其血清C 反應蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)、體溫、28 d 死亡率、與不行CVVH治療組比較有明顯差異。 結論 CVVH改善腦損傷合并嚴重感染患者的臨床癥狀，且采用無肝素抗凝并未明顯增加患者的出血風險。應用CVVH能提高此類患者的搶救成功率。

[關鍵詞] 靜-靜脈血液濾過；腦損傷；嚴重感染

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0064-03

在我科收治的腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并重癥感染的患者，其轉入后大多合并多臟器功能不全、電解質紊亂等并發(fā)癥，如何進行有效的臟器功能支持，一直是我們努力的目標。腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴重感染的患者循環(huán)不穩(wěn)定，電解質紊亂，又合并心、肝、肺、腎多臟器功能不全，此時若行床旁CRRT（血液濾過或透析）治療，對清除炎癥介質，控制感染；減輕患者液體負荷、糾正電解質紊亂應有較好的效果，本研究主要探索CRRT在腦損傷合并嚴重感染的患者中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年4月～2014年10月在該院ICU住院腦損傷（腦出血、腦梗死以及其他類型腦損傷）合并重癥感染的患者共57例。其中CVVH治療28例，為治療組，男11例，女17例，年齡（60.01±14.05）歲；APACHEⅡ評分（23.3±8.5）；對照組不行CVVH治療共29例，男14例，女15例，年齡（59.96±13.42）歲。APACHEⅡ評分（22.8±7.9）；兩組在年齡、性別、APACHEⅡ評分方面無明顯差異。兩組患者原發(fā)病情況見表1。

表1 兩組患者原發(fā)病情況比較（n）

1.2 方法

①所有患者均給予常規(guī)治療，包括抗感染、維持機體電解質及酸堿平衡、營養(yǎng)支持、保護器官功能及原發(fā)病的支持治療；同時予以行床旁持續(xù)血液凈化治療（CRRT），CRRT方法組采用連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過（CVVH），前稀釋方式采用美國Bxatre公司BM-25型CRRT機，血濾器采用 Frcxcmus聚礬膜 AV600。血流量（250～300）mL/min，置換液（2500～4000）mL/h，超濾量（0～2000）mL/h，連續(xù)治療72 h，對照組只給予常規(guī)治療。兩組患者均治療至自然轉歸（出院、死亡等）。②抗凝方式管路和濾器在透析前用100 ms/L肝素鹽水預沖，無肝素抗凝：血流量保持在（250～300）mL/min，每隔半小時用200 mL生理鹽水沖洗濾器及管路。③血管通路采用股靜脈或頸內靜脈留置ARROW雙腔導管。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計所有患者APACHE Ⅱ評分、器官衰竭數(shù)等。①每日觀察記錄患者血壓、心率、呼吸頻率等生命體征的變化，以及患者的神經、精神系統(tǒng)體征改變；對比兩組治療前及治療后72 h各臨床指標（體溫、平均動脈壓MAP、中心靜脈壓CVP）；②動態(tài)監(jiān)測急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分，監(jiān)測血常規(guī)、血生化及血氣分析；③觀察并發(fā)癥（出血）出現(xiàn)情況、28 d 病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據應用 SPSSP17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在年齡、性別、APACHEⅡ評分、器官衰竭數(shù)無明顯差異情況下，應用CVVH治療組，心率、體溫、平均動脈壓MAP、白細胞計數(shù)、CRP、APACHE Ⅱ評分、PaO2/FiO2、與對照組治療后比較有明顯差異。見表2。但治療組與對照組在出血的并發(fā)癥方面無顯著差異，見表3。57例患者中死亡 25 例（43.9%），死因均為并發(fā)多器官功能衰竭。其中行CVVH組死亡9例（32.1%），對照組死亡 16 例（55.2%）。

表3 兩組并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討論

腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴重感染的患者循環(huán)不穩(wěn)定，電解質紊亂，又合并心、肝、腎多臟器功能不全，此類患者的治療是臨床上的難點。持續(xù)血液凈化治療（CRRT）作為一種新技術的應用已經不僅為腎臟衰竭的替代治療，同時對于急性ARDS患者、重癥感染患者等炎癥反應較重的患者也取得較好的臨床療效，且經濟效益好；隨著CRRT治療經驗的不斷積累和方法的不斷改進，CRRT已成為救治危重癥患者的重要手段，尤其是重癥感染[1，2]感染性休克致急性腎功能衰竭的患者更宜早期進行CRRT治療。CRRT緩慢、持續(xù)、等滲地清除溶質，血漿晶體滲透壓改變慢，細胞外液容量變化小，血流動力學穩(wěn)定[3]，即使血壓低的患者亦能良好耐受，為感染性休克致急性腎功能衰竭患者的治療提供可能。CRRT早期大劑量能持續(xù)穩(wěn)定調整內環(huán)境，能調整免疫細胞、內皮細胞功能障礙，重建機體免疫內穩(wěn)態(tài)，擺脫病理狀態(tài)對某些內環(huán)境的干擾，為機體的恢復創(chuàng)造條件[4]。有報道稱CRRT能提高全身性炎癥反應綜合征（SIRS）患者氧及氧的輸送能力，改善呼吸功能，提高血流動力學的穩(wěn)定，內環(huán)境的改善使重癥感染得以糾正，各個臟器功能得以恢復。CRRT的優(yōu)勢主要通過對流和吸附，非選擇性的廣泛清除循環(huán)中的炎性介質及抗炎介質，阻斷炎性介質的瀑布效應，使促炎反應和抗炎反應維持在相對較低的水平，從而減輕炎癥介質和細胞因子對機體的損傷，保護機體的重要器官，降低MODS死亡率[5]。

腦損傷（腦出血、腦梗死以及其他類型腦損傷）合并嚴重感染的患者循環(huán)不穩(wěn)定，電解質紊亂，臨床上最常見嚴重的電解質紊亂及高滲狀態(tài)：如高鈉、低鉀及血肌酐、尿素氮的快速升高。此類患者又易合并心、肺、肝、腎臟器功能不全，此時若行床旁CRRT（血液濾過或透析）治療，對清除炎癥介質，控制感染；減輕患者液體負荷、糾正電解質紊亂應有較好的效果，但是在CRRT治療過程中，血漿尿素氮滲透濃度迅速下降可能出現(xiàn)“反向尿素效應”，進而增加腦組織水含量及升高ICp[6]；血漿Na+濃度迅速下降可能導致腦組織水腫加重。甚至腦組織脫髓鞘改變而令CRRT降低ICP的效果變差。因此需要我們在實際工作中嚴密監(jiān)測電解質變化，控制其下降速度，避免以上并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究探索使用CVVH治療腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴重感染患者，但在此類患者中因使用CVVH治療最易出現(xiàn)的并發(fā)癥就是出血。季大璽等[7]提出持續(xù)血液凈化可維持腦灌注壓，不會引起顱內壓升高，可以用持續(xù)血液凈化治療重癥腦外傷及腦外傷手術患者等重癥顱腦損傷患者。CRRT還可以通過不斷清除毒素和炎癥因子，使內環(huán)境維持穩(wěn)定，使機體增強常規(guī)藥物治療的敏感性，有利于發(fā)揮抗休克藥物的療效[8]。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）具有清除炎癥介質、調節(jié)機體免疫紊亂狀態(tài)、保護血管內皮細胞、減輕毛細血管滲漏等作用，其應用范圍已從腎臟疾病擴展到SIRS、ARDS、MODS等危急重病，目前已成為治療膿毒癥及ALL/ARDS的主要手段之一[9]。

本研究結果顯示CVVH可降低腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴重感染患者血液中的炎性相關指標（CRP、白細胞）濃度，改善患者的一般狀況，CVVH治療后，APACHE Ⅱ評分降低顯著。提示CVVH可更好控制重癥感染患者SIRS狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展，下調機體炎癥反應，減輕過度激活炎癥介質對機體的影響，改善預后，降低死亡率。治療組行CVVH的過程中并沒增加出血的發(fā)生率。

因此，盡管無肝素CRRT可降低患者出血的危險性，但在臨床工作中還是發(fā)現(xiàn)部分患者即使采用無肝素CRRT同樣發(fā)生出血并發(fā)癥[10]。即使患者的凝血功能和血小板正常的患者進行無肝素CRRT時，在治療過程中很容易發(fā)生濾器內凝血。在重癥感染的患者中，大多存在血小板值的降低。這些因素都增加了患者的出血風險。所以在治療中我們尤其注意觀察和監(jiān)測患者有無繼發(fā)性出血的情況。如何減少繼發(fā)性出血的發(fā)生也是我們今后工作中需要探索和研究的方向。

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（收稿日期：2015-03-10）