王瑞 王海陽 陸林華

摘要：文章在保證基金收支平衡、均衡各方利益的基礎上，探討單病種付費方式在無錫市醫(yī)療保險實踐中的實施路徑。采用頻數(shù)分析法，選擇符合條件的病種，通過回顧性調查法收集病種的歷史費用數(shù)據(jù)，運用灰色關聯(lián)分析法對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，從而測算出病種的補償標準。結果顯示，病種的參照數(shù)列和對比數(shù)列的關聯(lián)度平均值為0.7，標準費用與實際費用相比平均減少約5%。實施單病種付費方式效果明顯，為醫(yī)院內部開展精細化管理提供依據(jù)，為無錫市醫(yī)療保險制定實施單病種付費政策提供理論支持。

關鍵詞：單病種;付費方式;測算方法;路徑

一、引言

為了促使醫(yī)療機構因病施治，控制醫(yī)療費用的過快增長，各個國家都在積極探索醫(yī)療保險付費方式的改革。自20世紀70年代美國推行按病種付費（DRGs）以來，因其控費效果明顯，逐漸被越來越多的國家所采用，成為當今世界主流的付費方式之一。我國在DRGs方面也做了一些有益的探索，但由于缺乏一套完整的醫(yī)療服務收費定價和成本核算體系，從而限制了DRGs在我國的廣泛實施和發(fā)展。在此背景下，我國部分地區(qū)開始嘗試從單一病種起步，選擇常見病和多發(fā)病，對其進行限價，總結出一套適合我國實情的按病種付費方式。2012年，人社部等三部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，明確提出積極推進總額控制下的按人頭付費、病種付費等方式，為我國開展單病種付費方式提供政策支持。

無錫市醫(yī)療保險付費方式在實踐過程中積累了一些經(jīng)驗，建立了一套以“總額控制、按月結付、超支分擔、節(jié)余留成”為主的付費體系。近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及人們對醫(yī)療服務需求的增加，醫(yī)療費用過快增長和基金支付負擔較重的問題尤為突出。為了保證醫(yī)療保險基金可持續(xù)運行，迫切需要對現(xiàn)行的付費方式進行改革，嘗試實施單病種付費方式便是今后的一種思路和選擇。

二、單病種的篩選

單病種付費方式是對部分病種進行限價管理，科學、合理地選擇這些病種是實施單病種付費的前提。在選擇時應以“常見病、多發(fā)病、病情簡單和費用穩(wěn)定”的病種為基礎，遵循因地制宜、便于操作和管理的原則。本研究在選擇病種時，先通過頻數(shù)分析法選出試點省市的重復病種，建立病種參照數(shù)據(jù)庫。然后再根據(jù)無錫地區(qū)疾病住院人次的順位情況，在參照數(shù)據(jù)庫范圍內挑選出前幾個順位病種。

以衛(wèi)生部單病種目錄為依據(jù)，整合單病種付費的試點省市（天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海）及江蘇省的病種限價目錄，通過對重復部分進行頻數(shù)累計，篩選出頻數(shù)較多的病種，建立病種參照數(shù)據(jù)庫，共39個病種。具體包括自然分娩、子宮平滑肌瘤、痔、直腸癌、支氣管肺炎、原發(fā)性腎病綜合征、腰椎間盤突出癥、下肢靜脈曲張、細菌性肺炎、胃十二指腸潰瘍、胃癌、食管癌、腎結石、乳腺癌、青光眼、前列腺增生癥、腦梗塞、慢性扁桃體炎、卵巢良性腫瘤、老年性白內障、結節(jié)性甲狀腺腫、結腸癌、甲狀腺機能亢進、甲狀腺癌、計劃性剖宮產(chǎn)、急性心肌梗塞、急性上消化道出血、急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作、急性單純性闌尾炎、股骨干骨折、股骨頸骨折、肛瘺、腹股溝疝、膽石癥、急性闌尾炎、垂體腺瘤、髕骨骨折、扁桃體摘除、鼻息肉。

病種的選擇應該是以醫(yī)療機構中常見病、多發(fā)病為主，同時考慮到那些占費用比重較大的病種，才能較好的顯示控制費用的效果。以無錫市某三甲醫(yī)院為例，根據(jù)該醫(yī)院的病種住院人次數(shù)和住院費用情況，排列出病種順位，以反映醫(yī)院總費用構成情況。再對照病種參照數(shù)據(jù)庫，確定其中前5個順位病種作為單病種限價的研究對象。病種的順位情況如下。

由病種的順位情況統(tǒng)計表明，這些病種的住院人次與基金支付占比、費用變化趨勢基本相同。從表1可以看出，遴選后的5個病種已覆蓋了13.12%的住院人次和15.74%的住院費用，占用了該醫(yī)院年度內所獲得的13.32%的醫(yī)保基金。因此，對這些病種進行單病種限價有著重要意義。對醫(yī)療保險機構而言，可以減少基金壓力，對規(guī)范各個環(huán)節(jié)做到有的放矢;對醫(yī)療機構而言，可以促使其主動開展病種成本核算;對患者而言，可以減輕疾病經(jīng)濟負擔。

三、病種標準費用的測算

科學、合理地測算病種費用標準是實施單病種付費方式的關鍵環(huán)節(jié)。如果費用標準定得過高，則達不到費用控制的目的，患者利益受損;如果定得過低，醫(yī)療機構難以接受，可能導致醫(yī)療服務質量下降、醫(yī)院推諉重癥病人等問題。本研究使用的灰色關聯(lián)分析法測算病種的標準費用，較平均費用法更為規(guī)范，較臨床路徑成本測算法更易操作。

（一）測算方法及步驟

單病種標準費用的制定要客觀反應疾病的歷史費用情況，在成本補償?shù)幕A上，適度盈利。一般而言，醫(yī)療費用中存在合理及不合理成分，x曲線為規(guī)范收費曲線、y曲線代表實際收費曲線，兩者之間存在灰色特征（如圖1）。使用灰色關聯(lián)分析法分析x、y曲線及內部各因素之間相對變化情況，并衡量它們之間關聯(lián)度的大小，從而找到合理的標準費用曲線s。

該測算方法的具體步驟如下。

1. 確定參考數(shù)列與比較數(shù)列

以病種前3年平均住院費用的90%作為規(guī)范收費標準，即參考數(shù)列。以病種實際發(fā)生的平均費用作為比較數(shù)列。按照統(tǒng)一的分類標準，將住院費用進行拆分為床位費、藥品費、治療費、手術費、檢查費、護理費、材料費及其他費用8大類，用j表示費用類別。以病種的規(guī)范收費作為因變量，以該病種實際發(fā)生的費用數(shù)據(jù)作為自變量，設因變量、自變量的數(shù)據(jù)構成序列為Xij（k），i=0或1。其中，0代表參考數(shù)列，1代表比較數(shù)列，k代表疾病。

2. 對變量序列進行無量綱化

因疾病的費用數(shù)據(jù)是非時間序列數(shù)據(jù)，故對原始數(shù)據(jù)進行列歸一化處理。

X′ij（k）=Xij（k）/Zi（k）

其中， Zi（k）表示某個病種的總費用。

3. 求參考數(shù)列與比較數(shù)列的灰色關聯(lián)系數(shù)ξ

在標準量化后，計算參考數(shù)列X′0j（k）與比較數(shù)列X′1j（k）的絕對差值，形成絕對差數(shù)列為{Δ01（j）（k）}={|X′0j（k）-X′1j（k）|}，絕對差值中最大和最小數(shù)即最大差和最小差。關聯(lián)系數(shù)的計算公式為

ζ01（j）（k）=

其中ρ為分辨系數(shù)，一般在0～1之間，本研究取0.5。

4. 求某個疾病k的關聯(lián)度rk

rk= ?ζ （k）

5. 計算標準費用

用加權代數(shù)和法擬合現(xiàn)行收費和規(guī)范收費。已知病種實際收費與規(guī)范收費之間的關聯(lián)度為r，確定擬合權重W=（r，1-r）。于是某個病種的住院的標準費用為

Sk=Z1k×rk+Z0k×（1-rk）

（二）測算方法的應用

本研究選取無錫市某三甲醫(yī)院為調查對象，收集該醫(yī)院5個順位病種近3年（2011～2013）的歷史住院費用信息，其中各病種歷年住院人次數(shù)為：支氣管肺炎525、1403、1595例;腦梗塞319、495、482例;慢性膽囊炎急性發(fā)作138、285、299例;急性闌尾炎27、212、276例;老年性白內障103、201、262例。對所收集的數(shù)據(jù)進行整理，得出參考數(shù)列（見表2）和比較數(shù)列（見表3）。

對比表2和表3可以看出，各病種費用的構成要素之間存在一定的關聯(lián)性。參考數(shù)列與比較數(shù)列中各要素占總費用的比重大體相似，但同病種的要素之間的變化趨勢不同。用灰色關聯(lián)分析法算出兩數(shù)列之間各要素的關聯(lián)系數(shù)，從而求得兩數(shù)列的關聯(lián)度，二者擬合的結果就是病種住院的標準費用。此外，參考數(shù)列與比較數(shù)列的關聯(lián)度平均水平達到0.7，這使得權重偏向現(xiàn)行的實際收費，更有利于醫(yī)療機構對測算結果的接受且有利于單病種付費方式的順利實施（見表4）。

四、病種標準費用的模擬實施

將上述測算出的病種標準費用模擬運用于醫(yī)療保險基金結算中，可以發(fā)現(xiàn)，標準費用與實際費用相比平均減少約5%，僅2013年一年，該三甲醫(yī)院的5個病種的醫(yī)療總費用共減少2114752.59元，醫(yī)療保險基金支付節(jié)約910375.62元，具體見表5。

五、建議

（一）先行試點，逐步推廣

從上述結果分析來看，對這5個病種限價的模擬實施，可以達到有效控制醫(yī)療費用和節(jié)約醫(yī)療保險基金的雙重作用。此外，通過對病種醫(yī)療費用構成的分析還可以為醫(yī)院完善內部管理和控制費用影響因素提供參考。因此，在無錫市實施單病種付費方式有著重要意義。嘗試初期，在科學選擇病種的前提下，循序漸進擴大病種范圍，擴大患者的受益面;在病種標準測算上，由簡入繁，在均衡各方利益的基礎之上逐步形成醫(yī)、保、患三方共贏的局面。

（二）建立相關配套的機制

單病種付費方式應與完善的雙向轉診制度相銜接，避免醫(yī)院分解住院的行為。同時，要建立與單病種相符合的補償機制和激勵機制，調動醫(yī)務工作人員的積極性。單病種付費對醫(yī)療費用的制約不能以降低醫(yī)療質量為前提，也不能限制新技術、新藥品的推廣應用，要在完善的轉診機制和補償機制下，倒逼醫(yī)院在保證醫(yī)療服務質量的前提下縮短住院天數(shù)。對于少部分線外病例，需設立單病種付費退出機制和與之相配套的付費機制，保障患者的有效利益。此外，在實踐過程中，還需逐步探索規(guī)范化的診療路徑，實現(xiàn)從單一病種到較復雜病種的全方位醫(yī)療費用控制目標，只有這樣才能確保醫(yī)院“單病種付費”健康持續(xù)發(fā)展。

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*基金項目：國家社會科學基金項目（13BGL139）。

（作者單位：王瑞，江蘇大學管理學院;王海陽、陸林華，江蘇省無錫市社會保險基金管理中心）