戴春

【摘 要】 目的 觀察亞低溫治療急性重型顱腦損傷的療效及其預(yù)后狀況。方法 76例重型顱腦損傷病人隨機分成對照組（n=38）和亞低溫治療組（n=38）。對每例病人傷后第0、1、3、7、14d各行一次頭顱CT檢測，分析比較兩組患者傷灶腦水腫體積等。結(jié)果 亞低溫治療組的腦水腫體積高峰出現(xiàn)在傷后第3天，其腦水腫體積在傷后3d為（90.3±13.8）cm3，而對照組腦水腫體積高峰出現(xiàn)在傷后第7天，其腦水腫體積在傷后第7天為（135.9±20.1）cm3；亞低溫組在傷后的1d、3d、7d和14d的腦水腫體積明顯低于對照組（P<0.05）。亞低溫治療組患者的預(yù)后的良好率明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 運用亞低溫治療能減輕腦水腫，可以明顯改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；重型；亞低溫；腦水腫；預(yù)后

【中圖分類號】 R651.1+5 【文獻標(biāo)識碼】 A

腦外傷導(dǎo)致死亡或者殘疾的重要原因，在上世紀(jì)50年代，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)深低溫在顱腦外傷保護中具有明顯作用，后期進一步發(fā)現(xiàn)，亞低溫（32-35℃）能有效地保護腦細(xì)胞，且不良反應(yīng)率低，能夠顯著提高患者的存活率[1]。相關(guān)研究顯示[2]，亞低溫可以有效減輕顱內(nèi)水腫、減輕顱內(nèi)壓，有效緩解酸中毒，顯著促進腦部功能的修復(fù)作用，最終有效地降低患者的死亡率、致殘率。本文旨在探討亞低溫在急性重型顱腦損傷患者中的治療效果及其預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2009年1月到2012年12月期間，我院住院部收治急性顱腦損傷患者76例，并經(jīng)頭顱CT所確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在15-50歲，傷后24h內(nèi)入院，GOS評分≤8分，沒有出現(xiàn)其他臟器合并傷或者功能衰竭。受傷原因：高處墜落傷共有12例（15.8%），車禍傷共有51例（67.1%），重物打擊共有10例（13.2%），其他有3例（3.9%）。損傷類型：原發(fā)性腦干傷共有4例，硬腦膜下血腫共有24例，硬腦膜外血腫共有30例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫共有12例，單純腦挫裂傷共有6例。合并枕骨大孔疝共有4例，雙側(cè)顳葉溝回疝共有5例，單側(cè)顳葉溝回疝共有25例。76例患者隨機分為對照組（n=38）和亞低溫治療組（n=38），對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 所有病人入住ICU病房治療，其中45例為急性顱內(nèi)血腫或者廣泛性腦挫裂傷病人立刻進行手術(shù)（開顱血腫清除手術(shù)、去骨瓣減壓手術(shù)），另外31例病人接受非手術(shù)治療。依據(jù)病情，行氣管切開或者氣管插管。亞低溫組患者在入院之后或者在接受手術(shù)治療后，給予冰帽或者冰毯等實行全身降溫，同時持續(xù)靜脈泵入冬眠合劑，再根據(jù)患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁等情況給予肌松劑、呼吸機輔助呼吸治療。亞低溫開始治療的時間在受傷后的1-8h，平均時間為（4.5±3.2）h，持續(xù)控制肛溫在33℃左右3-14d。復(fù)溫采取緩慢升溫法：設(shè)置冰毯的溫度在35℃，在2d后逐漸地停止使用冬眠I號，進而使肛溫恢復(fù)到36℃左右，然后開始停用冰毯，自然復(fù)溫。

1.3 監(jiān)測項目 觀察組兩組患者的心電圖、氧飽和度以及格拉斯哥昏迷評分（GOS）等。在傷后0d、1d、3d、7d和14d實行CT檢查一次，采取多田公式（V=π/6×L×S×含有傷灶腦層面的總層厚）來計算傷灶腦水腫體積。在CT最大傷灶層面處，對傷灶腦水腫區(qū)短軸（S）和長軸（L）實行測量，且包含CT值在13.4-37.0 Hu范圍的傷灶周圍低密度區(qū)。在傷后3個月，參照GOS得分來判斷預(yù)后效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本文的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，采取t檢驗；計數(shù)資料以百分率形式表示，采取X2檢驗。以P<0.05表示數(shù)據(jù)具有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 傷灶腦水腫體積變化 亞低溫組中，患者腦水腫體積出現(xiàn)高峰是受傷后的第3d，為（90.3±13.8）cm3，此后水腫開始逐漸地消退。而對照組中，水腫高峰期是受傷后的第7d，為（135.9±20.1）cm3，并且隨著腦水腫的持續(xù)時間越長，其消退越緩慢。亞低溫組在傷后的1d、3d、7d和14d的腦水腫體積明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)果見表1。

2.2 兩組臨床治療效果的對比 亞低溫治療組患者的預(yù)后的良好率明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)果見表2。

3 討論

臨床研究結(jié)果顯示[4]，亞低溫能夠有效地緩解顱內(nèi)水腫病情以及降低顱內(nèi)壓，可以減輕酸中毒現(xiàn)象，并有效明顯促進機體腦功能的修復(fù)作用，進而降低腦外傷病人的死亡率、致殘率。

對于重型顱腦損傷患者，在受傷后的早期因為出現(xiàn)高熱、顱內(nèi)血腫、機體腦血管自身調(diào)節(jié)障礙、腦水腫等各種原因而減低腦血流，減少了腦組織供氧量、代謝產(chǎn)物的清除量。與此同時，由于腦組織的耗氧量明顯增加，導(dǎo)致腦組織的氧氣供需平衡失調(diào)，出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象。又因為腦部出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象，使得腦神經(jīng)元降低了葡萄糖有氧氧化能力甚至喪失，只可以經(jīng)無氧酵解來產(chǎn)生少量能量，但此過程產(chǎn)生大量的乳酸，造成酸中毒。相關(guān)研究顯示，亞低溫可以調(diào)節(jié)腦能量的代謝過程、Ca2+水平以及其靶酶活性、興奮性氨基酸的釋放以及自由基的產(chǎn)生等來保護腦組織[5]。本文的研究結(jié)果顯示，亞低溫組中，患者腦水腫體積出現(xiàn)高峰是受傷后的第3d，為（90.3±13.8）cm3，此后水腫開始逐漸地消退。而對照組中，水腫高峰期是受傷后的第7d，為（135.9±20.1）cm3，并且隨著腦水腫的持續(xù)時間越長，其消退越緩慢。亞低溫組在傷后的1d、3d、7d和14d的腦水腫體積明顯低于對照組（P<0.05）。腦水腫是導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的一個最常見因素，顱內(nèi)高壓的程度與預(yù)后效果密切相關(guān)。重型顱腦損傷病人中，大多數(shù)由于顱內(nèi)高壓失去控制而死亡。顱內(nèi)壓升高后會降低腦血流，造成腦組織缺血缺氧，最后加重腦水腫，腦水腫病情加重后又會反過來進一步增高顱內(nèi)壓，造成惡性循環(huán)。本文的研究結(jié)果顯示，亞低溫組的預(yù)后良好率明顯高于對照組（P<0.05）。因此，亞低溫能夠顯著改善腦水腫病情，可以阻斷腦水腫、顱內(nèi)壓升高的惡性循環(huán)過程，進而有效降低致死率，有效改善預(yù)后。本文研究結(jié)果和其他學(xué)者的報道相符[6，7]，所以亞低溫確實可以有效降低顱內(nèi)壓力，提高灌注壓力，有效降低腦耗氧量，有效改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

研究顯示，亞低溫（32℃-35℃）可以通過多種途徑來實行腦保護[8，9]：亞低溫能夠有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)；減弱對于外界環(huán)境以及病理性刺激反應(yīng)；可以降低機體的新陳代謝活動，減輕組織器官的耗氧量，有效改善血管通透性，有效降低腦水腫、肺水腫水平，增加血氧含量，有效促進有氧代謝過程；可以顯著改善心肺功能、微循環(huán)；亞低溫能夠降低腦代謝過程，減少腦細(xì)胞對于氧氣、葡萄糖的需求量，有效保護血腦屏障，有效緩解腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)過程，減輕腦水腫現(xiàn)象；可以降低腦細(xì)胞內(nèi)的鈉離子含量，升高鉀離子含量，有效抑制腦水腫形成；可以抑制高乳酸血癥，降低乳酸堆積量，有效保護腦組織；可以抑制自由基的生成過程，顯著升高興奮性氨基酸，進而保護腦神經(jīng)元細(xì)胞。

綜上，重型顱腦損傷后早期實施亞低溫治療，可以明顯減輕腦水腫病情，有效改善重型顱腦損傷病人的預(yù)后效果，有效提高生存質(zhì)量。

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