孫源迪??

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床三系，遼寧沈陽(yáng)110013）

[摘要]在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張敏感的社會(huì)情況下，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)逐漸進(jìn)入人們的視野中并成為社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)。本文對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并進(jìn)一步探討風(fēng)險(xiǎn)降低及制度完善措施，旨在解除醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作人員的后顧之憂，提高對(duì)患者生命質(zhì)量的保障。積極正向地對(duì)待醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，緩解醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)療衛(wèi)生界的長(zhǎng)期發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制

[DOI]1013939/jcnkizgsc201521..150

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委宣傳司司長(zhǎng)毛群安表示：2014年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療量達(dá)78億人次，比2013年增加5億人次。同年，全國(guó)發(fā)生醫(yī)療糾紛11.5萬(wàn)起，較2013年下降87%。[1]從診療量增加和醫(yī)療糾紛發(fā)生量減少的數(shù)據(jù)對(duì)比中，可以看出，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系正趨于良好發(fā)展的局面，廣大患者能充分尊重信任、理解肯定醫(yī)務(wù)人員的工作，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員也堅(jiān)守職業(yè)道德、救死扶傷、治病救人，為患者盡職盡責(zé)服務(wù)。但不和諧醫(yī)患關(guān)系仍然大量存在，需要我們盡快積極改善。正確認(rèn)知管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，合理處理醫(yī)療糾紛，緩解醫(yī)患關(guān)系依舊是當(dāng)前醫(yī)療工作的重點(diǎn)。

目前，我國(guó)正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期，人們的行為方式、生活方式、價(jià)值體系都在發(fā)生著明顯變化，一定程度上存在著社會(huì)誠(chéng)信度下降、人與人之間信任度削弱等社會(huì)人際關(guān)系問(wèn)題。人們思想的主觀變革需要長(zhǎng)久時(shí)間的沉積，醫(yī)患關(guān)系雖有好轉(zhuǎn)，但依舊不樂(lè)觀。我們很難在短期內(nèi)取得里程碑式的成就，但面對(duì)依舊嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，我們不能坐以待斃，仍可以采取一些客觀的甚至強(qiáng)制性的改革手段得到短期成效，也為未來(lái)長(zhǎng)久的改革之路鋪下一塊堅(jiān)實(shí)的基石。

1醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)患關(guān)系密不可分

追根溯源，可發(fā)現(xiàn)當(dāng)下緊張的醫(yī)患關(guān)系乃冰凍三尺非一日之寒，其發(fā)展是一個(gè)非良性的循環(huán)過(guò)程：醫(yī)患雙方難以正確合理對(duì)待醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛以及訴訟案件日益頻發(fā)，繼而嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序和醫(yī)院管理，造成不良的社會(huì)影響。然后這些負(fù)面意味十足的醫(yī)療糾紛的影響，又進(jìn)一步降低雙方的信任度，使醫(yī)患關(guān)系再度惡化，循環(huán)發(fā)展，趨向不良?？梢?jiàn)醫(yī)患關(guān)系僵化很大程度上是因?yàn)獒t(yī)患雙方不能正確認(rèn)知管理“醫(yī)療有風(fēng)險(xiǎn)”這個(gè)不爭(zhēng)事實(shí)，且其所致的醫(yī)療糾紛發(fā)生又不能得到合理解決。因此在面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)問(wèn)題上，我們要從主觀上建立正確的認(rèn)知體系，提高醫(yī)療技術(shù)水平，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，客觀上合理管理，在醫(yī)療實(shí)踐中建立合理的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制，系統(tǒng)而整體地解除醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作人員的后顧之憂，提高對(duì)患者生命質(zhì)量的保障，緩解日益嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系。

2建立良好的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知體系

醫(yī)療技術(shù)的局限性，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步總是滯后于疾病發(fā)生發(fā)展的客觀性，疾病演變過(guò)程中的不可預(yù)見(jiàn)性，院方對(duì)自身利益的保護(hù)而有意或無(wú)意地回避患者正當(dāng)要求的自保性，患者及其家屬對(duì)院方過(guò)高的期望性等都會(huì)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。各方各面等諸多不確定因素，交織融匯，決定了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的固然存在和風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)療衛(wèi)生的一個(gè)重要組成部分，二者關(guān)系難解難分。然而無(wú)論醫(yī)師，病人都常視其如無(wú)物，尤其患者常習(xí)慣性地自我屏蔽掉醫(yī)療衛(wèi)生的“缺點(diǎn)”，只看利益。

2.1提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

《中國(guó)衛(wèi)生法制》雜志主編王北京教授認(rèn)為，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要因素在不斷變化是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡化的一個(gè)重要原因，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)只有感性認(rèn)識(shí)，缺乏理性認(rèn)識(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)和法律意識(shí)都有待加強(qiáng)?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)院有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的教育普遍尚且停留在“一只腳在醫(yī)院，一只腳在法院”這種概念性教育，成效可見(jiàn)一斑。相比之下，實(shí)例的發(fā)生雖易給醫(yī)療行業(yè)工作者帶來(lái)巨大的震撼，然風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后對(duì)各方造成的損害和困擾卻是不可彌補(bǔ)和平復(fù)的。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：自2002年以來(lái)中國(guó)醫(yī)療糾紛發(fā)生率平均每年上升22.9%。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員生存環(huán)境也令人擔(dān)憂：78%的醫(yī)生不希望子女從醫(yī)。[2]

風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的建立要從未來(lái)從醫(yī)者在決定從事醫(yī)療行業(yè)的第一刻開(kāi)始，醫(yī)學(xué)院?？砷_(kāi)展相關(guān)課程，使醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有深層認(rèn)識(shí)，提高相關(guān)法律認(rèn)知；在本、?？齐A段，也可由所屬醫(yī)學(xué)院校提供假期實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，只有盡早地參與到醫(yī)療體系中，才能多看、多聞、多想，成就良好的醫(yī)患相處之道。

2.2讓患者接受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在

醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)尚且有限，而缺乏專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的患者及家屬對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)更是相當(dāng)淺薄，雙方認(rèn)識(shí)上的不足與不一致性常是誤解與矛盾發(fā)生的來(lái)源，醫(yī)患雙方缺乏溝通則成為醫(yī)療糾紛發(fā)生的導(dǎo)火索。越來(lái)越多的患者只看到醫(yī)學(xué)所能帶給他們的利，卻對(duì)醫(yī)療過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)視而不見(jiàn)，他們甚至理所當(dāng)然地把疾病產(chǎn)生的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院或醫(yī)生。這一點(diǎn)上，加強(qiáng)醫(yī)患溝通是必不可少的，院方及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在，增進(jìn)彼此信任度。此外，實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制，并要求患者承擔(dān)部分責(zé)任。

3建立合理的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體制

3.1提高專業(yè)化程度，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

一方面，在“看病難，看病貴”的社會(huì)大背景下，及上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響下，社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的好感度一再下降，而伴隨患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，常有過(guò)激維權(quán)行為。另一方面，我國(guó)醫(yī)生權(quán)益的完善保障體系的尚未建立及相關(guān)法律制度的缺失，使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療活動(dòng)及醫(yī)保政策的執(zhí)行主體，長(zhǎng)期處于騎虎難下的兩難境界。然而有的醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有積極的態(tài)度和正確處理方式，相反，采取防衛(wèi)型診治從而延誤患者治療。從這種不恰當(dāng)?shù)南麡O抵制性的“維權(quán)”方式可看出，我們醫(yī)學(xué)界專業(yè)化水平不夠高，專業(yè)精神仍需進(jìn)步。

關(guān)于專業(yè)化水平的提高，我們可以借鑒威廉·古德的研究和分析，他認(rèn)為專業(yè)化的基本特點(diǎn)是長(zhǎng)時(shí)間專業(yè)化和抽象化知識(shí)體系的培訓(xùn)，及提供服務(wù)的取向。[3]醫(yī)療衛(wèi)生界作為一項(xiàng)對(duì)專業(yè)化水平要求極高的行業(yè)，更應(yīng)不斷加強(qiáng)自身專業(yè)化特征。威廉也指出伴隨醫(yī)學(xué)專業(yè)群體的建立，它的其他特征也要被建立起來(lái)：如因該職業(yè)關(guān)乎患者的生命健康與生活質(zhì)量，該職業(yè)具有收入、權(quán)力和威望，它可以要求高質(zhì)量的學(xué)生；該職業(yè)的學(xué)生與其他職業(yè)學(xué)習(xí)者相比，要經(jīng)過(guò)一個(gè)更嚴(yán)格的社會(huì)化體驗(yàn)；大多數(shù)與職業(yè)相關(guān)的立法由該職業(yè)制定等。

這些建議仍適用于今天，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用更專業(yè)的模式，一來(lái)可以使醫(yī)師技術(shù)水平明顯提高，形成優(yōu)良的專業(yè)精神，大大降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；二來(lái)使社會(huì)大眾看到醫(yī)療界一個(gè)內(nèi)外兼?zhèn)涞牧己玫男蜗?，高水?zhǔn)、專業(yè)化有助于提高民眾對(duì)醫(yī)療行業(yè)的好感度，改善醫(yī)患關(guān)系；最后，醫(yī)學(xué)專業(yè)群體的建立，也能保障醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，形成正確的“醫(yī)生維權(quán)”模式。

3.2建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制，共同分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療過(guò)程中的高風(fēng)險(xiǎn)是由各層次各方面共同導(dǎo)致的，也應(yīng)由各方參與者共同分擔(dān)，具體而言，應(yīng)建立以政府為主導(dǎo)，政府、地方醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員和患者等為主體，依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)，共同投入不同比重資金的醫(yī)療意外傷害賠償基金池。[4]由保險(xiǎn)公司作為第三方，按商業(yè)運(yùn)作方式設(shè)立醫(yī)療意外傷害賠償保險(xiǎn)，并將其設(shè)為法定保險(xiǎn)，強(qiáng)制購(gòu)買。

第一，政府應(yīng)成為這種機(jī)制的主導(dǎo)者。醫(yī)療行業(yè)關(guān)乎民生民情，公眾利益和社會(huì)穩(wěn)定。所以雖醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療事故發(fā)生的主要場(chǎng)所，但它溢出效益明顯，應(yīng)得到政府的高度重視，因此政府有責(zé)任投入一定的資金，分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在滿足群眾日益增長(zhǎng)的健康需求過(guò)程中帶來(lái)的醫(yī)療意外傷害風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)政府在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承擔(dān)制的建立發(fā)展中應(yīng)起到橋梁作用。我國(guó)醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境及醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特點(diǎn)等導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)生缺少投保的主動(dòng)性，而我國(guó)也尚未有詳細(xì)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)條款，使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承擔(dān)制的發(fā)展仍阻力重重。此時(shí)政府應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)多樣化的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品，多險(xiǎn)種綜合經(jīng)營(yíng)，平衡風(fēng)險(xiǎn)。[5]各保險(xiǎn)公司應(yīng)遵循保本微利原則，依據(jù)精算規(guī)則，科學(xué)確立保險(xiǎn)費(fèi)率，同時(shí)建立、參與醫(yī)療事故隱患排查機(jī)制和醫(yī)療糾紛預(yù)防機(jī)制。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)是風(fēng)險(xiǎn)基金池的出資人。據(jù)了解，在國(guó)外醫(yī)生參加職業(yè)保險(xiǎn)制度是法律規(guī)定的強(qiáng)制性義務(wù)。醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)就是醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)。以美國(guó)為例，一般一個(gè)醫(yī)生近1/3的收入都用于購(gòu)買保險(xiǎn)，而一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)，則由保險(xiǎn)公司擔(dān)負(fù)賠償責(zé)任。我國(guó)也應(yīng)借鑒這種用購(gòu)買保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)嫁、化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療行為的實(shí)施場(chǎng)所，也是醫(yī)療意外傷害風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)地帶。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其下屬的每位醫(yī)務(wù)人員的工作性質(zhì)、職稱、工作量以及過(guò)往醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況等進(jìn)行綜合評(píng)估，確定每位醫(yī)護(hù)人員的參保金額。如在美國(guó)，一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的8%交給保險(xiǎn)公司，業(yè)績(jī)好的醫(yī)生可減至4%，業(yè)績(jī)差的則可能升到15%，直至被拒絕投保，這也就意味著職業(yè)生涯的結(jié)束。[6]我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)為了更高效地控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防止醫(yī)院交付過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)保障金，加強(qiáng)自身管理，建立一個(gè)公平、可行的醫(yī)生職業(yè)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制。

第三，患者作為醫(yī)療行為的直接利益相關(guān)者應(yīng)交付一定的保險(xiǎn)金?；颊呒热磺皝?lái)醫(yī)院就診，就應(yīng)意識(shí)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在性。雖不可要求患者承擔(dān)醫(yī)療行為所帶來(lái)的全部風(fēng)險(xiǎn)，但也應(yīng)一定程度上自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷朐簳r(shí)應(yīng)交付一定的保險(xiǎn)金，但不做強(qiáng)制性要求。如果診治結(jié)束，無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，醫(yī)院退還患者一定比例的保險(xiǎn)金（金額和比例由患者的病種及風(fēng)險(xiǎn)的大小等多個(gè)重要因素確定）。若醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)賠償，其賠償金額要高于未交付保險(xiǎn)金患者的賠償金額。并且此項(xiàng)目由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，以免民眾誤認(rèn)為醫(yī)院亂收費(fèi)、醫(yī)療收費(fèi)不透明，再起沖突。通過(guò)這個(gè)環(huán)節(jié)，最重要的是，可以讓患者明白醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療利益的并存性，避免醫(yī)療意外傷害發(fā)生后因患者的期望值過(guò)高而產(chǎn)生的醫(yī)患沖突。同時(shí)醫(yī)患保三方共同合理制定賠償標(biāo)準(zhǔn)。將可能產(chǎn)生的無(wú)限賠償變?yōu)榭煽氐男袨?。?duì)于醫(yī)療意外傷害賠償有了切實(shí)可行的資金來(lái)源，保障了公民利益。

第四，建立公平、高效的醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定和損害賠償鑒定機(jī)制。在我國(guó)，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療糾紛不斷的一個(gè)重要因素就是欠缺一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)。過(guò)去醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)由各醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門人員組成，這種“一家人”的機(jī)構(gòu)讓不少患者現(xiàn)在既不相信鑒定機(jī)構(gòu)也不相信法院。因此我們醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)為第三方介入，最好是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。確立賠償鑒定機(jī)制可為患者和受害方及時(shí)提供合法、合理、合情的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償服務(wù)。在這種機(jī)制下，若發(fā)生醫(yī)療糾紛，先引進(jìn)第三方即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入，實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師回避制度，并進(jìn)行醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定；其次，建議由第三方中介鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者和受害方的損害賠償鑒定活動(dòng)，且第三方應(yīng)受政府管理監(jiān)督；再次，各保險(xiǎn)公司應(yīng)規(guī)范制定理賠程序，高效合理可行，等。

3.3政府部門加大管理力度，建立必要的法律制度

面對(duì)醫(yī)療糾紛的不妥善處理，政府也負(fù)有一定責(zé)任：首先相關(guān)部門和單位之間溝通不足，對(duì)于醫(yī)療糾紛的處理尚未形成合力，缺乏一個(gè)完善系統(tǒng)，協(xié)調(diào)高效的組織系統(tǒng)或工作機(jī)構(gòu)。其次，我國(guó)現(xiàn)如今在醫(yī)療事故發(fā)生后，對(duì)其性質(zhì)是屬于過(guò)失還是故意的鑒定尚沒(méi)有明確標(biāo)準(zhǔn)，缺乏系列配套的法律法規(guī)的支持。所以醫(yī)療糾紛的合理處理，醫(yī)患關(guān)系的長(zhǎng)期改善仍需有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生部門加大管理制度，制定相應(yīng)的制度來(lái)配合。

4總結(jié)

千里之堤，非潰于一旦。長(zhǎng)期以來(lái)各種積弊共存演變，造成了醫(yī)患關(guān)系今天的嚴(yán)峻局面，也非一朝一夕可改變的。然亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚。解決問(wèn)題從根源抓起，對(duì)醫(yī)療糾紛的主要因素——醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，盡快建立正確的認(rèn)知體系，管理體制；政府加強(qiáng)管理，搭建醫(yī)患之間公平對(duì)話的平臺(tái)；醫(yī)務(wù)人員努力成為技術(shù)優(yōu)良，專業(yè)精神堅(jiān)定的醫(yī)療工作者；患者加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的理解，采取正當(dāng)方式維權(quán)。多方互補(bǔ)互進(jìn)，攜手前行，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到有效合理的管理指日可待，成功開(kāi)啟建立良好醫(yī)患關(guān)系的征程。

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[5]訥建宏關(guān)于建立醫(yī)療分險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建議[R/OL].[2014-08-23].http：//blogsinacomcn/s/blog_686029af0102v01b.html

[6]班榮明，鄧海平，白石醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制的期待與障礙[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2007-05-25（2460）

[作者簡(jiǎn)介]孫源迪，（1994—），女，遼寧錦州人，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)。研究方向：臨床醫(yī)學(xué)。