作者簡介：楊媛（1993.1-），女，漢族，山西臨猗，陜西師范大學(xué)國際商學(xué)院，碩士研究生，研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

摘 要：目前，在我國存在著三種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度：新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，這三種醫(yī)療制度已經(jīng)覆蓋了我國的基本人群。由于體系多元分割和制度碎片化等諸多問題的存在，我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能滿足人們的醫(yī)療消費(fèi)需求，現(xiàn)有的制度體系離預(yù)期達(dá)到的全民醫(yī)保要求還相去甚遠(yuǎn)。且更進(jìn)一步的醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療在并軌過程中制度分設(shè)、單獨(dú)運(yùn)行和分塊管理的矛盾和問題逐漸顯現(xiàn)出來。本文從兩種醫(yī)療制度的現(xiàn)狀出發(fā)，分析了兩種制度融合的可行性和必要性，對(duì)可能引起的問題進(jìn)行討論，并提出了幾點(diǎn)完善建議。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；融合路徑

一、前言

隨著我國社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷推進(jìn)，目前我國已經(jīng)建成以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城職醫(yī)保”）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城居醫(yī)?！保┬滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）為主體的覆蓋全體國民的基本醫(yī)療保障體系，這標(biāo)志著我國已初步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的制度全覆蓋，并逐步在向全民醫(yī)保的目標(biāo)邁進(jìn)。然而，由于體系多元分割和制度碎片化、戶籍限制等問題的存在，現(xiàn)有的三大制度雖已基本實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，但距離全民醫(yī)保目標(biāo)還有很大差距[1]。十八大報(bào)告中明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，并在2013年11月通過的《十八屆三中全會(huì)關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中進(jìn)一步指出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，這更加說明了整合三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是民意所向，大勢(shì)所趨，是社會(huì)公平的內(nèi)在要求和提高效率的迫切需要，更是實(shí)現(xiàn)真正意義上全民醫(yī)保的必由之路。

多元分割的醫(yī)保制度為整合提供了多種可能的方案。很多學(xué)者主張先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合，鄭功成在探討我國醫(yī)保改革路徑問題上極具代表性，一是提出“三步走”方案，即盡快將城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在條件成熟時(shí)再與職工醫(yī)保整合為全民醫(yī)保制度。二是主張盡快從做實(shí)地市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌開始，在“十二五”期間向省級(jí)統(tǒng)籌邁進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌[2]。

也有學(xué)者從解決農(nóng)民工醫(yī)療保障的視角出發(fā)，提出新農(nóng)合與職工醫(yī)保的整合方案，董文勇認(rèn)為除了戶籍性質(zhì)之外，有勞動(dòng)合同的農(nóng)民工與城鎮(zhèn)戶口的職工相比并無任何社會(huì)差別，因此其醫(yī)保關(guān)系可參考城鎮(zhèn)職工處理，若新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)周期與基金結(jié)構(gòu)一致，兩制度會(huì)嚴(yán)密銜接[3]；胡務(wù)認(rèn)為農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)?？梢耘c新農(nóng)合進(jìn)行銜接，并且研究了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接模式[4]。

還有學(xué)者提出“醫(yī)療保險(xiǎn)券”的整合模式，即政府每年向全國居民發(fā)放等額的“醫(yī)療保險(xiǎn)券”，由居民自己選擇加入哪一個(gè)醫(yī)保項(xiàng)目，同時(shí)允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫(yī)保項(xiàng)目[5]。其中心思想是將醫(yī)療衛(wèi)生資源的部分控制權(quán)轉(zhuǎn)移給參保人，強(qiáng)調(diào)通過市場(chǎng)機(jī)制拉平多種醫(yī)保制度的差異，同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)券形式的整合方案還為解決我國農(nóng)民工和異地養(yǎng)老人群的醫(yī)保關(guān)系接續(xù)困難問題提供了一條新穎的思路[6]。

基于多種形式的整合模式，全國各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合進(jìn)行多種方式的實(shí)踐和探索。其中，大部分統(tǒng)籌地區(qū)都選擇先行將城居醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保鵀槭裁聪日铣蔷俞t(yī)保與新農(nóng)合的方案在實(shí)踐中得到了較為廣泛的應(yīng)用，及其整合中可能存在的問題是本文探討的重點(diǎn)。

二、新農(nóng)合和城居醫(yī)保融合的可能性和現(xiàn)實(shí)性

從參保人群看，不論區(qū)域限制，新農(nóng)合和城居醫(yī)保所覆蓋的人群均為非正規(guī)就業(yè)人員，具有流動(dòng)性較大的特點(diǎn)，比如說外來務(wù)工人員或自由職業(yè)者。且相對(duì)于三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)來說，新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群繳費(fèi)能力相對(duì)較弱。由于服務(wù)對(duì)象差別相對(duì)較小，兩種制度在融合的過程中改動(dòng)也就較少，融合后預(yù)期能很快適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

從籌資渠道上看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都是通過國家補(bǔ)貼，個(gè)人（家庭）籌資的方式，不設(shè)個(gè)人賬戶和終生繳費(fèi)的籌資機(jī)制。2015 年全國新農(nóng)合和城居醫(yī)保的人均籌資額分別為450元和500元，兩者籌資水平基本相當(dāng)，也都僅存在縱向再分配。

從保障水平看，保障水平是醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)和效果的集中體現(xiàn)，且用實(shí)際補(bǔ)償比，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比，來衡量醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)保障水平。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年城職醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比為66.2%，城居醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比為 49.2%，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比為34.6%[7]?？梢?，新農(nóng)合和城居醫(yī)保保障水平相對(duì)較為接近。

從統(tǒng)籌層次上看，新農(nóng)合規(guī)定一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡；城居醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次，積極推進(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌”（人社部[2009]35號(hào)），總體上看，城居醫(yī)保實(shí)行的是地級(jí)統(tǒng)籌。因此，新農(nóng)合和城居醫(yī)保的統(tǒng)籌層次基本處于同級(jí)且都比較低。

從以上分析可見，新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資渠道、保障水平、統(tǒng)籌層次上都較為接近，為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的終極目標(biāo)，先將三大醫(yī)保制度中的兩者進(jìn)行合并具有現(xiàn)實(shí)性和重要意義。

三、新農(nóng)合與城居醫(yī)保融合產(chǎn)生的問題

雖然新農(nóng)合與城居醫(yī)保的融合具有增大基金總量，有利于長效醫(yī)保體系建立，適應(yīng)人口流動(dòng)要求，減少社會(huì)矛盾，促進(jìn)社會(huì)和諧體的優(yōu)越性[8]，但在現(xiàn)實(shí)中仍存在以下問題亟待解決。

1.城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)壓力加大

新農(nóng)合定點(diǎn)合作醫(yī)院與城鎮(zhèn)醫(yī)療定點(diǎn)合作醫(yī)院在軟硬件水平上均存在一定差距，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合后，統(tǒng)一了報(bào)銷比例和預(yù)繳納資金額度，參保人員可以到市定點(diǎn)的任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，這將會(huì)導(dǎo)致大量農(nóng)村患者紛紛涌入城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，致使城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)壓力大大增加。

2.降低運(yùn)行效率，導(dǎo)致運(yùn)行機(jī)制不暢

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合必然引起領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和人事關(guān)系的變動(dòng)，機(jī)構(gòu)需要整合，資金需要統(tǒng)一管理。目前，新農(nóng)合的運(yùn)行與服務(wù)由衛(wèi)生部門獨(dú)立負(fù)責(zé)。而對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)來說，衛(wèi)生部門只負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，保金的籌集和報(bào)銷則由人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)完成。因此，在將兩種制度融合后，原來由衛(wèi)生部門獨(dú)立管理的新農(nóng)合將由衛(wèi)生部門和人社部門共同管理，管理成本將會(huì)提高，服務(wù)效率也會(huì)大大降低。

3.參保人存在逆向選擇，存在潛在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

健康或年輕的居民由于疾病的發(fā)生概率小，大多不愿參保，而高出險(xiǎn)率的居民則參保積極性高，從而產(chǎn)生“逆向選擇”問題，使基金安全存在風(fēng)險(xiǎn)。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的自愿參保、大病統(tǒng)籌的制度設(shè)計(jì)，會(huì)造成制度的運(yùn)行效率不高，特別是導(dǎo)致參保對(duì)象的逆向選擇，這直接威脅到了制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)制度“碎片化”，缺乏覆蓋全民的個(gè)人統(tǒng)一賬戶

三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在各自的保障對(duì)象、保障范圍、繳費(fèi)水平、報(bào)銷比例的具有相當(dāng)差異，制度的“多元化”帶來醫(yī)保格局的“碎片化”。新農(nóng)合、城居醫(yī)保均不建立個(gè)人賬戶，由于參保人群具有流動(dòng)性較強(qiáng)的特點(diǎn)，參保年限難于查證，一旦醫(yī)保并軌，參保人的參保年限就面臨重新計(jì)算的風(fēng)險(xiǎn)，這給原參保人造成損失，可能引發(fā)基本醫(yī)療保障不公，醫(yī)療保險(xiǎn)制度得不到有效運(yùn)行。

5.加大了道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本

一方面，醫(yī)保支付制度不合理，比如目前的支付制度主要是以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制為主，其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入直接掛鉤，可能會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過度服務(wù)；另一方面，實(shí)施新農(nóng)合與城居醫(yī)療保險(xiǎn)融合后，兩者在報(bào)銷比例上得到統(tǒng)一，一些醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)易受到利益的驅(qū)使，在為患者提供醫(yī)療方案、藥品使用等方面，會(huì)傾向于選擇費(fèi)用較高的方案進(jìn)行治療。上述現(xiàn)象的發(fā)生無疑增加了道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本。

四、完善新農(nóng)合與城居醫(yī)保融合的建議

基于新農(nóng)合和城居醫(yī)保兩種制度的運(yùn)行現(xiàn)狀，針對(duì)兩大制度融合過程中存在的一系列問題，給出了以下幾點(diǎn)建議。

1.理順管理體制

要保障新農(nóng)合與城居醫(yī)保更好的融合，就要理順管體制，將現(xiàn)有的衛(wèi)生部門和人力保障部門所屬的經(jīng)辦部門整合，同一行政部門管理，徹底改變?cè)蟹稚⒌墓芾砟Ｊ?，?shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。通過機(jī)構(gòu)的整合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作一體化得到了強(qiáng)化，有效地減少了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重復(fù)設(shè)置和盲區(qū)。

2.采取激勵(lì)措施避免參保人進(jìn)行逆向選擇

激勵(lì)參保人發(fā)信號(hào)來避免逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)傳遞是指擁有私人信息的一方通過向另一方傳遞某種信號(hào)來表明自己的某些特性。作為擁有私人信息的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，是避免逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的源頭所在?？蓪?duì)主動(dòng)告知自己身體狀況的投保人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，例如一次全面體檢等方式激勵(lì)參保人。提出對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人提供邊際成本更有利、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人不利的信政策要求[9]。

3.加強(qiáng)醫(yī)德風(fēng)險(xiǎn)教育

為了避免新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合后帶來的醫(yī)德風(fēng)險(xiǎn)問題，醫(yī)護(hù)人員要樹立為病人服務(wù)的意識(shí)，自覺提升個(gè)人職業(yè)道德素質(zhì)。在保證治療效果的前提下，盡可能為患者降低治療費(fèi)用。堅(jiān)決杜絕治療過程中的開大處方、大手術(shù)、吃回扣的現(xiàn)象發(fā)生。

4.建立多種方式并存的支付制度

實(shí)行以預(yù)付制為主、后付制為輔的支付制度。具體可借鑒美國醫(yī)療保險(xiǎn)模式，建立醫(yī)師制度，以臨床路徑為基礎(chǔ)制定醫(yī)療規(guī)范，改變?cè)械陌瘁t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，實(shí)行按病種付費(fèi)[10]。

5.建立并由統(tǒng)一的個(gè)人賬戶逐步過渡到統(tǒng)籌賬戶

對(duì)未建立統(tǒng)一個(gè)人賬戶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置個(gè)人賬戶，這為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌減小了阻力。相較于統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人賬戶的運(yùn)行效率明顯較低，為使醫(yī)?；鹦в米畲蠡?，可以在建立了完善的個(gè)人統(tǒng)一賬戶，進(jìn)行醫(yī)保并軌之后，再逐步取消個(gè)人賬戶最后實(shí)現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶。

（作者單位：陜西師范大學(xué)國際商學(xué)院）

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