劉冬俊 張雨

[摘要] 目的 探討帕瑞昔布鈉對腹腔鏡異位妊娠手術(shù)全麻拔管期血流動力學(xué)以及術(shù)后疼痛的影響。 方法 選擇2015年1月1日～5月31日期間因異位妊娠需行腹腔鏡手術(shù)治療的患者80例，年齡20～45歲，ASAⅠ～Ⅱ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組（P組）和對照組（C組）。氣管插管后手術(shù)開始前P組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，C組靜脈注射等劑量的生理鹽水，觀察兩組用藥前、拔管前、拔管時、拔管后5 min和拔管后10 min的HR、SBP和DBP，觀察并記錄患者術(shù)后30 min、1 h、2 h、4 h、6 h和12 h的VAS評分。 結(jié)果 與C組比較，P組患者的SBP和DBP在拔管前、拔管時、拔管后5 min和拔管后10 min均明顯降低（P<0.05），HR在拔管前、拔管時、拔管后5 min和拔管后10 min均明顯減慢（P<0.05）。P組術(shù)后30 min、1 h、2 h、4 h和6 h的VAS評分明顯低于C組（P<0.05），兩組術(shù)后12 h的VAS評分無顯著性差異（P>0.05）。 結(jié)論 手術(shù)開始前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，能有效維持腹腔鏡異位妊娠手術(shù)全麻拔管期間的血流動力學(xué)平穩(wěn)，并能有效緩解患者的術(shù)后疼痛，提高患者的舒適度。

[關(guān)鍵詞] 帕瑞昔布鈉；異位妊娠；腹腔鏡；血流動力學(xué)；術(shù)后疼痛

[中圖分類號] R614；R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0101-03

Clinical observation of parecoxib sodium in laparoscopic surgery for ectopic pregnancy

LIU Dongjun ZHANG Yu

Department of Anesthesiology， Shenyang Women's and Children's Hospital， Shenyang 110011， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of parecoxib sodium in hemodynamics during extubation of general anesthesia period and postoperative pain of laparoscopic surgery for ectopic pregnancy. Methods A total of 80 cases of patients who demanded for ectopic pregnancy laparoscopic surgery from January 1st to May 31st in 2015 were chosen， aging from 20 to 45 years old， with ASA ranging from Ⅰ to Ⅱ level. Random number table was used to divide the patients into the parecoxib sodium group （group P） and the control group（group C）. After tracheal intubation and before the start of the surgery， group P received intravenous injection of 40 mg parecoxib sodium， and group C received intravenous injection of the same dose of saline. SBP and DBP of the two groups before intravenous injection， before extubation， on extubation， 5 min and 10 min after extubation were observed， and VAS scores of patients 30 min， 1 h， 2 h， 4 h， 6 h and 12 h after surgery were observed and recorded. Results Compared with those in group C， SBP and DBP of patients in group P， before extubation， on extubation， 5 min and 10 min after extubation significantly reduced（P<0.05）， and HR of patients in group P before extubation， on extubation， 5 min and 10 min after extubation significantly slowed （P<0.05）. VAS scores of group P 30 min， 1 h， 2 h， 4 h and 6 h after surgery were significantly lower than those in group C （P<0.05）， but the difference of postoperative 12 h VAS score was not significant （P>0.05）. Conclusion Intravenous injection of 40 mg parecoxib sodium before surgery can effectively maintain stable hemodynamics during extubation period of general anesthesia in laparoscopic surgery for ectopic pregnancy， can effectively relieve patients' postoperative pain， and improve patients' comfort degree.

[Key words] Parecoxib sodium； Ectopic pregnancy； Laparoscopy； Hemodynamics； Postoperative pain

麻醉過程中血流動力學(xué)的變化一直以來都是衡量麻醉質(zhì)量的重要指標(biāo)，而全麻拔管期更被看作是比飛機(jī)著陸還重要的時刻[1]，因此維持全麻拔管期間血流動力學(xué)的平穩(wěn)更具有意義，稍有不慎可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[2]。帕瑞昔布鈉是一種COX-2抑制劑，具有鎮(zhèn)靜、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用。本研究旨在探討帕瑞昔布鈉對腹腔鏡異位妊娠手術(shù)全麻拔管期間血流動力學(xué)及術(shù)后疼痛的影響，提高圍麻醉期的管理質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，收集從2015年1月1日～5月31日因異位妊娠來我院住院的患者，所有患者均簽署知情同意書，選擇行腹腔鏡手術(shù)治療的患者80例，年齡20～45歲，平均年齡（32.5±6.5）歲， ASAⅠ～Ⅱ級，無消化道潰瘍史及NSAIDS藥物過敏史，術(shù)前血壓控制在140/90 mmHg以下，無心肝腎等重要臟器損害者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)均分為帕瑞昔布鈉組（P組）和對照組（C組），每組40例，兩組患者在年齡、病情方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、HR、SpO2、ECG、PETCO2。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.3 μg/kg，中長鏈丙泊酚注射液2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。調(diào)節(jié)VT和RR，維持PETCO2在33～45 mmHg之間，麻醉維持采用2.5%～3%的七氟烷持續(xù)吸入，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.2 mg/kg維持肌松。于手術(shù)正式開始前P組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg（批號：L03185，國藥準(zhǔn)字J20130044，40 mg/瓶，輝瑞制藥有限公司進(jìn)口分裝），C組注射等劑量的生理鹽水。術(shù)畢待患者清醒，自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，手術(shù)時間均<2 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者帕瑞昔布鈉用藥前、氣管拔管前、拔管時、拔管后5 min、拔管后10 min的HR、SBP、DBP，觀察并記錄兩組患者術(shù)后30 min、1 h、2 h、4 h、6 h、12 h的VAS評分。記錄縫皮結(jié)束至拔管時間、拔管后呼吸抑制情況。術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法：0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為難以忍受的劇痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者全麻蘇醒期指標(biāo)比較

兩組患者均由全麻完成手術(shù)，其中P組有1例由于手術(shù)時間短，在全麻拔管后出現(xiàn)了輕微的呼吸抑制，經(jīng)吸氧、托下頜后好轉(zhuǎn)，拔管時間（12±5）min。C組有2例在拔管時血壓過高而使用降壓藥物，拔管時間（13±4）min。兩組在拔管時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.851，P>0.05）。

2.2 兩組患者用藥前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者用藥前SBP、DBP、HR差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。與C組比較，P組患者SBP、DBP、HR在拔管前、拔管時、拔管后5 min、拔管后10 min均明顯降低（P<0.05）。C組患者的SBP、DBP和HR在用藥前、拔管前、拔管時、拔管后5 min、拔管后10 min比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。P組內(nèi)患者的SBP、DBP和HR在用藥前、拔管前、拔管時、拔管后5 min、拔管后10 min比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后各時點VAS評分比較

與C組比較，P組患者在術(shù)后30 min、1 h、2 h、4 h、6 h的VAS評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后12 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。P組患者在不同時點的VAS評分略有增加，但均在患者的可承受范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。C組患者不同時點的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于其損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點被越來越多的患者所接受。但腹腔鏡手術(shù)由于人工氣腹和特殊體位等變化對病人的生理功能干擾較大[3]，在麻醉過程中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)的波動。腹腔鏡異位妊娠手術(shù)相對來說是比較短小的手術(shù)，但術(shù)前可能合并有失血性休克或是相應(yīng)組織器官的缺血狀態(tài)，這就要求麻醉過程力求平穩(wěn)，避免血壓的劇烈波動造成器官損害。而全麻恢復(fù)期，隨著麻醉的減淺，疼痛、吸痰操作等原因可使患者的血壓升高，心率增快，心肌耗氧量增加，可能會進(jìn)一步加重器官的損害，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致心腦血管意外[4]。因此，維持全麻氣管拔管時的血流動力學(xué)平穩(wěn)，對患者來說更為重要。本研究中P組在拔管期的血壓和心率都較C組更平穩(wěn)，說明帕瑞昔布鈉起到了關(guān)鍵的作用，這與國內(nèi)的一些研究的結(jié)論相一致[5，6]。

一直以來我們都在尋找一種方法或是一種藥物能夠維持麻醉過程的平穩(wěn)，產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，又有相對較少的副作用。帕瑞昔布鈉是高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，通過特異性抑制COX-2阻斷二十碳多不飽和酸花生四烯酸（AA）合成前列腺素合成酶（PG）而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[7]。而對COX-1抑制并不明顯，在鎮(zhèn)痛的同時對胃黏膜、血小板等影響較小[8-9]。帕瑞昔布鈉單次靜注后，7～13 min起效，說明在手術(shù)開始前就已經(jīng)開始發(fā)揮作用，抑制了由于手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的炎癥因子的釋放，消除或減輕疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，起到了超前鎮(zhèn)痛的作用[10]。帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果2 h內(nèi)達(dá)到最大，此時手術(shù)接近尾聲或剛剛結(jié)束，其較好的鎮(zhèn)痛作用，有效地抑制了麻醉蘇醒期的血流動力學(xué)波動，而且其有效的止痛作用可以持續(xù)6～12 h，甚至更長，這不僅為患者提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時減少了由于應(yīng)用阿片類藥物增加的副作用，減輕了由于安放止痛泵而增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中帕瑞昔布鈉組術(shù)后6 h內(nèi)的VAS評分均優(yōu)于對照組，也充分說明了這一點，且術(shù)后12 h帕瑞昔布鈉已基本代謝，兩組的VAS評分并無顯著性差異，但由于此時已過了手術(shù)的急性疼痛期，兩組患者都沒有產(chǎn)生難以忍受的疼痛。

腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的疼痛要比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)輕的多，異位妊娠手術(shù)又相對時間短，二氧化碳?xì)飧箤Ω鼓さ臓坷a(chǎn)生的疼痛也較弱，但由于異位妊娠患者多為年輕女性，本身對疼痛的敏感性較強(qiáng)，加之隨著生活水平的提高，患者對診療過程中的無痛舒適要求越來越普遍[11，12]。帕瑞昔布鈉通過有效抑制PG的合成與釋放，減輕外周及中樞疼痛敏感化，對于某些術(shù)后疼痛表現(xiàn)出比阿片類還要好的鎮(zhèn)痛效果。有研究表明在治療術(shù)后疼痛的過程中，帕瑞昔布鈉40 mg比嗎啡4 mg更有效[13，14]，卻無阿片類藥常有的呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、術(shù)后腸蠕動減緩和尿潴留等副作用，減少了術(shù)后阿片類藥物用量，達(dá)到協(xié)同或相加的鎮(zhèn)痛效果[15]。

綜上所述，本研究表明手術(shù)開始前靜注40 mg的帕瑞昔布鈉對腹腔鏡異位妊娠此類相對短小的腹腔鏡手術(shù)來說是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的選擇，能夠使患者在全麻拔管期更平穩(wěn)，有效緩解術(shù)后疼痛，使患者的舒適度更高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Weldon B C，Bell M，Craddock T. The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane versus halothane anesthesia[J]. Anesthesia and Analgesia，2004，98（2）：321-326.

[2] NgA，Smith G，Davidson AC. Analgesic effects of parecoxib following total abdominal hysterectomy[J]. Br J Anaesth，2003，90（6）：746-749.

[3] 王國林，徐銘軍，王子千. 婦產(chǎn)科麻醉學(xué)[M]. 第2版. 北京：科學(xué)出版社，2012：840-841.

[4] 康茵，趙國棟，李真，等. 帕瑞昔布鈉預(yù)防婦科腹腔鏡患者全麻蘇醒期躁動和寒戰(zhàn)的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（2）：256-262.

[5] 黃宇，尹東，莫冰峰. 帕瑞昔布聯(lián)合塞來昔布在全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（3）：335-338.

[6] 安娜，付建峰，高雁，等. 帕瑞昔布鈉術(shù)后鎮(zhèn)痛在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 山東醫(yī)藥，2011，51（25）：92-93.

[7] 鄧小明，姚尚龍. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第4版. 人民衛(wèi)生出版社，2014：563-564.

[8] 封宇飛，雷靜，呂俊玲，等. 特異性環(huán)氧化酶-2抑制劑-帕瑞昔布[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志，2003，19（3）：207-210.

[9] Scharhert G，Gebhardt K，Sow Z，et al. Point-of-care piatelet function test：Detection of platelet inhibition induced by nonopiold analgesic drugs[J]. Blood Coagul Fibrinolvsis，2007，18（8）：775-780.

[10] 葉治，夏萍萍，王鍔，等. 不同超前鎮(zhèn)痛時點應(yīng)用帕瑞昔布鈉對婦科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（2）：151-153.

[11] 楊承祥. 麻醉與舒適醫(yī)療[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：20-21.

[12] Riest G，Peters J，Weiss M，et al. Preventive effects of perioperative parecoxib on post-discectomy pain[J]. British Journal of Anaesthesia，2008，100（2）：256-262.

[13] Kelly DJ，Ahmad M，Brull SJ. Preemptive analgesia I：Physiological pathways and pharmacological modalities[J].Can J Anaesth，2001，48（10）：1000-1010.

[14] 崔向麗，趙志剛，陳麗，等. 新型注射用選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉[J]. 中國新藥雜志，2009，18（14）：1283-1286.

[15] Kyriakidis AV，Perysinakis I，Alexandris I，et al. Parecoxib sodium in the treatment of postoperative pain after Lichtenstein tension-free meshinguinal hernia repair[J]. Hernial，2011，15（1）：59-64.

（收稿日期：2015-06-21）