梁安玉

【摘要】 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥是遺傳性紅細胞酶病中最常見的一種，呈全球性多民族分布。G6PD缺乏癥主要由基因突變引起，為伴性不完全顯性遺傳，G6PD缺乏是新生兒發(fā)生早期病理性黃疸的危險因素。G6PD測定有助于早發(fā)現(xiàn)、采取有效的預防和治療措施減少新生兒高疸紅素血癥及核黃疸，有利于新生兒健康成長?，F(xiàn)對G6PD測定的方法、G6PD缺乏對新生兒黃疸的影響及預防治療措施進行概述。

【關鍵詞】 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶； 缺乏癥； 新生兒黃疸； 應用

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.052

黃疸是新生兒時期的常見疾病，新生兒早期黃疸不易發(fā)現(xiàn)，當間接膽紅素異常增高可并發(fā)核黃疸或腦組織損害，嚴重威脅新生兒生命和健康，對提高我國人口素質(zhì)極為不利。G6PD缺乏是高間接膽紅素血癥的病因之一，早期明確黃疸的病因并及時干預對新生兒健康成長意義重大。現(xiàn)將G6PD測定在新生兒黃疸中的應用綜述如下。

1 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）是一種存在于人體RBC內(nèi)，參與葡萄糖磷酸戊糖旁路產(chǎn)生還原型輔酶Ⅱ（NADPH）的關鍵酶，對維護紅細胞抗氧化系統(tǒng)的正常功能，保證紅細胞膜骨架的穩(wěn)定性有著極其重要的作用。G6PD缺乏癥主要由基因突變引起，突變導致G6PD基因表達下降或G6PD酶結(jié)構(gòu)改變，影響G6PD功能結(jié)構(gòu)區(qū)的功能和二聚體的形成，致使G6PD酶活性降低。G6PD缺乏是伴性不完全顯性遺傳，其基因在X染色體長臂的2區(qū)8帶上。按遺傳規(guī)律：男性患兒及來源于母親的女性患兒，母親全部為G6PD缺乏的純合子或雜合子，若女性患兒如為父源性，父親為G6PD缺乏半合子。男性X染色體上的G6PD基因發(fā)生缺陷，酶活性就顯著缺乏，故男性的酶活性只有兩種狀態(tài)：正常或顯著缺乏；女性有兩個X染色體，有兩個G6PD基因，基因是否存在G6PD缺陷以及存在G6PD缺陷的紅細胞數(shù)量的不同，使其酶活性受到不同程度的影響。故酶活性有三種狀態(tài)：正常、中度缺乏和顯著缺乏。男性發(fā)病率明顯高于女性。

2 G6PD檢測方法種類

G6PD檢測方法很多，主要有以下方法。

2.1 高鐵血紅蛋白還原試驗 紅細胞中亞鐵血紅蛋白經(jīng)亞硝酸鹽作用變成高鐵血紅蛋白，正常紅細胞的G6PD催化戊糖旁路使NADP變成NADPH，其脫出的氫經(jīng)亞甲藍試劑遞氫作用使高鐵血紅蛋白還原成亞鐵血紅蛋白。當G6PD缺乏時，高鐵血紅蛋白還原率下降。該方法操作簡便易行，實驗穩(wěn)定，成本低，檢出率高，尤其是重度缺乏及正常人。該法無需特殊試劑，敏感度高，適用于基層進行篩查實驗，但耗時長，假陽性高，特異性低。

2.2 熒光斑點試驗 在G6PD和NADP+存在下，G6PD能使NADP+還原成NADPH，后者在紫外線照射下會發(fā)出熒光。熒光強弱反映酶活性強弱。對半合子和純合子檢出率最高，但對雜合子敏感性差，檢出率不高。1995年謝彥暉等[1]經(jīng)過改進，使特異性、敏感性和準確度都達到90%以上。該實驗反應條件要求高，需專用儀器，因而在基層醫(yī)院難于推廣[2]。

2.3 硝基四氮唑藍（NBT）比值法 即以NBT作為底物，間接測定G6PD活性和6PGD活性，計算G6PD/6PGD比值。受國際血液學標準化委員會推薦，本法操作簡便、靈敏、結(jié)果比較可靠，對標本要求不嚴，試劑配制和設備簡單。

2.4 NADPH定量比值法 血液中的G6PD催化G6P轉(zhuǎn)化為6PG時，伴有NADP轉(zhuǎn)化為NADPH，NADPH的量反映了G6PD的活性。通過直接測定NADPH的生成量來計算G6PD/6PGD比值。為世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦[3]，需要紫外分析儀或全自動生化分析儀，大大提高對女性雜合子的檢出率，試劑用量少，出結(jié)果快。

2.5 G6PD活性檢測 G6PD在NADP存在條件下催化葡萄糖-6-磷酸生成6-磷酸葡萄糖醛酸和NADPH。在340 nm處測定NADPH的生成速率，即可測定G6PD的活性。該方法省時、省力、簡便、快捷，可減少試劑用量，降低檢測成本，適用于大批量臨床篩查，尤其適合于婚前、產(chǎn)前和新生兒篩查，是目前各個醫(yī)院普遍使用的方法。G6PD活性的高低能反映其缺乏程度，但單測G6PD活性不能排除由其他原因引起的G6PD活性升高或降低，如：貧血、RBC增多癥、溶血等。

2.6 G6PD基因檢測 G6PD基因突變的檢測最先用的是自然酶切點檢測法。目前等位基因特異性擴增、等位基因寡核苷酸探針雜交等方法可檢測已知突變；聚合酶鏈反應-單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析、變性梯度凝膠電泳等方法可檢測未知突變。高分辨率熔解技術(shù)是近年來興起的新檢測方法，可同時檢測出中國及東南亞主要的G1388A、G1376T、A95G基因突變?；驒z測是通過檢測基因突變，并結(jié)合生物信息學分析突變酶蛋白質(zhì)的穩(wěn)定性以判斷新的突變是否會造成酶活性的下降[4]?；驒z測能提高用傳統(tǒng)方法檢測酶活性正常的女性雜合子的檢出率，以確診試驗。基因分析法是從基因水平診斷G6PD缺陷，但由于其成本較高，方法很復雜，需特殊設備，還無法常規(guī)使用。

3 G6PD缺乏與新生兒黃疸

G6PD缺乏癥，呈世界性分布，據(jù)估計，全球大約有4億人患此癥，其發(fā)病率存在地域和人種差異性。我國的長江以南地區(qū)是高發(fā)區(qū)，尤其是廣西、廣東、云南、貴州、四川等省較高[5]。G6PD缺乏癥分5型：蠶豆病、藥物致溶貧、感染誘發(fā)溶血、新生兒高膽紅素血癥和遺傳性非球形紅細胞溶貧。G6PD缺乏是新生兒高膽紅素血癥的主要病因。2004年，美國兒科學會制定的≥35周新生兒高膽的診療方案中提出，G6PD缺乏為胎齡≥35周嬰兒換血治療的高危因素之一[6]。G6PD缺乏所致新生兒高膽紅素血癥患兒胎齡偏大（平均胎齡39.6周）[7]，有研究表明，胎齡29～32周的早產(chǎn)兒G6PD的活性要高于足月兒，推測可能是因為早產(chǎn)兒有更多的不成熟紅細胞。

新生兒早期病理性黃疸血清中主要是間接膽紅素增高，多數(shù)由溶血引起，少數(shù)為肝細胞處理膽紅素障礙所致。膽紅素是血紅素分解代謝的主要產(chǎn)物，而血紅蛋白、肌紅蛋白等又是構(gòu)成血紅素的重要成分。膽紅素主要來源于裂解的紅細胞，約占80%。NADPH是谷胱甘肽還原酶的輔酶，由紅細胞G6PD催化生成，還原型谷胱甘肽（GSH）能保持血紅蛋白穩(wěn)定性及紅細胞膜完整性，G6PD缺乏者因食用某些藥物或食物代謝產(chǎn)生自由基，或與氧和血紅蛋白作用形成H2O2，GSH氧化成GSSG。GSH降低，Hb的巰基失去GSH的保護，被氧化變性成Heinz小體。紅細胞膜失去巰基的保護而功能受損，導致溶血。G6PD缺乏者，紅細胞抗氧化能力下降，易發(fā)生氧化損傷使膜骨架蛋白，特別是收縮蛋白發(fā)生聚集交聯(lián)，破壞膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和變形性，紅細胞變形性下降，使紅細胞不能通過微血管被擠撞碎裂。因此G6PD缺乏可使新生兒膽紅素來源增加，在體內(nèi)累積出現(xiàn)黃疸。G6PD缺乏患兒高膽紅素血癥發(fā)病早、發(fā)病率高、程度重[8]，易引起膽紅素腦病。黃疸常于生后2～3 d出現(xiàn)[9]，黃疸消退慢，一般為10 d左右，表明G6PD缺乏延緩了機體對膽紅素的代謝。鐘丹妮等[10]認為黃疸是新生兒G6PD缺乏癥最主要的臨床癥狀，G6PD缺乏癥患兒有72.2%發(fā)生新生兒黃疸。目前許多對高膽紅素血癥新生兒G6PD篩查研究結(jié)果表明：G6PD缺乏存在一定比例，且男嬰缺乏率高于女嬰，說明G6PD缺乏是發(fā)生新生兒黃疸的原因之一。膽紅素男女嬰血清總膽紅素均值分別高達（424.9±158.8）μmol/L、（396.1±131.3）μmol/L，出現(xiàn)黃疸后進展快，以間接膽紅素增高為主，核黃疸可在血清膽紅素較低水平時發(fā)生，研究顯示總膽紅素水平的高低與神經(jīng)系統(tǒng)并不一致[11-14]。G6PD缺乏癥的新生兒12%可發(fā)展為核黃疸[15]。G6PD活性缺乏程度越重的患兒高膽紅素血癥發(fā)生率越高[16]，發(fā)生膽紅素腦病的幾率越大。雖然除了膽紅素水平外，膽紅素腦病的發(fā)生還與以下因素有關：新生兒的狀態(tài)、血腦屏障的功能狀態(tài)、膽紅素聯(lián)結(jié)狀態(tài)與游離膽紅素水平等。但目前血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素的監(jiān)測仍然是評估發(fā)生膽紅素腦病風險的常用指標。但并不是酶活性越低，引起的黃疸程度越重、黃疸出現(xiàn)時間越早、黃疸消退時間越慢[11]。文獻[17]報道，高膽紅素組新生兒血清總膽紅素水平與G6PD活性呈顯著負相關，血清G6PD活性明顯低于非高膽紅素血癥組，G6PD缺乏率明顯高于非高膽紅素組。目前酶缺陷程度與黃疸嚴重程度有關報道不多，也出現(xiàn)不同的報道，值得進一步深入研究。我國目前發(fā)現(xiàn)有28種G6PD基因變異型，以G1388A、G1376T、A95G三種G6PD基因突變類型為中國人群最常見[18]，都表現(xiàn)為酶活性降低，且為華人特有，這三種基因突變類型約占G6PD突變基因的90%。所以研究這三種基因突變類型對我國新生兒黃疸的影響意義重大。湖南長沙地區(qū)，新生兒黃疸嚴重程度從重至輕的次序為G1376T、A95G、G1388A，這三種G6PD基因突變類型酶活性差異并無統(tǒng)計學意義[9]。這與檢測酶活性方法學不同，不同G6PD基因突變類型累及酶的功能部位不同，對蛋白功能的影響存在差異，G6PD活性及G6PD活性缺乏的RBC數(shù)量等眾多因素影響新生兒出現(xiàn)不同的黃疸輕重程度。研究對象及地域、基因突變頻率的差異，導致不同地區(qū)G1388A、G1376T、A95G基因突變類型引起新生兒黃疸的比例、持續(xù)時間、嚴重程度有不同的報道。

G6PD缺乏引起高膽的機制目前尚未完全清楚。傅雯萍等[19]報告，G6PD缺乏的新生兒，如同時存在肝臟葡萄糖醛轉(zhuǎn)移酶1A1G71R突變或有機離子轉(zhuǎn)運因子2A388GA基因突變，使足月新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率增加。李梨平等[9]研究認為，G6PD缺乏癥的患兒還原型輔酶Ⅱ不足，紅細胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，功能出現(xiàn)異常，紅細胞易破裂溶血使膽紅素增高。蘇珊珊等[20]認為，G6PD缺乏時血紅蛋白和紅細胞膜易發(fā)生氧化性損傷致溶血而使黃疸加重。G6PD缺乏發(fā)生高膽的誘發(fā)因素主要有，（1）宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)時窒息：胎兒或嬰兒缺氧，產(chǎn)生大量的自由基，而G6PD缺乏的新生兒由于紅細胞還原型輔酶Ⅱ（NADPH）生成能力不足，不能維持正常的抗氧化功能，致使紅細胞大量破壞，導致高膽，而且分娩本身就是一個缺氧的過程；（2）感染：感染時吞噬細胞吞噬微生物產(chǎn)生過氧化物，促進血紅蛋白變性，易發(fā)生溶血；（3）藥物或某些化學制劑：如川連、磺胺吡啶等強氧化劑，也使紅細胞破壞過多而發(fā)生高膽；（4）代謝障礙：低血糖、酸中毒；（5）其他因素：母親乙肝病毒攜帶、ABO溶血病、妊娠期高血壓疾病等[21]。但文獻[22]表明，G6PD缺乏者不與已知的可導致溶血的化學物質(zhì)或藥物接觸，仍可繼續(xù)發(fā)生黃疸，而且在不少病例中找不到溶血的誘發(fā)因素，表明溶血并非G6PD缺陷癥導致高膽紅素血癥的唯一機制。G6PD缺乏可能會減低肝細胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化能力[23]。

4 G6PD測定與干預新生兒黃疸

由于G6PD缺乏癥目前尚無根治方法，因此一旦發(fā)病就無法對癥治療。新生兒黃疸常規(guī)處理方法有光照、輸注白蛋白或血漿、換血、藥物治療等，應該根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的治療方法以提高治愈率。G6PD缺乏的患兒應對以上誘因進行預防和治療，避免黃疸加重。藍光照射可使未結(jié)合膽紅素由Z型轉(zhuǎn)化為異構(gòu)E型，使其具有水溶性，經(jīng)膽汁或從尿排出，從而降低血清膽紅素。G6PD缺陷高膽紅素血癥新生兒對光療致溶血效應比G6PD正常高膽新生兒更敏感。采用2次/d，4 h/次，間隔4～6 h的方法，間斷光療患兒比連續(xù)8 h/d光療患兒不良反應發(fā)生率低，而療效一致[24]。早期輸注白蛋白能增加膽紅素的結(jié)合位點，促進其代謝，從而減少游離的膽紅素濃度。換血療法能夠移去有酶缺陷的紅細胞，阻斷溶血，還能換出大量未結(jié)合膽紅素。藥物治療主要有腎上腺皮質(zhì)激素類，如地塞米松能激活肝細胞酶系統(tǒng)。肝酶誘導劑常用苯巴比妥、尼可剎米。兩者通過增強肝細胞微粒體活力來增加膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，清除膽紅素。此類藥物對于肝酶活性不高的新生兒療效顯著。苯巴比妥、尼可剎米聯(lián)用可減少不良反應。不同治療方法其過程中可能會出現(xiàn)不良反應或并發(fā)癥使患兒身體生長發(fā)育受到極大的影響，同時給患兒家庭、社會增加經(jīng)濟負擔，因此防重于治。新生兒采用臍帶血做G6PD活性檢測，有利于早期診斷G6PD缺乏癥。（1）對G6PD缺乏的患兒、哺乳母親避免使用可能引起溶血的氧化性藥物（WHO鑒定有20余種可誘發(fā)溶血的藥物）或食物（黃連、珍珠粉及熊膽等），可防止溶血。（2）對缺乏的新生兒3 d內(nèi)服用苯巴比妥5 mg，3次/d，（注3 d后始服，效果不佳）及肌肉注射維生素E，或生后1 h即給予魯米那3～5 mg/kg靜脈滴注，可降低新生兒高膽的發(fā)病率。維生素E為強抗氧化劑，它比紅細胞更易被氧化，從而防止紅細胞氧化損傷。魯米那為肝酶誘導劑。（3）新生兒不穿戴含有樟腦丸氣味的衣物，避免誘發(fā)溶血。（4）對其父母如一方有缺陷者，孕婦于妊娠36周開始服預防藥（苯巴比妥、葉酸、維生素E和Bco等）可促使胎兒、新生兒血中游離膽紅素與葡萄醛酸結(jié)合后從膽汁排出，從而可預防G6PD缺乏癥的新生兒出現(xiàn)黃疸及其發(fā)展[25]。引起黃疸的病因較多，有時病因重疊，對G6PD缺乏患兒用經(jīng)皮膽紅素檢測儀每天動態(tài)監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素濃度TCB，對TCB逐漸升高者，動態(tài)監(jiān)測血清膽紅素，防止腦損害的發(fā)生。腦干聽覺誘發(fā)電位的監(jiān)測是反映膽紅素毒性對聽覺中樞損害的靈敏指標。對G6PD缺乏患兒進行適時早期干預，能有效預防新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生，測定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、總膽紅素與白蛋白比值可作為預判新生兒高膽紅素血癥發(fā)生腦損傷的指標[26]。

5 展望

新生兒黃疸與G6PD缺乏癥有著密切的相關性。目前G6PD檢測方法仍各有其局限性，因而開發(fā)和應用高度敏感、高度特異、重復性好，且廉價、簡單而檢出率高易于實現(xiàn)自動化和標準化的篩查及確認技術(shù)仍然是臨床實踐中的迫切需求，是實現(xiàn)有效干預及控制的技術(shù)支撐前提。迄今為止，世界范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)的G6PD基因突變已超過190種[27]，其中發(fā)現(xiàn)20多種G6PD基因變異型，引起溶血性黃疸?，F(xiàn)已公認，G6PD基因12外顯子、G6P、NADP結(jié)合位點及G6PD基因3末端為重要的功能區(qū)，但它們的空間結(jié)構(gòu)仍不清楚，故探討G6PD基因結(jié)構(gòu)和功能的關系，基因突變后正常G6PD的三維結(jié)構(gòu)改變對酶活性的影響從而對疾病的影響，仍為今后研究的重點。G6PD基因分子機制的深入研究，必定為揭示疾病的病理，提高臨床診斷水平，指導臨床干預與治療提供更多新途徑，而當前普及孕婦產(chǎn)前以及新生兒G6PD篩查，及早采取預防和治療措施，更具現(xiàn)實意義。

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（收稿日期：2015-03-05） （本文編輯：歐麗）