牛濤　李亮　周政綱

【摘要】 目的：探討后正中小切口非融合手術(shù)對胸腰段脊柱骨折的短期療效。方法：回顧性分析2005年2月-2010年8月在本院接受治療的34例胸腰段脊柱骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方法分為對照組和觀察組，每組各17例。觀察組患者采用后正中小切口非融合手術(shù)進(jìn)行治療，對照組患者采用前路短節(jié)段內(nèi)固定聯(lián)合傷椎置釘?shù)氖中g(shù)方法進(jìn)行治療。觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合、角度丟失、脊椎評分及傷椎活動度等情況，分析短期治療效果。結(jié)果：觀察組的手術(shù)時(shí)間（52.28±15.72）min明顯短于對照組的（70.12±18.63）min，術(shù)中出血量（80.12±10.98）mL明顯少于對照組的（100.36±20.64）mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的傷口愈合、傷椎Cobb角、椎體前緣高度恢復(fù)、脊椎JOA評分及傷椎活動度等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：后正中小切口非融合手術(shù)應(yīng)用于胸腰段脊柱骨折中具有較好的短期治療效果，手術(shù)時(shí)間短，骨折創(chuàng)傷小，且手術(shù)能夠保留脊柱運(yùn)動單元的完好無損，近期效果顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 后正中小切口非融合手術(shù)； 胸腰段脊柱骨折； 短期療效

【Abstract】 Objective：To investigate the short-term effect on back median small incision non fusion surgery for thoracolumbar spine fracture.Method：The clinical data of 34 patients with thoracolumbar spine fracture in our hospital from February 2005 to August 2010 were retrospectively analyzed，and they were divided into the control group and the observation group according to the operation method，17 cases in each group.The observation group was given small incision non fusion surgery for treatment，the control group was given short segment anterior internal fixation combined with vertebral pedicle screw surgery method for treatment.The operation time，intraoperative bleeding volume，wound healing，angle loss，spine score and vertebral activity of the two groups were observed and the short-term treatment effects were analyzed.Result：The operation time of the observation group was （52.28±15.72）min，which was significantly shorter than （70.12±18.63）min of the control group，and the intraoperative bleeding volume of the observation group was （80.12±10.98）mL，which was significantly less than （100.36±20.64）mL of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The wound healing，injured vertebral Cobb angle，fanterior flange height recovery，spinal JOA score and vertebral activity of the observation group were significantly better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：It has good short-term treatment effect of back median small incision non fusion surgery for thoracolumbar spine fracture，the operation time is short，the fracture wound is small，and the operation can keep the spinal movement unit intact，the recent effect is remarkable，it is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Back median small incision non fusion surgery； Thoracolumbar spine fracture； Short-term curative effect

First-authors address：Chengyang District Peoples Hospital of Qingdao City，Qingdao 266109，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.021

胸腰段脊柱骨折（Thoracolumbar spine fracture）是一種常見的骨折損傷類型，在骨科臨床上，胸腰段是脊柱損傷比較常見的部位，這主要是因?yàn)樾匮渭怪顒佣缺容^大，而且它承載著胸椎后凸和腰椎前凸的移行，所以比較容易造成損傷，嚴(yán)重影響患者身體素質(zhì)和生存質(zhì)量的提高[1-5]。過去臨床上對于胸腰段脊柱骨折的治療主要采用內(nèi)固定方法，但是內(nèi)固定方法近期治療效果不佳，具有一定的局限性。為了提高胸腰段脊柱骨折的近期治療效果，從而提高患者的生存質(zhì)量，近幾年來臨床上一般采用后正中小切口非融合手術(shù)進(jìn)行治療，縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)創(chuàng)傷，提高治療的近期效果，促進(jìn)患者康復(fù)。本院為了進(jìn)一步研究后正中小切口非融合手術(shù)對胸腰段脊柱骨折的短期療效，特選取34例患者進(jìn)行分析研究，并作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2005年2月-2010年8月在本院接受治療的34例胸腰段脊柱骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均符合胸腰段脊柱骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照手術(shù)方法的不同將所有患者分為對照組和觀察組，每組各17例。觀察組17例患者中，男

10例，女7例；年齡22～63歲，平均（40.36±4.68）歲；患者住院時(shí)間0.5～32 h，平均（7.35±1.55）h；重物砸傷6例，高處墜落受傷5例，交通意外傷6例；經(jīng)CT、X線檢查發(fā)現(xiàn)患者損傷節(jié)段為：T115例、T126例、L13例、L22例及腰椎段聯(lián)合損傷1例。對照組17例患者中，男9例，女8例；年齡20～65歲，平均（42.35±4.65）歲；患者住院時(shí)間0.5～30 h，平均（6.88±2.12）h；重物砸傷5例，高處墜落受傷6例，交通意外傷6例；經(jīng)CT、X線檢查發(fā)現(xiàn)患者損傷節(jié)段為：T113例、T124例、L14例、L24例及腰椎段聯(lián)合損傷2例。兩組患者均沒有嚴(yán)重的心肺疾病、大小便障礙、精神性疾病、骨質(zhì)疏松以及相關(guān)手術(shù)禁忌證等，兩組患者的性別、年齡、病史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 首先給予所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查和處理，確認(rèn)病情后對觀察組患者行后正中小切口非融合手術(shù)進(jìn)行治療，首先對患者進(jìn)行氣管插管全麻處理，患者取俯臥位，墊高患者胸部和髂腰部，使患者脊柱后伸。而后利用C臂機(jī)透視定位上下錐體椎弓根位置和傷椎。在患者傷椎的上椎體椎弓根和患者的下位椎體椎弓根體表連線作長約4 cm的后正中切口，切開患者筋膜及皮膚，顯露出患者淺層豎脊肌群。然后利用小拉鉤向內(nèi)外牽開豎脊肌最內(nèi)側(cè)的第1、2肌腱，然后沿患者肌腱間隙進(jìn)入患者關(guān)節(jié)內(nèi)，肌腱間隙為患者內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)最長肌之間的肌間隙。進(jìn)入患者關(guān)節(jié)組織后，能夠觸及患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。再利用醫(yī)用電刀暴露患者關(guān)節(jié)外側(cè)，攻入椎弓根釘時(shí)參照解剖標(biāo)志在直視的情況下實(shí)施，實(shí)施過程中注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊。而后注意安置預(yù)彎棒撐開復(fù)位，手術(shù)過程中對于椎體高度丟失的患者性椎體內(nèi)植骨，植骨方法為：在患者的椎弓根鉆一骨道，骨道直達(dá)患者椎體前緣，然后將準(zhǔn)備好的碎骨粒通過這條骨道打入患者椎體內(nèi)，而后實(shí)施縫合腰背筋膜處理，封閉此創(chuàng)面。

對照組患者采用前路短節(jié)段內(nèi)固定聯(lián)合傷椎置釘手術(shù)進(jìn)行治療，同樣首先對患者進(jìn)行全身麻醉處理，患者取腹部懸空位置，然后選取患者椎管一側(cè)做手術(shù)入路，T11椎體骨折的患者采用第10肋切口、T12采用第11肋切口，然后術(shù)者小心分離并且推開患者的腹膜和胸膜，顯露患者椎體前方和側(cè)方位置，行次全切除骨折椎體及上下間盤組織，而后要除去壓迫碎骨塊并取患者的髁骨實(shí)施植骨處理，而后安裝內(nèi)固定面植入引流后做手術(shù)切口關(guān)閉處理。

兩組患者手術(shù)結(jié)束后均應(yīng)用24 h左右的抗生素，術(shù)后囑咐患者臥床休息1個(gè)月，1個(gè)月后開始嘗試下床活動，同時(shí)進(jìn)行復(fù)查，了解患者腰椎過伸過屈活動度，或者對患者實(shí)施三維CT重建檢查，明確患者骨折愈合情況。術(shù)后10～12個(gè)月在原切口處進(jìn)行內(nèi)固定處理。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)過程中認(rèn)真觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合、角度丟失、脊椎評分及傷椎活動度等情況，并做好記錄。椎體的正常高度：骨折椎體上下相鄰椎體前緣高度平均值，在患者的側(cè)位X線片上測量傷椎前緣高度，然后根據(jù)患者的正常椎體高度和傷椎前緣高度計(jì)算椎體的平均高度。對患者進(jìn)行最后一次隨訪時(shí)，行腰椎過伸過屈位片，傷椎節(jié)段活動度情況，而后進(jìn)行脊柱功能評分分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 經(jīng)治療后，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者傷口愈合、角度丟失、脊椎評分及傷椎活動度指標(biāo)比較 經(jīng)過19～50個(gè)月的隨訪，觀察組所有患者傷口均一期愈合，并且無假關(guān)節(jié)形成，無內(nèi)固定松動斷裂；患者沒有醫(yī)源性神經(jīng)損傷，同時(shí)也沒有相鄰椎間盤退性變。L2椎體前緣壓縮性骨折手術(shù)前后詳見圖1。對照組有5例患者骨折2期愈合，3例患者形成假關(guān)節(jié)，1例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動斷裂；患者沒有醫(yī)源性神經(jīng)損傷，但是有1例患者出現(xiàn)相鄰椎間盤退性變。觀察組患者的傷口愈合、傷椎Cobb角、椎體前緣高度恢復(fù)、脊椎JOA評分及傷椎活動度等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

胸腰段脊柱骨折是脊柱外科一種比較常見的損傷之一，造成此病的原因可能是外傷壓迫脊髓導(dǎo)致肢體癱瘓而引發(fā)的一種疾病類型[4]。據(jù)有關(guān)研究顯示，引發(fā)脊髓損傷一般是由骨折移位導(dǎo)致，在治療過程中必須做減壓術(shù)處理，減輕脊髓壓迫[6]。此病具有較高的發(fā)病率，而且能夠并發(fā)脊髓或者是馬尾神經(jīng)損傷，甚至導(dǎo)致加重截肢，嚴(yán)重影響患者肢體功能的康復(fù)。此病的治療一般采用手術(shù)固定的方式，臨床上采用合適的手術(shù)方式治療胸腰段脊柱骨折患者具有較好的治療效果，所以必須準(zhǔn)確、及時(shí)地診斷并選擇合適的手術(shù)方式治療胸腰段脊柱骨折[7-9]。近幾年來，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和發(fā)展，臨床上一般采用非融合技術(shù)進(jìn)行手術(shù)固定治療，這種手術(shù)固定方式具有較好的治療效果，并得到患者的一致好評。

3.1 非融合技術(shù)的特點(diǎn) 目前，非融合手術(shù)技術(shù)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，并在臨床上取得較好的應(yīng)用效果。此技術(shù)的最大優(yōu)勢是在應(yīng)用過程中能夠保留脊柱運(yùn)動單元和脊柱運(yùn)動功能完好無損。融合技術(shù)可能會導(dǎo)致患者相鄰節(jié)段退行性變[10-13]。本次研究中，觀察組患者的傷椎節(jié)段活動度為（5.8±2.2）°，表明患者經(jīng)過后正中小切口非融合手術(shù)后傷椎活動性良好，沒有出現(xiàn)其他損傷，具有較好的治療效果。而且通過一段時(shí)間的隨訪后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并沒有相鄰節(jié)段退行病變的發(fā)生。這說明非融合技術(shù)不破壞患者的后縱韌帶，能夠最大限度地保留患者的傷椎的后柱結(jié)構(gòu)，比其他固定手術(shù)方式具有較好的治療效果。

3.2 后正中小切口手術(shù)的優(yōu)勢分析 后正中小切口非融合手術(shù)的入路方式是后正中小切口入路，這種手術(shù)方式不需要拋離患者肌肉組織，所有在治療過程中和治療后能夠保障患者的肌肉功能，其中骶棘肌在所有背伸肌群中占有較大的位置關(guān)系起主導(dǎo)性作用[14-15]。多裂肌在腰骶動態(tài)穩(wěn)定中有著重要的作用，此手術(shù)入路時(shí)需要沿椎旁肌間隙實(shí)施入路，所以此手術(shù)在恢復(fù)期間患者傷椎處肌肉之間和肌肉內(nèi)不易形成瘢痕組織，能夠很好地減少手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后疼痛和肢體功能退變等，而且手術(shù)后患者恢復(fù)快，脊椎功能比較好。此手術(shù)方式創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量比較少，有利于患者康復(fù)。本次研究中，觀察組的手術(shù)時(shí)間（52.28±15.72）min明顯短于對照組的（70.12±18.63）min，術(shù)中出血量（80.12±10.98）mL明顯少于對照組的（100.36±20.64）mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而且患者隨訪19～50個(gè)月后JOA評分為（25.8±4.2）分，功能良好。說明椎旁肌間隙入路能夠有效促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者關(guān)節(jié)功能。這種通過患者的最長肌群和多裂肌自然間隙入路的手術(shù)方法能有效緩沖患者的椎旁牽拉，在直視下行固定處理，這樣能使術(shù)者有充分的空間調(diào)整椎弓根釘?shù)耐庹菇?，避免了其他手術(shù)固定方式中外展角調(diào)整的難度，提高椎弓根釘置入的準(zhǔn)確性，減少放射線對患者的傷害，同時(shí)節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 這種手術(shù)方法雖然具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但是在手術(shù)過程中仍然不能大意，要注意一些手術(shù)注意事項(xiàng)，此手術(shù)比較適用于沒有明顯骨質(zhì)疏松的患者，否則容易導(dǎo)致椎體蛋殼效應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期矯正丟失，從而發(fā)生術(shù)后肌腱疼痛或其他手術(shù)并發(fā)癥。所以在進(jìn)行手術(shù)之前一定要做好患者的檢查工作，確定患者是否適合運(yùn)用此手術(shù)，以便提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，后正中小切口非融合手術(shù)具有較好的短期治療效果，手術(shù)操作簡單、方便，對患者的損傷比較小，不僅能夠縮短手術(shù)時(shí)間，而且能夠保留患者脊柱運(yùn)動單元的完好無損，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-09-02） （本文編輯：歐麗）