俞江

【摘要】 目的：探析動(dòng)態(tài)無創(chuàng)肺動(dòng)脈壓力（PAP）測定在重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2012年2月-2014年10月本院收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒55例作為研究對象，根據(jù)是否肺動(dòng)脈高壓（PAH），將其分為PAP正常組19例和PAH組36例，均實(shí)施綜合治療，對比兩組患兒的機(jī)械通氣使用情況以及治療轉(zhuǎn)歸情況。另對PAH組加用米力農(nóng)注射液治療，對比其治療前后PAP以及心功能指標(biāo)的變化。結(jié)果：PAH組機(jī)械通氣率83.33%明顯高于PAP正常組的36.84%，機(jī)械通氣時(shí)間明顯長于PAP正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PAH組患兒治療后的PAP測定值為（49.08±4.71）mm Hg，明顯低于治療前的（58.31±5.42）mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而PAH組治療前后的CI、LVEF和E/A值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PAH組的好轉(zhuǎn)出院率為80.56%、死亡率為19.44%，PAP正常組19例患兒均好轉(zhuǎn)出院，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.233，P=0.040）。結(jié)論：動(dòng)態(tài)無創(chuàng)PAP測定用于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒能為預(yù)后判斷和病情評估提供依據(jù)，且米力農(nóng)用藥能有效降低PAP，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲心電圖； 肺動(dòng)脈壓力； 重癥肺炎； 呼吸衰竭； 兒童

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of dynamic noninvasive pulmonary arterial pressure（PAP） in the severe pneumonia complicated with respiratory failure.Method：55 severe pneumonia children complicated with respiratory failure admitted to our hospital from February 2012 to October 2014 were selected as the research objects.And according to whether the pulmonary arterial hypertension（PAH），all children were divided into the normal PAP group for 19 cases and the PAH group for 36 cases，they were given comprehensive treatment.The mechanical ventilation use and treatment outcome between the two groups were compared.The PAH group was treated with Milrinone Injection for treatment on the basis of comprehensive treatment，the PAP and the change of cardiac function indexes before and after treatment were compared.Result：The mechanical ventilation rate of the PAH group was （83.33%） significantly higher than 36.84% of the normal PAP group，the mechanical ventilation time of the PAH group was significantly longer than the normal PAP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The PAP determination of PAH group after treatment was （49.08±4.71）mm Hg，which was significantly lower than （58.31±5.42）mm Hg of before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05），and there were no statistically significant differences in the CI，LVEF and E/A before and after treatment（P>0.05）.The improved discharge rate and mortality rate of the PAH group were 80.56% and 19.44% respectively，19 children of the normal PAP group were cured and discharged from hospital，the difference was statistically significant（ 字2=4.233，P=0.040）.Conclusion：Dynamic a PAP test for severe pneumonia complicated with respiratory failure children can provide the basis for the prognosis judgment and the severity assessment，and Milrinone medicine can effectively reduce the PAP，is worthy of clinical application.

【Key words】 Echocardiography； Pulmonary arterial pressure； Severe pneumonia； Respiratory failure； Children

First-authors address：Fudan University Affiliated Zhongshan Hospital Qingpu Branch，Shanghai 201700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.014

重癥肺炎病情重、發(fā)展快，是小兒時(shí)期常見的一種疾病，具有較高的病死率。據(jù)閻昱升等[1-2]學(xué)者的報(bào)道，若重癥肺炎患兒合并PAH，其救治難度加大，病死率將進(jìn)一步增加，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。因而對此類疾病進(jìn)行防治時(shí)需引起臨床的廣泛重視，而超聲心電圖是常用的PAP測量方法。本文對本院收治的55例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)無創(chuàng)PAP測定以及心功能指標(biāo)監(jiān)測，旨在評估PAP和判斷預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年2月-2014年10月收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒55例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀、體征檢查以及影像學(xué)表現(xiàn)等符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸病分會(huì)中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）符合兒科急診醫(yī)學(xué)中有關(guān)呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）家長均簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性疾病所致的PAH者；（2）合并2個(gè)以上器官功能衰竭者；（3）嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂以及呼吸驟停需緊急氣管插管者。參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的PAH分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，將所有患兒隨機(jī)分為PAP正常組19例和PAH組36例。PAP正常組中，男11例，女8例；年齡2個(gè)月～12歲，平均（6.9±1.2）歲；體重3.8～24.7 kg，平均（14.7±7.6）kg。PAH組中，男

21例，女15例；年齡3個(gè)月～12歲，平均（6.5±1.3）歲；體重4.1～24.5 kg，平均（14.4±8.2）kg。兩組患兒在性別、年齡以及體重等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患兒入院后均行綜合治療，具體措施包括氧療、吸痰、維持水電解質(zhì)平衡、及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑使用量、抗感染且對疑為結(jié)核者應(yīng)實(shí)施診斷性結(jié)核治療以及對癥支持治療。若患兒在氧療以及吸痰后仍存在呼吸窘迫、CO2潴留或低氧血癥時(shí)，則需實(shí)施呼吸機(jī)通氣治療。機(jī)械通氣采用雙水平正壓通氣呼吸機(jī)（生產(chǎn)廠家：美國偉康公司），使之經(jīng)口鼻面罩與患兒相連接。吸入壓力起始為6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）逐漸增加至呼出潮氣含量上升到8～10 mL/kg，呼氣壓力從2 cm H2O開始后每次遞增2 cm H2O直到吸入氧濃度達(dá)到40%～60%。并依據(jù)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測以及臨床情況動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，需保持指端血氧飽和度在90%以上。同時(shí)應(yīng)采用床旁彩色多普勒超聲心電圖動(dòng)態(tài)無創(chuàng)測定患兒PAP及心功能指標(biāo)變化，包括肺動(dòng)脈壓力（PAP）、心臟指數(shù)（CI）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆?舒張晚期充盈的充盈峰（E/A）。且對于PAH組患兒給予米力農(nóng)注射液（生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H10970051；規(guī)格：5 mL∶5 mg×2支）靜脈滴注。并記錄患兒米力農(nóng)治療前和治療1 d后的PAP及心功能指標(biāo)變化。同時(shí)應(yīng)密切觀察患兒使用米力農(nóng)期間的不良癥狀，如血小板降低、心率失常、頭暈頭痛及低血壓等，并做好相應(yīng)的應(yīng)急措施。

1.3 觀察指標(biāo) 比較PAP正常組和PAH組機(jī)械通氣使用情況以及治療轉(zhuǎn)歸情況，且觀察PAH組治療前、治療1 d后的PAP以及心功能指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣使用情況比較 PAH組機(jī)械通氣率83.33%明顯高于PAP正常組的36.84%，機(jī)械通氣時(shí)間明顯長于PAP正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 PAH組治療前后PAP以及心功能指標(biāo)變化情況比較 PAH組患兒治療后的PAP測定值為（49.08±4.71）mm Hg，明顯低于治療前的（58.31±5.42）mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而PAH組治療前后的CI、LVEF和E/A值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組治療轉(zhuǎn)歸情況比較 PAH組36例中好轉(zhuǎn)出院率為80.56%（29/36）、死亡率為19.44%（7/36），PAP正常組19例患兒均好轉(zhuǎn)出院，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.233，P=0.040）。

3 討論

PAP測定方法種類較多，如心電圖、MRI、X線片、心導(dǎo)管以及超聲心電圖等[6]。各種測定利弊不一，一般根據(jù)患者病情特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)能力以及醫(yī)療設(shè)備等進(jìn)行確定。由于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒病情危重、進(jìn)展迅速[7]，不宜移位，故MRI測定受到限制。而心電圖測定PAP只是單純依靠P波來評估PAP的高低，符合定性但缺少定量；X線片是通過影像肺動(dòng)脈段內(nèi)部直徑來估計(jì)PAP，因而靈敏度差，漏診率高；心導(dǎo)管法雖測定精確，但具有創(chuàng)傷性且費(fèi)用較高，因此難以在臨床推廣。超聲心電圖作為目前檢查心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)常用的無創(chuàng)性輔助手段，據(jù)杜薇等[8-10]報(bào)道顯示，床旁超聲心電圖測定具有動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)、無放射性等優(yōu)點(diǎn)，且可重復(fù)性強(qiáng)，是評估PAP的一種較為簡便、直觀的方式，特別適合用于不宜搬動(dòng)的急危重病患。但是超聲心電圖仍舊存在一定的局限性，對于肺動(dòng)脈無反流的患者而言，難以估測其大血管及心內(nèi)水平[11-12]?，F(xiàn)如今，本文應(yīng)用床旁超聲心電圖對重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒進(jìn)行PAP測定以及心功能指標(biāo)監(jiān)測，旨在為評估PAP和判斷預(yù)后提供依據(jù)。

本文發(fā)現(xiàn)，55例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒中PAH者36例，占65.45%。提示重癥肺炎或呼吸衰竭患兒發(fā)生PAH的概率較高。這可能是因?yàn)橹匕Y肺炎者的肺炎性反應(yīng)或支氣管水腫，導(dǎo)致炎性物質(zhì)滲出，進(jìn)而阻礙氣體交換和通氣，使得通氣血流比值失衡，從而引起肺小血管痙攣，PAP上升。Sugino等[13-15]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎病理學(xué)發(fā)生變化主要是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮組織細(xì)胞受到破壞，從而易引起肺順應(yīng)性降低或肺部表面的活性物質(zhì)下降，甚至出現(xiàn)肺實(shí)變、低氧血癥，本研究與其相符合。同時(shí)由于通氣血流比值失衡，可對肺泡氧和造成影響，導(dǎo)致多臟器功能性不齊全，誘發(fā)形成高死亡率。這也解釋了本文結(jié)果中PAH組機(jī)械通氣率83.33%明顯高于PAP正常組的36.84%，機(jī)械通氣時(shí)間（7.5±2.2）d明顯長于PAP正常組的（5.6±1.3）d，且病死率占19.44%，明顯高于PAP正常組。與Magne等[14]報(bào)道結(jié)果基本相似，表明PAH治療轉(zhuǎn)歸與病發(fā)機(jī)理有關(guān)，重癥疾病合并PAH患者致死率顯著升高。在臨床上LVEF是評價(jià)心功能最常用的指標(biāo)，而E/A能反應(yīng)心臟舒張功能，其中LVEF<60%表示心功能不全，E/A>1說明心室舒張功能正常[16-17]。但是可能出現(xiàn)患兒存在心功能障礙而E/A值仍處于正常范圍內(nèi)，這可能是患兒還未處于心功能失代償狀態(tài)。此外本文中通過對PAH組患兒實(shí)施米力農(nóng)治療，發(fā)現(xiàn)PAH組患兒治療后的PAP測定值為（49.08±4.71）mm Hg，明顯低于治療前的（58.31±5.42）mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而CI、LVEF和E/A值在治療前后相比均無明顯變化（P>0.05）。這表明重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒在心功能指標(biāo)發(fā)生變化之前，PAP就已發(fā)生明顯改變。姚兵等[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，此類患者出現(xiàn)重癥肺炎或呼吸衰竭疾病時(shí)，心臟功能失代償性心力衰竭發(fā)生率仍較低。此外也發(fā)現(xiàn)米力農(nóng)能有效降低PAP，而對CI、LVEF和E/A值影響不大。這可能與以下因素有關(guān)：米力農(nóng)作為第二代磷酸二酯酶抑制劑，是一種正性肌力藥物，具有激活多種蛋白激酶以及增強(qiáng)心肌收縮力的作用。在米力農(nóng)的作用下，相關(guān)蛋白激酶能促使肌鈣蛋白Ⅰ磷酸化，使肌漿細(xì)胞內(nèi)鈣化離子含量降低，進(jìn)而增強(qiáng)心室舒張力[20]，同時(shí)有利于血管平滑肌的松弛，從而降低心臟機(jī)能消耗水平，緩解肺循環(huán)血管阻力。這也進(jìn)一步說明米力農(nóng)對于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒具有良好的預(yù)后效果。因此對于伴PAH的重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒可以適當(dāng)應(yīng)用米力農(nóng)進(jìn)行治療。

綜上所述，動(dòng)態(tài)無創(chuàng)PAP測定用于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒能為預(yù)后判斷和病情評估提供依據(jù)，且米力農(nóng)用藥能有效降低PAP，是一種值得臨床廣泛應(yīng)用的治療手段。

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（收稿日期：2015-05-26） （本文編輯：歐麗）