龐姍姍 韋舒靜
【摘要】 目的:經陰道彩色多普勒超聲對未破裂未流產型輸卵管妊娠與同側妊娠黃體的鑒別診斷價值。方法:選擇2013年1-12月本院收治的未破裂未流產型輸卵管妊娠患者40例作為研究對象,使用經陰道彩色多普勒超聲檢查對40例未破裂未流產型輸卵管妊娠與同側妊娠黃體進行對比分析,觀測比較輸卵管妊娠包塊及妊娠黃體的形態(tài)、血供分布、血流動力學參數。結果:未破裂未流產型輸卵管妊娠表現為附件區(qū)環(huán)形回聲,回聲稍強或等于卵巢回聲,中心多為無回聲區(qū);妊娠黃體可表現為低回聲型、厚壁囊腫型、薄壁囊腫型,其中低回聲型最為常見。輸卵管妊娠組包塊周邊或內部血流呈現條狀及點狀患者總數多于妊娠黃體組,呈現無明顯血流患者多于妊娠黃體組,呈現半環(huán)狀、環(huán)狀血流患者均少于妊娠黃體組,以上比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。輸卵管妊娠組PSV低于妊娠黃體組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);輸卵管妊娠組RI稍高于妊娠黃體組,但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論:經陰道彩色多普勒超聲檢查對未破裂未流產型輸卵管妊娠與妊娠黃體的鑒別診斷具有重要的臨床應用價值。
【關鍵詞】 輸卵管妊娠; 妊娠黃體; 經陰道彩色多普勒超聲
【Abstract】 Objective:To explore the differential diagnosis value of transvaginal color Doppler imaging in differentiation of unruptured and unabortive fallopian pregnancy and homolateral corpus luteum graviditatis.Method:40 patients with unruptured and unabortive fallopian pregnancy in our hospital from January 2013 to December 2013 were selected as the research objects.Their unruptured and unabortive fallopian pregnancy and homolateral corpus luteum were compared and analyzed by color Doppler flow imaging.The configuration,blood supply distribution and hemodynamic parameters of the fallopian pregnancy masses and corpus luteum graviditatis were observed and compared.Result:Unruptured and unabortive fallopian pregnancy was characterized by ring echo of attachment area,the echo was equal to or slightly stronger than ovarian echo and the center was always anechoic area.Corpus luteum graviditatis performed as the types of low echo,thick wall cyst or thin-walled cyst,the low echo type was the most common.In the fallopian pregnancy group,the total number of patients with strips and dot blood in peripheral or internal of the masses and the number of patients with no obvious blood flow were higher than those in the corpus luteum graviditatis group,the numbers of patients with half circular and annular flow were all lower than those of the corpus luteum graviditatis group,the differences were all statistically significant(P<0.05).The PSV of the fallopian pregnancy group was lower than that of the corpus luteum graviditatis group,the difference was statistically significant(P<0.05),the RI of the fallopian pregnancy group was slightly higher than that of the corpus luteum graviditatis group,the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusion:The transvaginal color Doppler ultrasound has important clinical application value in the differential diagnosis of unruptured and unabortive fallopian pregnancy and corpus luteum raviditatis.
【Key words】 Fallopian pregnancy; Corpus luteum graviditatis; Transvaginal color Doppler ultrasound
First-authors address:The First Peoples Hospital of Nanning City Affiliated to Guangxi Medical University,Nanning 530022,China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.002
近年來異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢,其好發(fā)部位是輸卵管。而在妊娠早期由于臨床指標及聲像圖的特異性均不明顯,當宮腔內未出現妊娠囊時,易將妊娠黃體誤診為輸卵管妊娠。輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體在同側附件區(qū)的占大多數,為更客觀反映異位妊娠包塊與妊娠黃體之間的血流特點的差異,本研究選取發(fā)生于同一患者同側附件區(qū)的輸卵管妊娠包塊及妊娠黃體進行對比觀測,總結其聲像圖特點,予以分析,以提高輸卵管妊娠診斷的準確性,現具體報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2013年1-12月于本院經手術治療術后病理證實的未破裂未流產型輸卵管妊娠患者40例作為研究對象,停經時間為35~56 d,年齡20~39歲,平均28歲,尿β-hCG均陽性,其中壺腹部妊娠39例,峽部妊娠1例。輸卵管妊娠包塊大?。ㄗ畲髲剑?.3~2.4 cm,其中3例內見卵黃囊,5例內見胚芽及心管跳動。同時均于輸卵管妊娠包塊(輸卵管妊娠組)同側可見妊娠黃體(妊娠黃體組),黃體大?。ㄗ畲髲剑?.5~3.6 cm。
1.2 方法 采用PHILIPS HD9XE型彩色多普勒超聲診斷儀,經陰道探頭頻率為4~8 MHz。檢查經由同一醫(yī)師完成?;颊吲趴瞻螂缀?,取膀胱截石位,進行經陰道超聲檢查,觀察內容包括:子宮內有無孕囊、雙附件區(qū)有無包塊、包塊與卵巢的關系、測量包塊大小、CDFI觀察血流分布情況并測量血流參數,包括收縮期最高血流速度(PSV)、阻力指數(RI)。
1.3 超聲檢測標準 輸卵管妊娠和妊娠黃體周圍的血流定量如下,環(huán)狀血流:呈基本相連的圓形或超過3/4圓周長;半環(huán)狀血流:超過1/2圓周長;條狀血流:未超過1/2圓周長、僅超過1/4圓周長;點狀血流:長度與寬度差不多。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析處理,計量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗;計數資料以率(%)表示,比較采用 字2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 二維超聲表現 所有40例病例中均于同側探及輸卵管妊娠包塊及妊娠黃體,其中位于右側16例,位于左側24例。未破裂未流產型輸卵管妊娠表現為附件區(qū)環(huán)形回聲,環(huán)的邊緣稍厚,回聲稍強或等于卵巢回聲,中心多為無回聲區(qū),內可見(或不見)卵黃囊、胎芽、胎心搏動,環(huán)形回聲大多與卵巢分離或緊貼。妊娠黃體可表現為低回聲型、厚壁囊腫型、薄壁囊腫型,其中低回聲型最為常見,二維超聲表現為低回聲團塊,形態(tài)尚規(guī)則,回聲不均勻,出現率為62.5%(25/40);厚壁囊腫型二維超聲表現為單房囊性回聲,囊壁較厚,回聲中等或偏強,并皺縮呈花瓣樣,內壁毛糙,腔內透聲好或可見棉絮狀、膠凍樣低回聲光團或分隔光帶,其出現率為25.0%(10/40);薄壁囊腫型二維超聲顯示為單房囊性結構、壁薄、內壁較光滑,腔內透聲好或見散在光點回聲,此型一般體積較大,出現率為12.5%(5/40)。
2.2 血流分布血流參數比較 輸卵管妊娠組包塊周邊或內部血流呈現條狀、點狀共33例(82.5%),多于妊娠黃體組的5例(12.5%),呈現無明顯血流患者多于妊娠黃體組,呈現半環(huán)狀、環(huán)狀血流患者均少于妊娠黃體組,以上比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。輸卵管妊娠組PSV低于妊娠黃體組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);輸卵管妊娠組RI稍高于妊娠黃體組,但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
3 討論
異位妊娠發(fā)生的部位主要有輸卵管、卵巢、宮角、宮頸及闊韌帶等,其中輸卵管妊娠最常見,占90%以上[1]。病因主要有輸卵管病變、宮內放置節(jié)育器、孕卵游走等[2]。按時間發(fā)展可分為未破裂未流產型、流產型、破裂型、陳舊型。在臨床上異位妊娠包塊內見卵黃囊及胚芽原始心管搏動與妊娠黃體薄壁囊腫型、低回聲型二維超聲很容易鑒別;而對于未破裂未流產型囊內無胚芽及卵黃囊時與厚壁型黃體二維超聲表現極相似,鑒別困難[3]。
未破裂未流產型輸卵管妊娠包塊為類圓形,由未破裂未流產的宮外孕囊及輸卵管壁構成,外層為回聲稍強而厚的絨毛環(huán),環(huán)中央為暗區(qū)(呈雙環(huán)征改變)[4]。彩色多普勒顯示輸卵管妊娠孕卵著床周圍區(qū)域同樣形成滋養(yǎng)層周圍血流[5]。而由于輸卵管黏膜不能形成完整的蛻膜層,以致絨毛直接侵及輸卵管肌壁引起局部微血管出血,進而由蛻膜細胞、肌纖維及結締組織包裹孕囊形成包塊[6]。因此,輸卵管妊娠包塊血供較正常妊娠差。CDFI顯示以條狀、點狀血流信號為絕大多數[7]。
卵巢黃體是成熟卵泡排卵后顆粒層細胞及卵泡膜細胞等大量增生肥大而形成。如果發(fā)生妊娠,黃體體積逐漸增大、發(fā)育至孕12周左右,并分泌雌激素與孕激素,從而維持早期孕囊的生長發(fā)育[8]。妊娠黃體可表現為低回聲型、厚壁囊腫型、薄壁囊腫型。妊娠黃體的不同類型可能與受精卵著床位置、黃體形成過程中有否出血、出血量多少及出血再吸收的不同階段等因素有關[9]。妊娠黃體形成后,其所在的卵巢內新生血管增多、管徑擴張,血流灌注明顯增加,圍繞在黃體周圍的血管更為顯著,血管阻力低,妊娠黃體的血供約占同側卵巢血供的80%左右[10]。因此,經陰道彩超探查較易在黃體周圍獲得豐富血流信號,CDFI顯示以環(huán)狀、半環(huán)狀血流信號占多數,即使妊娠黃體周圍顯示為點狀血流,其分布也較為豐富。
本研究結果支持上述兩者血流分布特點不一的觀點。關于血流參數的對比,在本研究中未破裂未流產型輸卵管妊娠包塊組PSV值小于妊娠黃體組,而RI值大于妊娠黃體組,與包敏娟等[11]研究結果相同,但在本研究中兩組PSV值的比較有統(tǒng)計學意義而RI值的比較無統(tǒng)計學意義,另有李天剛等[12]的研究顯示輸卵管妊娠組PSV值與黃體囊腫組差異無統(tǒng)計學意義且RI值小于黃體囊腫組。對于兩者PSV及RI值在不同研究中所得出結果存在較大差異且兩者間比較的統(tǒng)計學意義并不一致,除考慮到不同研究所選取樣本的差異外,主要由輸卵管妊娠及妊娠黃體本身的血流灌注特點所決定的。這說明部分患者中兩者的PSV值和RI值存在重疊,張愛紅等[13]研究也提示兩者數據有重疊現象。
輸卵管妊娠中,發(fā)生在壺腹部的最多,占55%~60%,其次是峽部、傘部,間質部最少[14]。許玉敏[15]研究指出,輸卵管妊娠包塊的多普勒血流頻譜由于受精卵著床部位及絨毛成活能力不同而形態(tài)各異:當絨毛侵襲到血流較豐富的輸卵管峽部或間質部肌層時,可出現動靜脈瘺,此時可檢測出極低阻力血流頻譜(RI<0.4);當受精卵著床處出現組織水腫、血塊擠壓、血管痙攣的病理改變時,根據其程度,可表現為低阻力型、高阻力型或無舒張期血流型等血流頻譜形態(tài)。
妊娠黃體血流灌注的狀態(tài)與hCG分泌正常與否有正相關關系:正常宮內早孕時,受精卵的著床環(huán)境好,絨毛組織發(fā)育好,則分泌hCG多,后者刺激黃體發(fā)育,血供豐富,使妊娠黃體的血流多普勒頻譜呈現低阻力型;而宮內早孕流產或宮外孕時,受精卵著床環(huán)境不良,絨毛組織發(fā)育差,則分泌hCG少,對黃體刺激能力較弱,使血供不足,妊娠黃體的血流多普勒頻譜呈現高阻力型[15]。有國外研究指出妊娠黃體的環(huán)狀或半環(huán)狀血供是一個迅速發(fā)育的新生血管環(huán),管徑擴張并匯聚融合,分布于妊娠黃體的外圍并發(fā)出側支穿越黃體[8]。這種新生血管對于膽固醇的正常運輸非常必需,而后者正是一種促成孕酮合成的重要的酶作用物,進而能夠支持胚胎發(fā)育[16]。邱少東等[17]提出在胚胎存活型異位妊娠其胚胎未停止發(fā)育,絨毛組織發(fā)育尚好,滋養(yǎng)細胞分泌的hCG水平與正常宮內妊娠相當,所表現的黃體血流速度及RI值與正常宮內妊娠組無差異而與流產型異位妊娠組差異有統(tǒng)計學意義,并認為檢測黃體血流對診斷是否存在異位妊娠無明顯意義,但對判斷異位妊娠中胚胎是否存活有重大診斷價值。綜上所述,未破裂未流產型輸卵管妊娠其病理生理特點決定了其與妊娠黃體在多普勒血流頻譜RI值上的區(qū)別無明顯特異性,并且考慮到臨床應用時有儀器靈敏度、操作手法、測量角度等差別因素,難以單憑PSV及RI值的數值截然區(qū)分輸卵管妊娠及妊娠黃體,故在臨床工作中測量PSV及RI值只能作為兩者鑒別的參考。
未破裂未流產型輸卵管妊娠包塊與厚壁囊腫型妊娠黃體在形態(tài)上較為相似、不易區(qū)分,本研究過程中曾出現首診醫(yī)師考慮附件區(qū)厚壁囊性包塊為輸卵管妊娠,而經上級醫(yī)師會診發(fā)現偏宮角區(qū)小孕囊而排除輸卵管妊娠的例子。所以,在臨床工作中,應首先詳細觀察宮腔及內膜情況明確宮腔內無孕囊,再詳細觀察附件區(qū)。一般輸卵管妊娠包塊與卵巢是分離或緊貼的關系,而妊娠黃體一般位于卵巢內部、極少數情況可大部分凸出于卵巢外,而此時再結合CDFI來觀察其血流分布情況,呈環(huán)狀或半環(huán)狀較豐富血流信號的多數是黃體。
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(收稿日期:2015-01-07) (本文編輯:王利)