作者簡介：閭越（1990-），女，江蘇泰州人，南京理工大學(xué)，在讀研究生，研究方向：政府管理與改革。

摘要：醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系著億萬人民的健康和幸福，異地就醫(yī)結(jié)算問題是醫(yī)療衛(wèi)生改革的前提和重要問題。當(dāng)前，我國的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)有了省級和區(qū)域間的探索經(jīng)驗，然而基于我國國情，建立全國性的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)平臺還存在醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保專網(wǎng)建設(shè)成本高、醫(yī)保監(jiān)管稽核難度大等困境，針對上述問題，筆者按照統(tǒng)一規(guī)劃、循序漸進(jìn)、統(tǒng)籌全局的思路，從制度規(guī)定、財政政策和監(jiān)管稽核三個方面探討了實現(xiàn)我國異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的對策。

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；醫(yī)療保障；結(jié)算服務(wù)

一、我國異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的現(xiàn)狀

在我國，我們所指的異地就醫(yī)人員通常包括：長期在外的工作人員和異地安置的退休人員；短期駐外人員（含因公出差和探親人員）；轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)院治療的人員等[1]。然而，我國大部分地區(qū)的異地就醫(yī)人員在進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)時，卻面臨著不能實時結(jié)算、手續(xù)繁瑣，回參保地報銷審核時間長效率低，參保人員，尤其是大病、慢性病患者個人負(fù)擔(dān)重等問題，由此給大病人口和老齡人口帶來了較大的不便。同時，對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的監(jiān)管難度較大，異地醫(yī)保的稽核模式尚未完善，導(dǎo)致異地就醫(yī)存在一系列的醫(yī)療詐騙現(xiàn)象，對我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展造成了一定的影響。

隨著我國現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，交通通訊工具的進(jìn)步，人口流動日益加劇，而人口流動所帶來的異地就醫(yī)需求也不斷增長，而參保人員對于異地就醫(yī)實時結(jié)算的呼聲也越發(fā)強(qiáng)烈。在此背景下，異地就醫(yī)問題引發(fā)了不少學(xué)者的關(guān)注。針對異地就醫(yī)管理服務(wù)這一問題，在技術(shù)手段層面、異地就醫(yī)醫(yī)保核算監(jiān)督機(jī)制的完善層面、區(qū)域異地就醫(yī)如長三角地區(qū)、珠三角地區(qū)管理的層面以及從全國范圍異地醫(yī)保結(jié)算的層面，不少學(xué)者提出了很多獨特實用的觀點。由此可見，一些省市和區(qū)域異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)平臺的構(gòu)建可以給予全國性異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)平臺的建立一些探索經(jīng)驗，但同時全國異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)平臺的建立還存在一些困境，如何處理這些困境，盡快建立全國異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)平臺的任務(wù)迫在眉睫。

二、我國異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的困境

（一）醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次低

我國幅員遼闊，各個地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療水平存在較大差距，現(xiàn)階段我國的醫(yī)療保障制度遵循的是屬地化管理原則，因此我國的醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次較低，各地根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)醫(yī)療水平制定本地區(qū)的具體醫(yī)保的實施細(xì)則。正是由于這一原因，我國不同地區(qū)醫(yī)療保險政策與管理制度的差異很大，基本藥品、基本診療項目、基本服務(wù)設(shè)施三大基本目錄均有所不同，且醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例不同，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的方式不同，報銷的方式也不相同[2]。比如，不同地區(qū)1醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)不同，同種疾病在有些地區(qū)被納入醫(yī)保范圍內(nèi)，而在其他地區(qū)則可能未被納入醫(yī)保范圍。由于醫(yī)?；鹩煽h市級地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)籌管理，由此便導(dǎo)致我國不同地區(qū)的醫(yī)保基金無法實現(xiàn)統(tǒng)一使用，醫(yī)療制度統(tǒng)籌層次較低。僅以長江三角洲地區(qū)為例，除了上海市是1個統(tǒng)籌地區(qū)之外，江蘇省有76個統(tǒng)籌地區(qū)，浙江省有74個統(tǒng)籌地區(qū)，長三角地區(qū)加總150多個統(tǒng)籌地區(qū)[3]。由于我國的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，不同的統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)療保險制度、繳費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算辦法和報銷比例等方面都存在差異。而這些恰好是異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的最根本障礙。因此提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)全國醫(yī)療保障政策的統(tǒng)一，完善異地醫(yī)保的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，以及提高醫(yī)保基金的統(tǒng)籌運(yùn)作水平是一項艱巨且迫切的任務(wù)。

（二）醫(yī)保專網(wǎng)建設(shè)成本高

建立一個全國范圍內(nèi)連接各省、自治區(qū)、直轄市的醫(yī)療保障專網(wǎng)，需要耗費(fèi)大量的建設(shè)和維護(hù)資金。單以長三角區(qū)域滬杭聯(lián)動為例，每年的網(wǎng)絡(luò)單向租用費(fèi)用就在10萬元左右[4]。網(wǎng)絡(luò)故障是醫(yī)保專網(wǎng)遇到的主要問題之一，定期及時的網(wǎng)絡(luò)維護(hù)也會耗費(fèi)大量的資金。另外，各地醫(yī)療服務(wù)結(jié)算的軟件平臺不一致、系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)庫的建立、應(yīng)用軟件的兼容性問題等方面的影響也加大全國醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺統(tǒng)一建設(shè)的難度。目前，一些省市在醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)方面的探索方面為我們提供了很好的技術(shù)經(jīng)驗，而要建立連接全國的醫(yī)保專網(wǎng)，在信息技術(shù)、硬件設(shè)施等方面的成本和技術(shù)方面則需要更高的成本和要求。

（三）醫(yī)保監(jiān)管稽核難度大

我國大多數(shù)地區(qū)現(xiàn)行的異地醫(yī)保辦理模式主要是采用上述所提到的預(yù)付管理模式。參保人員異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出的，導(dǎo)致參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對就醫(yī)醫(yī)院以及參保人員難以開展有效的監(jiān)督[5]。若對每一個患者都進(jìn)行實地稽核，會浪費(fèi)巨大的差旅費(fèi)用和人力資源，在實施過程中可行性較低。另外，由于各地的醫(yī)保政策本身具有較大差異，因此委托參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管稽核在政策的把握上也不夠精準(zhǔn)，因此尚未發(fā)揮明顯的監(jiān)督作用。而委托定點醫(yī)院監(jiān)督稽核也存在一定的局限性，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法做到與全國各地的每家醫(yī)院擁有合作關(guān)系，而患者就診的醫(yī)院可能不是參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點醫(yī)院。這些弊端可能會導(dǎo)致一些醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面的不正之風(fēng)、不規(guī)范就醫(yī)或騙取醫(yī)?；鸬刃袨?。因此現(xiàn)階段我國的醫(yī)保監(jiān)管稽核難度較大。

三、實現(xiàn)我國異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的對策

現(xiàn)階段，省級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以及區(qū)域異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算成功探索實踐為全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的設(shè)置打下了一個較好的基礎(chǔ)，為進(jìn)一步建立全國范圍的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供了經(jīng)驗。

（一）統(tǒng)一規(guī)劃，扎實做好基礎(chǔ)性工作

中央政府要加緊調(diào)查研究并對全國異地就醫(yī)結(jié)算的實施進(jìn)行可行性分析，制定一個切實可靠的總體規(guī)劃。另外還需做好一系列的基礎(chǔ)性工作，如設(shè)計全國通用的社會保障卡并促進(jìn)其的推廣和使用；制定全國通行的醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)之間用來記錄和處理患者的基本信息、繳費(fèi)記錄、醫(yī)療情況以及費(fèi)用等內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化表格等，為異地就醫(yī)服務(wù)提供技術(shù)保障[6]。

（二）循序漸進(jìn)，加強(qiáng)省級政府部門的合作

首先要加快推進(jìn)省級異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)平臺的創(chuàng)建。一要加快異地醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)信息化建設(shè)，可以仿照福建省的操作辦法，全省使用同一家公司開發(fā)的軟件，這樣便可以有效解決網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的兼容性問題。二要提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一各地醫(yī)保政策，這是加快推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的關(guān)鍵。其次，要逐步實現(xiàn)區(qū)域間的醫(yī)療保障合作。各省政府有關(guān)部門，尤其是社會保障部門之間要加強(qiáng)合作，結(jié)合地區(qū)間經(jīng)濟(jì)醫(yī)療水平的差異，協(xié)商修改醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)省級異地醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的合作平臺，擴(kuò)大異地就醫(yī)費(fèi)用委托報銷范圍等。最后，在全國范圍內(nèi)循序漸進(jìn)推進(jìn)的同時要注意重點突破。對于經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平較低、信息系統(tǒng)支撐能力不足的統(tǒng)籌地區(qū)，可通過預(yù)付醫(yī)保周轉(zhuǎn)金等辦法實現(xiàn)即時結(jié)算，重點創(chuàng)建當(dāng)?shù)氐漠惖蒯t(yī)保結(jié)算平臺[7]。對于那些已基本完成省內(nèi)實時結(jié)算且異地就醫(yī)量又較大的地區(qū)，要加快建立區(qū)域間的異地就醫(yī)實時結(jié)算平臺。對于已經(jīng)基本實現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)實時結(jié)算的地區(qū)，要繼續(xù)加快與其他省份或地區(qū)實時結(jié)算平臺的合并。

（三）統(tǒng)籌全局，加大財政投入和監(jiān)管力度

要提高醫(yī)保統(tǒng)籌水平，需要建立國家層面上相對統(tǒng)一的醫(yī)保政策?，F(xiàn)階段，各地在不違反國家醫(yī)療保險政策原則規(guī)定的基礎(chǔ)上，對醫(yī)保制度的具體實施辦法不同，繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限、醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付比例等方面有所差異。因此我們要統(tǒng)籌全局，從中央層面來統(tǒng)籌異地就醫(yī)結(jié)算問題。目前，在國家層面，人社部與中國人民銀行簽訂了信息共享協(xié)議，就企業(yè)和個人征信信息開展定期數(shù)據(jù)交換試點，積極參與電子病歷、健康檔案等醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)的研究工作[8]。在地方層面，多數(shù)省份和區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的信息互通，能夠?qū)崟r進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸和網(wǎng)上監(jiān)控[9]。

1、在制度規(guī)定方面，完善社會醫(yī)療保障制度，建立健全社會醫(yī)療保障體系。各省要設(shè)立相應(yīng)的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，中央也要設(shè)立專門的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，在中央的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，各省各地明確分工、相互合作，建立一個全國的異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

2、財政政策方面，加大社會醫(yī)療保障方面的財政支出。2014年，十八屆四中全會審議通過《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，對當(dāng)前中國面臨的重大和緊迫問題做出系統(tǒng)改革部署，強(qiáng)調(diào)要完善社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，擴(kuò)大醫(yī)療支出。近年來，中央、地方財政在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出均向解決民眾醫(yī)療保障問題傾斜。根據(jù)這一積極趨勢，財政撥款可以用于建設(shè)統(tǒng)一的覆蓋全國的醫(yī)療結(jié)算信息系統(tǒng)，設(shè)計推廣全國統(tǒng)一的社會保障卡，建立醫(yī)保專項基金，例如參保人員在異地就醫(yī)時，所指出的高于參保地以外的費(fèi)用由專項基金以財政補(bǔ)貼的形式給付[10]。

3、在監(jiān)管稽核方面，實行異地委托管理時，采取參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托授權(quán)方式，參保地和就醫(yī)地之間可以在互信機(jī)制的基礎(chǔ)上進(jìn)行協(xié)商委托管理，充分發(fā)揮就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管職能，對異地就醫(yī)人員進(jìn)行監(jiān)督檢查，處理其違規(guī)行為。

實現(xiàn)我國全國性的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)是實現(xiàn)我國醫(yī)療體制改革的大勢所趨，也是順利實現(xiàn)異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的基礎(chǔ)工程。加快全國性的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)平臺的構(gòu)建涉及廣大人民群眾的切身利益，只有在中央的帶領(lǐng)下統(tǒng)籌全局、做好規(guī)劃，打牢基礎(chǔ)，制定切實可行的制度和政策，加強(qiáng)對異地醫(yī)保的監(jiān)管和稽核，以最快的速度做好全國性的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，才能真正解決人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題，真正做到利為民所謀。（作者單位：南京理工大學(xué)行政管理系）

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