朱本浩

糖尿病是繼腫瘤、心血管疾病之后的第三大非傳染病。我國(guó)糖尿病人數(shù)僅次于印度，位居世界第二位，患病人數(shù)約9000萬(wàn)，全國(guó)成人患病率約為12%，已成為影響國(guó)民健康的第二大殺手。大部分糖尿病人長(zhǎng)期使用各種降糖藥物進(jìn)行治療，但在這些病人中，能理想的控制血糖水平的不足10%。除了病情本身的差異之外，不能正確地使用降糖藥物是最主要的原因。因此，病人應(yīng)了解降糖藥物的性能、特點(diǎn)及合理用法。

目前我國(guó)常用的降糖藥分為口服降糖藥和胰島素兩大類(lèi)。由于口服降糖藥使用方便，大部分2型糖尿病患者尤其是門(mén)診患者更愿意接受口服降糖藥治療。下面就將各類(lèi)口服降糖藥的功用特點(diǎn)及用法介紹如下，供糖尿病患者選用時(shí)參考。

磺脲類(lèi)藥物

作用機(jī)理 直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，減輕肝臟和肌肉組織的胰島素抵抗。此外，該類(lèi)藥物還可以提高胰島β細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)能力，尤其是對(duì)血糖刺激的反應(yīng)。

治療效果 大多數(shù)2型糖尿病患者開(kāi)始應(yīng)用時(shí)有效，空腹及餐后血糖可降低，糖化血紅蛋白可下降1%～2%，隨著療程的延長(zhǎng)，效果漸差。5年后，只有約半數(shù)的患者還能保持滿(mǎn)意的血糖控制。

副作用 最主要的副作用是低血糖，其發(fā)生往往不像胰島素引起的那樣容易早期察覺(jué)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。年老體弱或長(zhǎng)效制劑用量偏大，可誘發(fā)嚴(yán)重的低血糖甚至危及生命。

磺脲類(lèi)降糖藥應(yīng)用于臨床已有多年歷史，相關(guān)藥物不斷推陳出新。第一代有甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。這些藥物降糖作用弱、用量大，現(xiàn)已較少使用，但價(jià)格便宜，經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)村患者仍在使用。

第二代較常用的有格列苯脲（優(yōu)降糖），價(jià)廉、應(yīng)用廣，降糖作用明顯，為長(zhǎng)效降糖藥；格列齊特（達(dá)美康），為中效降糖藥，降糖作用溫和，較少引起嚴(yán)重低血糖副作用。其他還有格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列喹酮（康適平），均為短效。

非磺脲類(lèi)胰島素促分泌劑

臨床常用瑞格列乃，即諾和龍，能快速釋放胰島素，有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐時(shí)服用。主要經(jīng)糞膽途徑排出，無(wú)腎毒性。主要的副作用為輕度的低血糖。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)低血糖發(fā)生較少；與二甲雙胍合用，降糖效果明顯優(yōu)于二藥單用，但須注意避免出現(xiàn)較重的低血糖。

雙胍類(lèi)降糖藥

此類(lèi)藥物主要包括降糖靈（苯乙雙胍）、降糖片（二甲雙胍）等。其中二甲雙胍也是一種胰島素增敏劑。

降糖機(jī)制 增加肌肉等周?chē)M織對(duì)葡萄糖的攝取；抑制體內(nèi)葡萄糖內(nèi)生；抑制腸道對(duì)糖的吸收；增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物的抑制物；對(duì)血管有保護(hù)作用。其特點(diǎn)是對(duì)高血糖有降糖作用，而對(duì)血糖不高者無(wú)明顯降糖作用，所以單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生低血糖。

適應(yīng)癥 2型糖尿病、肥胖、高胰島素血癥者可首選此類(lèi)藥物；磺脲類(lèi)繼發(fā)失效的可改用或加用此類(lèi)藥物；1型糖尿病用胰島素治療血糖不穩(wěn)定者也可服用此類(lèi)藥物。

副作用 最常見(jiàn)的是消化道反應(yīng)，如口苦、口中有異味、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，飯后服用可減少這些副作用的發(fā)生。最嚴(yán)重的副作用是乳酸中毒。偶有過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚斑疹，停藥后即可消退。

禁忌癥 對(duì)此藥過(guò)敏者；腎功能減退、血肌酐>1.4毫克/分升者；急、慢性酸中毒者；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向者；妊娠者。

胰島素增敏劑

此類(lèi)藥物包括文迪雅（馬來(lái)酸羅格列酮）、艾汀等。

作用機(jī)理 減輕外周組織對(duì)胰島素的抵抗；減輕肝臟糖異生作用；可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進(jìn)外周組織對(duì)胰島素的攝取。

適應(yīng)癥 2型糖尿病，單獨(dú)應(yīng)用或與磺脲類(lèi)、胰島素合用。

副作用 上呼吸道感染癥狀、頭痛、水腫、貧血。

α葡萄糖苷酶抑制劑

主要藥物有阿卡波糖。

作用機(jī)理 抑制α葡萄糖苷酶，延緩腸道碳水化合物的吸收，減輕餐后高血糖，增加胰島素敏感性。

適應(yīng)癥 2型糖尿病，尤其餐后高血糖者可單獨(dú)應(yīng)用，也可與磺脲類(lèi)或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用；1型糖尿病用胰島素治療后血糖不穩(wěn)定者，可合用α葡萄糖苷酶抑制劑，以改善血糖控制，但應(yīng)注意低血糖的發(fā)生。

禁忌癥 對(duì)此藥過(guò)敏者；腸道疾病如炎癥、潰瘍、消化不良等；腎功能減退、血清肌酐>2.0毫克/分升；肝硬化；糖尿病伴急性并發(fā)炎癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒；妊娠、哺乳；應(yīng)用消化道藥、制酸藥、膽鹽等可削弱葡萄糖苷酶抑制劑效果的藥物時(shí)。

副作用 主要為消化道反應(yīng)，如腹脹、腹痛、排氣增多等。

降糖藥的服用時(shí)間

降糖藥的降糖效果，除與藥物本身的作用有關(guān)外，還與服藥的劑量和服藥的時(shí)間有一定關(guān)系。下面將在不同時(shí)間服用不同種類(lèi)降糖藥的作用情況簡(jiǎn)述如下，供糖友參考。

凌晨服藥 目的是降低空腹高血糖。有些病人在睡前至凌晨3～4點(diǎn)鐘血糖控制較好，自4點(diǎn)后血糖升高，到6～7點(diǎn)時(shí)達(dá)高峰，血糖在10毫摩爾/升左右，稱(chēng)黎明現(xiàn)象。此時(shí)的高血糖顯然與晚餐進(jìn)食過(guò)多或降血糖藥用量不足有關(guān)，也與機(jī)體在午夜分泌較多的生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇有關(guān)。睡前用胰島素過(guò)量，也可引起凌晨高血糖。鑒別的方法是：3點(diǎn)測(cè)一次血糖，若血糖低于4毫摩爾/升為胰島素過(guò)量，高于4毫摩爾/升為黎明現(xiàn)象。出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，可用賽庚定4～8毫克，或東莨菪鹼5毫克，或芬氟拉明20毫克睡前服1次。同時(shí)，早餐前降糖藥提前在6點(diǎn)服，早餐也隨之提前在6～7點(diǎn)鐘左右。

餐前30分鐘服藥 目的是將降糖藥刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素的時(shí)間，與餐后血糖升高的時(shí)間同步，使降糖藥發(fā)揮較大效果。需餐前服用的中短效磺脲類(lèi)降糖藥，有糖適平、美吡達(dá)、迪沙片、優(yōu)降糖、消渴丸等。植物胰島素也需要在餐前30分鐘口含。長(zhǎng)效的格列美脲、瑞易寧可隨意。有的藥品說(shuō)明書(shū)中說(shuō)優(yōu)降糖可飯后服，這是錯(cuò)誤的，經(jīng)臨床研究觀察，優(yōu)降糖飯前服1片等于飯后服3片的效果。

餐時(shí)服藥 諾和龍、優(yōu)泌樂(lè)是刺激胰島素分泌的降糖藥，胰島素分泌時(shí)間與血糖升高時(shí)間同步，故不用提前，在進(jìn)餐時(shí)服藥即可，故又稱(chēng)餐時(shí)降糖藥。但服藥必吃飯，若服藥不吃飯，很容易發(fā)生低血糖。拜糖平、倍欣，屬糖苷酶抑制劑，可延緩淀粉分解為葡萄糖，并使吸收減慢，主要用于降低餐后高血糖，應(yīng)餐時(shí)服用，若不進(jìn)食則無(wú)降糖作用。

餐中服藥 目的是減輕藥物對(duì)胃腸的刺激。二甲雙胍、迪化糖錠、格華止、美迪康可引起惡心、嘔吐、厭食、脹氣等癥狀，在餐中或餐后服可減輕副作用。

餐后服藥 目的是減輕藥物對(duì)胃腸的刺激，只是不如餐中服藥效果好，但是方便。凡是不受進(jìn)食影響療效的藥物均可飯后服。如胰島素增敏藥文迪雅、艾汀、瑞彤和雙胍類(lèi)藥等。

睡前服藥 目的是控制夜間高血糖，晚9點(diǎn)鐘測(cè)1次血糖，若大于10毫摩爾/升，可選服美吡達(dá)、糖適平、迪沙片1次，或用中效胰島素4～6單位。