劉文偉等

【摘要】目的評價(jià)胸段硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉對老年高血壓病患者圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用。方法擇期胸部手術(shù)高血壓患者60例，ASA分級為Ⅱ級或Ⅲ級，NYHA心功能為Ⅱ級或Ⅲ級，心胸比0.52～0.63，年齡65～74歲，體重55～75 kg，性別不限。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為實(shí)驗(yàn)組（E組，n=30）和對照組（C組，n=30）。實(shí)驗(yàn)組采用胸段硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，對照組采用氣管插管全麻，于術(shù)前（T1）、切皮后1 h（T2）、術(shù)畢（T3）和術(shù)后24 h（T4）分別取靜脈血標(biāo)本，測定血清心肌酶及肌鈣蛋白I（cTnI）水平，記錄患者術(shù)后呼吸機(jī)治療時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果與C組比較，E組血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脫氫酶（LDH）的活性和cTnI濃度，Tl時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），T2時(shí)開始明顯升高，與Tl時(shí)比較，T2、T3、T4時(shí)兩組以上指標(biāo)均明顯升高（P<0.01），且同一時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后呼吸機(jī)治療時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間E組較C組明顯縮短（P<0.001）；而插管后、切皮時(shí)、術(shù)中、拔管時(shí)兩組HR、MAP比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論胸段硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉可減輕老年高血壓病患者圍術(shù)期的心肌損傷，可產(chǎn)生有效的心肌保護(hù)作用。

【關(guān)鍵詞】心肌酶；肌鈣蛋白；復(fù)合麻醉；高血壓病；心肌損傷

中圖分類號：R544.1；R614 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.018

【Abstract】ObjectiveTo evaluate protective function of thoracic epidural block combined with general anesthesia on perioperative myocardium of elderly patients with hypertension.Methods60 hypertension patients with ASA Ⅱ or Ⅲ，NYHA Ⅱ or Ⅲ，cardiothoracic ratio 0.52 ～ 0.63，age 65 ～ 74 yr，male or female and weight 55 ～75 kg undergoing selective thoracic operation were selected as study objects.Random number table was adapted to divide all the patients into experiment group （group E，n=30） and control group （group C，n=30）.The experiment group were given thoracic epidural block combined with general anesthesia while the control group were given tracheal intubation under general anesthesia.Venous blood samples were collected before operation（T1），one hour after skin incision （T2），after the operation （T3） and 24 hours after the operation （T4） respectively as well as levels of serum myocardial enzymes and troponin I （cTnI） were detected.Meanwhile，time of postoperative mechanical ventilation treatment，time of staying in ICU and time of hospitalization after operation were recorded，respectively.Results Compared with the group C，differences of activities of serum creatine kinase （CK），creatine kinase isoenzyme（CKMB），lactic dehydrogenase （LDH） and cTnI concentration were not statistically significant at T1 （P>0.05）.At T2，however，all of the abovementioned indexes began to obviously increase，they increased significantly at T2，T3 and T4 compared with those at T1 （P<0.01），and differences of the comparison at the same time were statistically significant （P<0.01）.Time of postoperative mechanical ventilation treatment，time of staying in ICU as well as time of hospitalization of the group E were obviously shorter than those of the group C （P<0.001）.Differences of HR and MAP after the intubation，during the skin incision，during operation and at the time of extubation were also statistically significant between the two groups（P<0.01）.ConclusionThoracic epidural block combined with general anesthesia can alleviate the perioperative myocardial injury of elderly patients with hypertension as well as effectively protect their myocardium.

【Key words】myocardial enzyme；troponin；combined anesthesia；hypertension；myocardial injury

老年人各個(gè)系統(tǒng)功能都有不同程度減退或改變，其中高血壓是最常見的心血管疾病，也是患病人數(shù)最多的疾病之一。以往國家的調(diào)查資料顯示，過去幾十年中國高血壓的患病率和絕對數(shù)正在快速增長。高血壓患者由于主動脈周圍動脈彈性下降，全身小動脈粥樣硬化。隨著動脈粥樣硬化病情的進(jìn)展，動脈的彈性逐步下降，管腔發(fā)生狹窄甚至閉塞，可引起動脈供血區(qū)域的缺血、壞死，對患者的身體健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅[1]。血管自身調(diào)節(jié)功能減退以及自主神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)能力下降，使得老年患者圍手術(shù)期內(nèi)血壓更易波動，而容易導(dǎo)致心、腦等重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此，筆者就胸段硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉對老年高血壓病患者圍術(shù)期心肌損傷的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法1.1一般資料本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選擇我院2013年1月～2015年1月?lián)衿谛行夭渴中g(shù)的高血壓患者60例，ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級，NYHA心功能Ⅱ級或Ⅲ級，心胸比0.52～0.63，年齡65～74歲，體重55～75 kg，性別不限。有高血糖、肺部疾病，有椎管內(nèi)麻醉禁忌，術(shù)前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物或非甾體類鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥，酒精、氯胺酮或阿片類藥物成癮，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染或嚴(yán)重并發(fā)癥患者不納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為實(shí)驗(yàn)組（E組）和對照組（C組），每組30例。

1.2麻醉方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前30 min肌注鹽酸嗎啡10 mg和東莨菪堿0.3 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測MAP、ECG、HR、CVP和SpO2，局麻下行橈動脈穿刺或肱動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)：E組在局麻下行T3～T4或T4～T5硬膜外穿刺并置管，硬膜外予1%的利多卡因4 ml實(shí)驗(yàn)量，麻醉平面出現(xiàn)后平臥。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1～0.15 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、舒芬太尼1～1.5 μg/kg、維庫溴銨或哌庫溴銨0.1～0.15 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值45～55。手術(shù)開始視血壓、心率、BIS情況，每30～40 min硬膜外追加甲磺酸羅哌卡因5～10 ml。術(shù)中通過容量管理及應(yīng)用血管擴(kuò)張藥硝酸甘油0.2～0.8 μg/（kg·min）、正性肌力藥多巴胺2～8 μg/（kg·min），維持血流動力學(xué)指標(biāo)在正常范圍。C組直接氣管插管全麻，麻醉藥用量、用法同E組；術(shù)中麻醉維持：丙泊酚4～12 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.5～1 μg/（kg·min）持續(xù)泵入，維庫溴銨或哌庫溴銨4～6 mg酌情追加，間斷少量吸入七氟醚。

1.3臨床檢驗(yàn)指標(biāo)于術(shù)前（T1）、切皮后1 h（T2）、術(shù)畢（T3）和術(shù)后24 h（T4），分別取頸內(nèi)靜脈血樣3 ml，應(yīng)用奧林巴斯827全自動生化分析儀，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測定血清肌鈣蛋白I（cTnI）濃度，采用免疫抑制法測定肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脫氫酶（LDH）的活性，檢測時(shí)均嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行操作。術(shù)后隨訪，記錄術(shù)后呼吸機(jī)治療時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1兩組一般情況比較兩組年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組術(shù)前檢查情況比較兩組患者術(shù)前心功能情況、冠脈造影病變情況及左室射血分?jǐn)?shù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組血清心肌酶活性與cTnI濃度的比較與C組比較，E組血清CK、CKMB、LDH的活性及cTnI濃度，Tl時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T2開始明顯升高，與T1時(shí)比較，T2、T3、T4時(shí)兩組以上指標(biāo)均明顯升高（P<0.01），且同一時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

2.4兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較術(shù)后E組呼吸機(jī)治療時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間明顯少于C組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表4。

2.5兩組血流動力學(xué)變化情況比較誘導(dǎo)前，兩組HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而插管后、切皮時(shí)、術(shù)中及拔管時(shí)兩組HR、MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

3討論目前，老年手術(shù)患者日漸增多并多伴各種內(nèi)科疾病，高血壓病是最常見的心血管疾病之一，尤其與冠心?。–AD）的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。手術(shù)和麻醉可引起機(jī)體較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，兒茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增加，容易發(fā)生心肌缺血和心肌損傷。胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間大多較長，術(shù)后疼痛劇烈，加上老年高血壓患者血管彈性差，術(shù)中血壓容易波動，對麻醉要求較高，要求術(shù)中麻醉深度適當(dāng)，鎮(zhèn)痛完善，術(shù)后蘇醒快，無躁動，早期排痰有力、恢復(fù)快，避免因胸部疼痛而咳嗽無力引起的肺部感染。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，可減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。有研究顯示[4]開胸手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，可明顯改善肺功能。目前靜吸復(fù)合全麻及硬膜外阻滯復(fù)合吸入全麻已成功地應(yīng)用于胸科手術(shù)[5]。有動物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)血管內(nèi)膜受損后，β受體激動劑的血管舒張作用減弱，而α受體激動劑的血管收縮作用增強(qiáng)。因此，交感神經(jīng)活動對CAD患者的影響與健康人不同，極易引起心肌缺血，甚至心肌梗死。心臟交感神經(jīng)節(jié)前纖維起源于T1～T5脊髓灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞，它經(jīng)脊神經(jīng)前根和白交通支進(jìn)入頸上、中、下及T1～T5交感神經(jīng)節(jié)。高胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（HTEA）阻滯阻斷了交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使阻滯范圍的容量血管和阻力擴(kuò)張，回心血量減少，外周血管阻力下降，降低了心臟的前后負(fù)荷，因支配心臟的交感神經(jīng)被阻滯，使心率減慢，心肌收縮力下降，心率壓力乘積下降，心臟耗氧量明顯減少[6]。HTEA不僅阻滯心臟交感神經(jīng)，而且阻滯上胸段脊髓所支配的外周血管交感神經(jīng)α1受體，擴(kuò)張外周阻力血管，減少心臟后負(fù)荷。心臟交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)擴(kuò)張?zhí)幱谑湛s狀態(tài)的心外膜的冠狀動脈而不擴(kuò)張冠狀小動脈，達(dá)到緩解心絞痛的作用。合理劑量的麻醉藥物經(jīng)上胸段硬膜外腔滲透、擴(kuò)散至心臟交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使其傳導(dǎo)受阻，相應(yīng)降低心臟交感神經(jīng)節(jié)后纖維活動，表現(xiàn)為負(fù)性頻率。

本研究采用復(fù)合麻醉的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中血壓波動小，心率不增快，心律失常發(fā)生少，更重要的是血漿cTnI濃度上升幅度也明顯下降。血漿CKMB的活性和cTnl的濃度都是反映心肌損傷的生化指標(biāo)，可準(zhǔn)確評估心肌損傷的程度。全麻復(fù)合硬膜外麻醉患者術(shù)中使用的麻醉鎮(zhèn)痛和肌松藥較單純氣管全麻少，術(shù)后呼吸機(jī)治療時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，肺部感染等并發(fā)癥減少，住院費(fèi)用少，有很好的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。再者全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可減少全麻用藥量，減輕氣管插管的刺激，降低麻醉藥對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制，同時(shí)還可阻斷腎上腺交感神經(jīng)向心內(nèi)傳導(dǎo)，兩者發(fā)揮各自的特點(diǎn)克服單一麻醉的不足，從而提高麻醉質(zhì)量[7]。因此，胸段硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉是老年高血壓病手術(shù)患者麻醉很好的選擇，值得推廣。參考文獻(xiàn)[1] 葉凱宏.阿伐他汀聯(lián)合貝那普利、氨氯地平對老年高血壓患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度的影響[J].右江醫(yī)學(xué)，2014，42（2）：201203.

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