廖羿霖等

【摘要】目的探討自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成（AVF）的相關(guān)影響因素。方法選擇2009年1月～2014年10月在血液凈化中心行維持性血液透析治療的118例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否有血栓形成分為血栓組（n=23）和非血栓組（n=95），分析兩組各臨床與生化指標(biāo)，分別進(jìn)行單因素對(duì)比分析及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果血栓組平均年齡、糖尿病比例、總透析時(shí)間、低血壓以及鈣磷乘積（Ca×P）、血紅蛋白（Hb）、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均明顯高于非血栓組（P<0.05或001），而高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）水平則明顯低于非血栓組（P<0.01）。Logistic多因素回歸分析顯示合并糖尿病及高Ca×P和低HDLC水平是AVF血栓形成的相關(guān)影響因素。結(jié)論糖尿病及Ca×P、HDLC水平是AVF血栓形成的相關(guān)影響因素。

【關(guān)鍵詞】自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血栓形成；相關(guān)因素

中圖分類號(hào)：R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.013

【Abstract】ObjectiveTo investigate related factors of thrombosis in autogenous arteriovenous fistula（AVF）.Methods118 patients treated with maintenance hemodialysis in blood purification center from January，2009 to October，2014 were selected as study subjects，and they were divided into thrombus group（n=23） and nonthrombus group（n=95）.All clinical and biochemical indexes of both groups were analyzed by singlefactor analysis and multiple logistic regression analysis，respectively.Results Average age，percentage rates，total time of dialysis，hypotension，calciumphosphorus product（Ca×P），hemoglobin（Hb），blood glucose，Creactive protein（CRP） level of the thrombus group were significantly higher than those of the nonthrombus group （P<0.05 or 0.01），but HDLC level of the former was lower than that of the latter（P<0.01）.Multiple logistic regression analysis showed that combined diabetes，high Ca×P and low HDLC level were related influencing factors of thrombosis in AVF.ConclusionDiabetes，Ca×P and HDLC are related influencing factors of thrombosis in AVF.

【Key words】AVF；thrombosis；related factors

建立和維持良好的血管通路是保證血液透析（hemodialysis，HD）順利完成的關(guān)鍵，被視為終末期腎臟病患者的“生命線”[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arterivenous fistules，AVF）是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的血液透析通路，保證和延長(zhǎng)AVF壽命對(duì)于順利完成透析、減少住院和醫(yī)療費(fèi)用的重要性是顯而易見(jiàn)的，但在AVF的應(yīng)用過(guò)程中可能會(huì)由于一些原因而影響內(nèi)瘺功能，其中血栓形成是最常見(jiàn)的導(dǎo)致內(nèi)瘺功能異常的主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)約90%的血管通路功能喪失原因?yàn)檠ㄐ纬蒣2]。本研究就AVF血栓形成的相關(guān)因素進(jìn)行初步探討，擬為內(nèi)瘺功能保護(hù)和改善措施的早期制定提供參考。

1資料與方法1.1一般資料選擇2009年1月～2014年10月在我院血液凈化中心行維持性血液透析治療的患者共118例，入選者血管通路均為自體AVF、透析齡均超過(guò)3個(gè)月、透析時(shí)間為1～2次/周、3～4.5 h/次，均排除合并有凝血功能障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝功能異常以及近期有重癥感染或服用抗凝藥物等情況者?；颊咧心行?1例，女性47例；年齡22～81歲，平均（52.3±10.4）歲；透析月齡為3～68個(gè)月，平均（46.7±11.5）個(gè)月；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎82例、糖尿病腎病16例、高血壓腎病12例、其他8例。根據(jù)是否有血栓形成分為血栓組（n=23）和非血栓組（n=95），對(duì)兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病、總透析時(shí)間、低血壓發(fā)生次數(shù)及內(nèi)瘺術(shù)后第一次透析前的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括鈣磷乘積（Ca×P）、血紅蛋白（Hb）、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）等進(jìn)行比較分析。

1.2透析方法使用Fresenous 4008S或TORAY TR8000型血液透析機(jī)，聚砜膜或聚甲基丙烯酸甲酯合成膜透析器，透析器面積為1.4 m2～1.6 m2，1～2次/周，3～4.5 h/次，血流量180～240 ml/min，碳酸鹽透析液流量為500 ml/min。AVF為橈動(dòng)脈和頭靜脈的端側(cè)吻合，間斷縫合。

1.3內(nèi)瘺血栓形成標(biāo)準(zhǔn)[3] （1）內(nèi)瘺雜音與震顫完全消失；（2）內(nèi)瘺雜音與震顫減弱后透析血流量低于160 ml/min；（3）超聲檢查證實(shí)有內(nèi)瘺血栓形成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1兩組患者各觀察指標(biāo)的單因素分析血栓組平均年齡、糖尿病比例、總透析時(shí)間、低血壓以及Ca×P、Hb、血糖、CRP水平均明顯高于非血栓組（P<005或0.01），而HDLC水平則明顯低于非血栓組（P<0.01）。見(jiàn)表1。兩組患者的性別、體重指數(shù)、TG、LDLC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

2.2多因素分析對(duì)上述選出的有明顯差異的平均年齡、糖尿病比例、總透析時(shí)間、低血壓以及Ca×P、Hb、血糖、CRP、HDLC水平等9個(gè)因素為自變量，以發(fā)生AVF血栓為因變量，在α=0.05水平上進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，共篩選出糖尿病、Ca×P、HDLC等3個(gè)因素進(jìn)入回歸方程，提示合并糖尿病及高Ca×P、低HDLC水平是AVF血栓形成的相關(guān)因素。見(jiàn)表2。

3討論AVF以其壽命長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)成為維持性HD患者最理想、最常用的血管通路[4]，功能良好的AVF能為HD提供足夠的血流量，而且能延長(zhǎng)使用壽命、減少并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)于保證HD的順利完成及降低患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用具有十分重要意義。因此做好AVF的使用和保護(hù)尤為重要，但臨床實(shí)踐中AVF失功的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，其中約90%導(dǎo)致AVF失功的原因是內(nèi)瘺血栓形成，如何防治AVF血栓形成已成為腎內(nèi)科醫(yī)師迫切需要解決的重要課題[5]。

[6～7]，其原因是糖尿病引起患者動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能受損、血小板活性亢進(jìn)、血管壁細(xì)胞增殖等，而且糖尿病腎病患者本身廣泛存在血小板聚集性和血管性血友病因子釋放增高以及動(dòng)脈粥樣硬化、血管彈性差等，這些病理原因均導(dǎo)致患者更容易形成血栓；②有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺失功組Ca×P要明顯高于正常組，在失功組患者進(jìn)行造次手術(shù)時(shí)往往能發(fā)現(xiàn)存在較明顯的血管壁鈣質(zhì)沉積[8]，本研究也顯示鈣磷代謝紊亂是AVF血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素，Ca×P增高可引起血管異位鈣化的發(fā)生，導(dǎo)致血管鈣化、血管舒縮功能下降、血流緩滯及血栓形成，因此盡可能維持HD患者鈣磷代謝在一定范圍內(nèi)十分重要；③血脂代謝異?？稍黾覣VF血栓形成和失功的風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)高的脂質(zhì)很容易在受損的內(nèi)瘺處血管壁黏附和沉積，造成該部位局部血栓形成，增加AVF閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，而研究表明高HDLC水平能在一定程度上減少和防止AVF血栓的形成[9]，本研究通過(guò)Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)低HDLC水平增加了內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，減少內(nèi)瘺血栓形成對(duì)于降低AVF失功風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義，而合并糖尿病及高Ca×P和低HDLC水平是AVF血栓形成的相關(guān)影響因素，臨床應(yīng)積極指導(dǎo)患者合理飲食，以控制血糖、血脂水平，同時(shí)對(duì)于存在鈣磷代謝紊亂和微炎癥狀態(tài)的患者需進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和處理，有助于減少AVF血栓形成，從而維持AVF的通暢、延長(zhǎng)AVF使用壽命，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高生存質(zhì)量。參考文獻(xiàn)[1] Wish JB.Vascular access for dialysis in the United States：progress，hurdles，contronversies，and the future[J].Semin Dial，2010，23（5）：614618.

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