高世超　殷海波　劉宏瀟

關(guān)鍵詞：骨關(guān)節(jié)炎；血瘀；活血化瘀

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.027

中圖分類號：R272.968.4 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）04-0098-03

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA），又稱退行性骨關(guān)節(jié)病，是一種多發(fā)于中老年人的慢性骨關(guān)節(jié)疾患?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病發(fā)病機制尚不清楚，一般認為與衰老、肥胖、創(chuàng)傷、炎癥、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)，治療上主要給予非甾體消炎藥。OA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，瘀血作為重要的病理因素及致病產(chǎn)物貫穿于本病的始末。筆者從中醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學角度，就瘀血與OA的關(guān)系作一探討，望有所裨益。

1 病因病機

痹證是由于正虛于內(nèi)，腠理不密，風寒濕熱之邪侵犯機體，阻滯經(jīng)絡(luò)，致氣血凝滯，血行不暢，以致肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨酸脹麻木而重痛，甚至關(guān)節(jié)腫大畸形。王清任《醫(yī)林改錯》認為“痹證有瘀血”。高士宗指出：“痹，閉也，血氣凝澀則不行也。”無論風寒濕邪，還是肝腎虧虛，跌撲閃挫，都與痹多夾瘀血關(guān)系密切。

1.1 風寒濕熱痹阻經(jīng)脈，瘀血內(nèi)生

《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！闭J為風、寒、濕之邪是導致痹證的常見原因?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》補充說：“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹?！憋L寒濕邪侵襲人體引起氣血凝滯才是導致痹證形成的常見原因。

風邪善行而數(shù)變，為百病之長，寒、濕、熱之邪易于依附風邪而侵犯人體。清·尤在涇亦言：“風氣雖微，得以直入血中而為痹?！奔达L可以致血不行。寒性凝滯，寒邪入于經(jīng)脈，使經(jīng)脈收引，血行澀滯，以致瘀血?！鹅`樞·癰疽》云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通?！北砻餮龊皠t凝滯不暢，凝則成瘀。濕性黏滯，易礙氣機，日久生痰，痰瘀易交結(jié)為患。熱盛傷

基金項目：國家自然科學基金（81072805）

通訊作者：殷海波，E-mail：srujia@163.com

津耗液，使血液黏稠凝滯，瘀阻經(jīng)脈。何夢瑤認為：“熱盛則血枯，死血阻塞經(jīng)隧，則亦不通而痹矣?！惫屎?、濕阻、熱邪都可痹阻經(jīng)脈，瘀血內(nèi)生。正如《醫(yī)學傳心錄》云：“風、寒、濕氣侵入肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，則津液為之不清，或變痰飲，或成瘀血，閉塞隧道?！?/p>

1.2 肝腎虧虛，氣血運行不暢

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。當機體正氣不足時，外來邪氣才可乘虛侵襲人體，致經(jīng)脈閉阻不通，血行不暢。而OA與肝腎虧虛最為密切相關(guān)，肝腎虧虛于內(nèi)，無力鼓動血脈，血行日趨澀滯，痹于關(guān)節(jié)，是OA形成的主要原因。

OA是關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變，屬衰老的一種表現(xiàn)，其發(fā)病與肝腎虧虛關(guān)系尤為密切，腎藏精主骨，肝藏血主筋?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！备文I虧虛，濡養(yǎng)失常，而筋骨疼痛。《內(nèi)經(jīng)》更是從生理上強調(diào)了肝腎虧虛是OA發(fā)病的根本原因。《素問·上古天真論篇》曰：“丈夫……三八，腎氣平均，筋骨勁強……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯，五八，腎氣衰，發(fā)落齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！睆娬{(diào)隨著腎中精氣盛衰，氣血運行不暢，關(guān)節(jié)肌肉得不到濡養(yǎng)，而退變老化。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》強調(diào)“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”，并隨著年齡的增長，氣血滯緩不斷加重，最終形成瘀血，而使關(guān)節(jié)發(fā)病。

在肝腎虧虛基礎(chǔ)上，脾氣易虛，氣血生成不足，氣機升降失常，致血行不暢而成瘀血，津不得化而成痰，是痹于關(guān)節(jié)的重要因素。正如《雜癥會心錄》所言：“況痹者閉也，乃脈絡(luò)澀而少宣通之機，氣血凝而少流動之勢?！毖S氣行，氣為血帥，氣血貴流通，以通暢為順，關(guān)節(jié)筋脈虛衰于內(nèi)，耗損過甚，氣血無力，血必停留而為瘀。《沈氏尊生書》明確指出：“氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣。”可見，肝腎虧虛是血瘀致痹的關(guān)鍵。

1.3 跌撲閃挫，情志不暢

跌打損傷也是OA不可忽視的致病因素。OA多為慢性勞傷，日久氣血瘀滯，每遇氣候變化，經(jīng)絡(luò)阻塞，而使關(guān)節(jié)疼痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·跌撲閃挫源流》言：“忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅，壅則氣之周流一身者，忽因所壅而凝聚一處……氣凝則血亦凝矣?！笨梢?，勞傷阻礙氣血運行，使瘀血留于筋骨關(guān)節(jié)，瘀血不去，新血不生，組織失于濡養(yǎng)，加重關(guān)節(jié)癥狀，故有“惡血留內(nèi)，發(fā)為痹痛”之說，即瘀血可直接致痹。

此外，情志不暢也可影響OA。一方面，氣郁導致血的運行失常，留著于關(guān)節(jié)，而見關(guān)節(jié)疼痛；另一方面，肝失疏泄，氣不行津，凝聚為痰，痰瘀互結(jié)，氣血瘀阻更甚，筋骨失于濡養(yǎng)，深入骨節(jié)，關(guān)節(jié)腫脹，活動受限。雖然瘀血為病理產(chǎn)物，但同時又是重要的致病因素。

2 骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀有瘀可辨

OA主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、麻木、僵硬、屈伸不利、骨性肥大、骨性摩擦音。關(guān)節(jié)疼痛是其主要癥狀。唐容川云：“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也?！备文I虧虛，關(guān)節(jié)肌肉失于濡養(yǎng)松弛無力，氣血運行遲緩，血瘀凝滯，不能榮于皮肉筋骨，出現(xiàn)僵直、麻木、屈伸不利等。OA多發(fā)于老年人，“年過四十，則陰氣自半也”，氣血虛衰，滯緩不行，舌上現(xiàn)瘀點、瘀斑等表現(xiàn)多因瘀血阻滯而成。另瘀血閉于經(jīng)脈，脈象多為澀、結(jié)代脈?！额愖C治裁·痹癥論治》曰：“脈澀又緊，為痹痛。”此外，瘀血痹阻日久，加重五臟六腑虛衰，生化和推動血液功能減弱，氣血津液運行更為不暢，常出現(xiàn)肌膚爪甲失榮、口唇青紫、皮膚色素沉著、皮膚硬化、口眼干燥、周身乏力、舌下脈絡(luò)粗大等，多為瘀血致衰，形成惡性循環(huán)?！断煞剿氖欧健吩唬骸皻庋幌⒉煌?，則壅瘀矣。”

3 現(xiàn)代醫(yī)學對骨關(guān)節(jié)炎瘀血本質(zhì)的認識

OA與血液流變學有密切關(guān)系。OA在多種因素的共同作用下，導致血液黏度增大、凝固性增強、紅細胞變形能力降低、血小板黏附聚集等血液流變失?，F(xiàn)象。研究表明，失常的血液形成微血栓，造成OA局部血液淤滯，微循環(huán)灌注不足，使關(guān)節(jié)缺血缺氧，又不可避免破壞局部組織環(huán)境，關(guān)節(jié)軟骨本身無血液供應，全靠滑液營養(yǎng)，周圍微循環(huán)中的成分與關(guān)節(jié)滑液存在著動態(tài)平衡，周圍微循環(huán)淤滯影響到關(guān)節(jié)滑液，使關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)障礙[1]。而骨內(nèi)靜脈淤滯尤其是微循環(huán)淤滯是引起骨內(nèi)高壓的主要因素[2]。骨內(nèi)壓升高后，骨內(nèi)血流更加減少，局部營養(yǎng)不足造成骨小梁壞死，其修復過程中使骨質(zhì)硬化，且骨內(nèi)壓的持續(xù)存在會使骨組織因為缺血缺氧發(fā)生骨壞死[3]。增生的骨贅、滑膜也會阻礙血液的循環(huán)，在關(guān)節(jié)鏡下可見瘀血阻滯型OA病理性改變與細胞因子關(guān)系密切，這對臨床具有重要的參考價值[4]。

另外，骨內(nèi)靜脈淤滯與血液流變失常相互影響，引起骨內(nèi)微循環(huán)障礙，促進OA的發(fā)生發(fā)展，此外，瘀血還可以導致炎癥因子、自由基的產(chǎn)生，刺激軟骨細胞分泌降解酶，加重關(guān)節(jié)軟骨的破壞[5]。

4 骨關(guān)節(jié)炎從瘀論治臨床實踐

《素問·陰陽應象大論篇》云：“定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之。”血實，即血脈壅塞瘀阻之證；決，即開泄疏通之義。明確地闡述了血瘀之證宜活血化瘀。

研究表明，活血化瘀中藥丹參、紅花可抑制血小板集聚，增加血流量，改善微循環(huán)，使局部血流供應增多，并通過提高毛細血管的通透性而起消腫抗炎作用，特別是抑制關(guān)節(jié)腫脹，降低氧自由基、損傷因子的表達等，對軟骨的退變有較好的延緩趨勢[6]。王清任所創(chuàng)身痛逐瘀湯具有活血定痛、通絡(luò)散瘀之功，方中含桃仁、川芎、牛膝等祛瘀活血之藥。現(xiàn)代藥理研究表明，身痛逐瘀湯可明顯改善微循環(huán)血流，延長凝血時間和凝血酶時間，降低血液黏度，并在OA中廣泛應用[7]?！杜R證指南醫(yī)案》認為痹證的治療“亦不外乎流暢氣血，祛邪養(yǎng)正，宣通脈絡(luò)諸法”。臨床治療久痹多選蟲蟻搜剔通絡(luò)，如全蝎、僵蠶、水蛭、地龍、穿山甲、蜂房等活血通絡(luò)之品；此外，也可使用補氣、補腎、柔肝、健脾活血方治療OA?，F(xiàn)代藥理研究顯示，中藥對改善骨內(nèi)微循環(huán)，促進軟骨細胞增殖、抑制滑膜炎癥、清除氧自由基、調(diào)節(jié)異常細胞因子等效果顯著[8]。

5 小結(jié)

瘀血在OA的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用，瘀血不僅作為病理產(chǎn)物，同時也作為致病因素貫穿于OA的始末。瘀血阻滯，氣血不行，關(guān)節(jié)筋骨失于潤養(yǎng)而發(fā)病。血瘀作為OA的關(guān)鍵病機，臨床又常與外邪、內(nèi)虛交結(jié)為患，故臨證除活血化瘀外，也應注意合理配伍。OA從瘀論治，不僅有傳統(tǒng)理論支持，現(xiàn)代醫(yī)學從骨內(nèi)靜脈淤滯、血液流變學、骨內(nèi)高壓等不同角度豐富和發(fā)展了“痹多夾瘀血”這一理論，且臨床實踐中活血化瘀藥對OA療效確切?？梢?，OA從瘀論治具有一定的指導意義。

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（收稿日期：2014-01-17；編輯：梅智勝）