王燕 張介平

【摘 要】目的：探討穴位注射腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑治療強直性脊柱炎的療效及安全性。方法：采用回顧性調(diào)查方式，對確診為強直性脊柱炎并符合運用生物制劑的患者56例，分為治療組26例和對照組30例，在口服柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤的基礎(chǔ)上，治療組給予每周1次穴位注射TNF-α拮抗劑治療，對照組給予常規(guī)每周2次上臂皮下注射TNF-α拮抗劑治療。8周后，比較兩組患者臨床癥狀及實驗室指標(biāo)改善情況。結(jié)果：治療組顯效7例，有效15例，無效4例，總有效率為84.62%；對照組顯效10例，有效17例，無效3例，總有效率為90.00%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.072 > 0.05）。兩組臨床癥狀、BASDAI評分、腰椎活動度（Sch?ber）試驗、紅細胞沉降率（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）較治療前均有明顯改善（P < 0.05或P < 0.01）。兩組均未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：穴位注射給藥法同樣能緩解患者臨床癥狀，降低炎性指標(biāo)ESR及CRP，且每周給藥1次不同程度地減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性；腫瘤壞死因子-α拮抗劑；穴位注射；臨床療效

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.008

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強直[1]。本病多見于青少年，我國的患病率為0.3%左右[2]。由于病因未明，目前尚無根治方法。筆者將臨床上對非甾體類抗炎藥（NSAIDs）無效、禁忌或不能耐受，且經(jīng)濟上無法承受常規(guī)生物制劑治療的患者26例，每周1次穴位注射重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普，上海中信國健藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20050058）治療，并與常規(guī)每周2次皮下注射益賽普的對照組進行比較，因觀察時間短，加之經(jīng)濟原因未將影像學(xué)資料（骶髂關(guān)節(jié)CT或MRI）納入觀察指標(biāo)，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用回顧性調(diào)查方式，選取2010年

1月至2013年12月在本院就診的門診和住院AS患者56例，按照治療方法分為治療組26例和對照組30例。治療組男24例，女2例；年齡15～48歲，平均（30.92±9.35）歲；病程1.5～13年，平均（5.15±2.98）年；炎性下腰痛為主者11例，髖、膝、踝關(guān)節(jié)腫痛為主者15例；4例曾規(guī)范使用益賽普治療3個月，停藥3個月或半年以后復(fù)發(fā)。對照組男26例，女4例；年齡17～44歲，平均（30.42±9.06）歲；病程2～11年，平均（5.67±3.56）年；以炎性下腰痛為主者16例，外周大關(guān)節(jié)腫痛為主者14例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)或歐洲脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者自愿并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝炎、肺結(jié)核感染、實體腫瘤、多發(fā)性硬化等患者；②未遵醫(yī)囑規(guī)律用藥者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組以外周關(guān)節(jié)癥狀為主者口服柳氮磺吡啶，以炎性下腰痛為主者口服甲氨蝶呤。治療組用滅菌注射用水1 mL溶解益賽普25 mg，以疼痛最顯著部位取穴為宜，下腰痛者選次髎穴，髖關(guān)節(jié)痛者選居髎穴，膝關(guān)節(jié)腫痛者選梁丘穴，踝關(guān)節(jié)腫痛者選解溪穴，進行穴位注射，每周1次，治療8周。對照組用滅菌注射用水1 mL溶解益賽普25 mg，常規(guī)上臂皮下注射，每周2次，治療8周。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組脊柱痛、外周關(guān)節(jié)疼痛改善情況；測定治療前后紅細胞沉降率（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP），測量腰椎活動度（Sch?ber）試驗，評定BASDAI評分改善情況；并隨時記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中AS療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：腰背部疼痛和/或外周關(guān)節(jié)腫痛緩解，無僵硬、活動受限等情況，實驗室相關(guān)指標(biāo)正?；蚪咏?。有效：腰背部疼痛和/或外周關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀有一定改善，實驗室相關(guān)指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。無效：患者臨床癥狀無改善或加重，實驗室相關(guān)指標(biāo)無變化?？傆行?（顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 3.229，P = 0.072 > 0.05）。見表1。

3.2 兩組治療前后各項指標(biāo)比較 治療后，兩組各項指標(biāo)與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。兩組比較，BASDAI評分、Sch?ber試驗、脊柱/關(guān)節(jié)痛改善情況相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；但對照組CRP及ESR改善情況優(yōu)于治療組（P < 0.05）。見表2。

3.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療組未見明顯不良反應(yīng)；對照組有2例皮下注射局部有一過性皮膚發(fā)紅、瘙癢，外用紫草藥膏后緩解。

4 討 論

目前，AS的治療目標(biāo)是盡最大可能控制或減輕炎癥，緩解或減輕癥狀，恢復(fù)患者身體功能，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形。傳統(tǒng)的NSAIDs、改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）、激素均不能完全阻止AS的病理進程[4]。國內(nèi)外臨床實踐證實，TNF-α拮抗劑類生物制劑能更好地阻止AS骨破壞、關(guān)節(jié)畸形，大大降低疾病的致殘率[5]。2008年ACR治療指南中已將生物制劑作為AS的一線藥物，建議早期使用[6]；但該類藥物價格較貴，使其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。膝關(guān)節(jié)腔、骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射益賽普治療AS療效顯著[7-10]，筆者依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)治療理念，按照“腧穴所在，主治所在”的取穴原則，短期穴位注射TNF-α拮抗劑治療AS，取得了滿意療效，雖然對照組炎性指標(biāo)下降值優(yōu)于治療組，但兩組總有效率、臨床癥狀、腰椎活動度、BASDAI評分改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。重要的是，治療組每周用藥量僅為對照組的一半，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

針刺是通過對穴位的刺激，達到疏通氣血，調(diào)整臟腑機能的目的。治療所選次髎為足太陽經(jīng)之合穴，具有補益下焦、強腎利濕之功效；局髎督屬于足少陽經(jīng)，有益腎強筋、疏經(jīng)活絡(luò)的作用；梁丘及解溪均屬足陽明經(jīng)，其功效為通經(jīng)利節(jié)、止痛。穴位注射通過針刺和藥物對腧穴產(chǎn)生持續(xù)的刺激作用，充分發(fā)揮穴位疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血之功效，起到促進氣血運行、扶正祛邪的作用，從而達到通則不痛的治療目的。在刺激穴位對機體進行調(diào)節(jié)的前提下，有利于穴位注射藥物快速作用于機體，發(fā)揮其藥理作用[11]?，F(xiàn)代研究表明，針刺效應(yīng)能降低體內(nèi)白細胞介素-6（IL-6）的含量，抑制炎癥因子的產(chǎn)生，起到抗炎消腫、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[12]。穴位注射具有藥物加腧穴的雙重治療作用，這樣藥物在病變部位直接發(fā)揮作用[13-15]，TNF-α、IL-6等致炎因子的活性被較快抑制，免疫細胞的信號傳遞在短時間內(nèi)被阻斷，從而快速緩解了臨床癥狀。

下一步我們將延長觀察時間、擴大觀察病例數(shù)進行比較研究，進一步對比分析益賽普不同給藥方式治療AS的療效。

5 參考文獻

[1] 婁玉鈐.風(fēng)濕病診斷治療學(xué)[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003：304.

[2] 潘富偉，李康，李真.李康教授治療強直性脊柱炎經(jīng)驗[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（1）：56-58.

[3] 黃烽.強直性脊柱炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：70-74.

[4] 李剛，趙治偉，譚旭儀.中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎的思路探索[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（7）：45-48.

[5] 張迪，劉維.中藥聯(lián)合益賽普治療強直性脊柱炎的研究概況[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（12）：69-71.

[6] 馮佳，向陽.生物制劑治療強直性脊柱炎的應(yīng)用進展[J].臨床內(nèi)科雜志，2013，30（10）：659-661.

[7] 崔陽，張曉，王淑俠，等.CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療強直性脊柱炎的研究[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（6）：381-386.

[8] 徐潔.關(guān)節(jié)腔注射益賽普治療強直性脊柱炎3例臨床護理研究及強直性脊柱炎的中醫(yī)病機[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（S1）：133-134.

[9] 高冠民，劉升云，蔣莉，等.關(guān)節(jié)腔注射益賽普治療強直性脊柱炎合并膝關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（16）：3836-3837.

[10] 胖紅雯，邱林，石哲群，等.益賽普聯(lián)合得寶松關(guān)節(jié)腔注射治療強直性脊柱炎體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（22）：2468-2469.

[11] 王迪.臭氧注射治療強直性脊柱炎22例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（6）：31.

[12] 康熙雄.臨床免疫學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：551-552.

[13] 陸壽康.刺法灸法學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：153-156.

[14] 王英杰，丘文靜.浮針治療強直性脊柱炎20例療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（7）：28-30，36.

[15] 成秀芳，吳玲，李長鳳，等.針灸配合穴位注射治療強直性脊柱炎療效觀察[J].上海針灸雜志，2010，29（3）：172-173.

收稿日期：2015-02-11；修回日期：2015-04-13