羅娟　汪泓　廖曉瑜

摘要：文章基于醫(yī)方供給誘導(dǎo)需求視角，在羅默法則框架下，建立城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)保費用的多元回歸模型，并在此基礎(chǔ)上分析各影響因素之間的相關(guān)關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量等反映醫(yī)療服務(wù)供給的因素，均對城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)保費用支出產(chǎn)生顯著影響，即存在供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療保險費用上漲。因此，提出可從改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員分配制度、完善藥品采購機制和整合醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)等方面著手，降低上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；費用控制；誘導(dǎo)需求

醫(yī)療衛(wèi)生市場中，消費者或患者是醫(yī)療服務(wù)的需求方，醫(yī)生和醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的供給方。在醫(yī)療服務(wù)這一不完全競爭的市場中，供需雙方存在信息嚴(yán)重不對稱、供方的自然壟斷和需求缺乏價格彈性等特殊性。醫(yī)患之間的關(guān)系表現(xiàn)為委托代理關(guān)系，患者將選擇醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力讓渡給醫(yī)生，供方往往可以利用其作為患者的“代理人”和“服務(wù)提供者”的雙重身份，對醫(yī)療服務(wù)的種類、數(shù)量、方式等作出主導(dǎo)性選擇。因此在缺乏調(diào)控和管制的情況下，會出現(xiàn)誘導(dǎo)需求的問題。而醫(yī)方誘導(dǎo)需求將直接導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的不合理支出，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)保費用支出兩者失衡，因此探尋誘導(dǎo)需求在多大程度上影響到醫(yī)保費用的支出，并采取一定措施避免醫(yī)方道德風(fēng)險，對有效控制醫(yī)保費用支出具有現(xiàn)實意義。

一、 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金基本現(xiàn)狀

1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支現(xiàn)狀。

（1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入、支出、累積結(jié)余均呈現(xiàn)逐年上升趨勢。從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支角度來看，2002年～2013年，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入和支出均呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，基金收入從90.4億元增加到615.64億元，增長了5.81倍，醫(yī)?；鹗杖肽昶骄鲩L率為17.34%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出從72.4億元增加到409.19億元，12年中醫(yī)?；鹬С鲈黾恿?.65倍，醫(yī)?；鹬С瞿昶骄鲩L率為15.53%。總體看來，基金收入增幅略大于支出增幅；累積結(jié)余在2002年～2013年間有多有少，但自2004年開始呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，尤其在2011到2013年，當(dāng)年結(jié)余和累積結(jié)余均達(dá)到較高水平，累積結(jié)余增長率均在40%以上。

上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金2002年～2013年累積結(jié)余呈現(xiàn)持續(xù)增長態(tài)勢，年均增長率為22.3%，從60.7億元增加到679.43億元，12年間增長超過10倍。2010年～2013年，相鄰兩年間的醫(yī)療保險基金累積結(jié)余增長率均在40%以上，增長幅度顯著。我國基本醫(yī)療保險基金由兩部分組成，分別是實行現(xiàn)收現(xiàn)付制的統(tǒng)籌基金和實行積累制的個人賬戶基金，其中個人賬戶基金隨著時間推移和參保對象范圍的不斷擴大，積累持續(xù)增多，這也是累積結(jié)余快速增長的原因所在。根據(jù)公共行政與人力資源科學(xué)研究所上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映，2012年和2013年里，統(tǒng)籌基金和地方附加醫(yī)?；鹬С稣坚t(yī)保基金總支出的比例均為75%左右，累積結(jié)余中大部分為個人賬戶資金，比例占80%以上。

（2）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金人均支出年增長率高于人均可支配收入年增長率。對城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療保險基金支出和人均可支配收入進(jìn)行比較分析，根據(jù)中國統(tǒng)計年鑒計算得出2009年～2013年人均醫(yī)療保險基金支出與人均可支配收入的增長率?？梢园l(fā)現(xiàn)，近五年人均醫(yī)療保險基金支出增長率平均增速為11.11%，人均可支配收入平均增速為8.74%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。

2. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出誘導(dǎo)需求現(xiàn)狀。患者在醫(yī)院門診或住院中發(fā)生的費用中，藥品費用占據(jù)了很大的比重。根據(jù)中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，2003年～2012年，藥品費用占人次均門診費用的五成以上；住院費用中有四成左右是藥品支出，可見藥品費用是構(gòu)成醫(yī)療費用總支出的主要部分。困擾我國醫(yī)療保障體系多年的“看病難、看病貴”的問題，其主要原因也是藥品費用的居高不下，而藥品費用支出在很大程度上導(dǎo)致了醫(yī)保基金支出的增加。

政府撥付給醫(yī)療衛(wèi)生體系的財政補貼比例較小，并且將醫(yī)療服務(wù)規(guī)制在較低的價格水平，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收費不足以維持醫(yī)院運營和醫(yī)生收入，使其不得不通過藥品利潤來維持運營，從而產(chǎn)生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)生利用其信息和專業(yè)優(yōu)勢，在藥品市場發(fā)揮其壟斷定價的能力，通過誘導(dǎo)患者“多吃藥、吃貴藥”，從而獲得自身利益。因此職工醫(yī)保支出的增多，與供給方誘導(dǎo)需求緊密相關(guān)。

上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用的收入與支出都保持著增長態(tài)勢，近年來基金收入增速甚至超過基金支出的增速，表明上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制已經(jīng)取得一定效果，但不應(yīng)忽略，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入快速增長的原因在于：近年來城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員得到大量擴充。同時，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出增長速度較快，已經(jīng)超過了人均可支配收入的平均增長率，將會對人們消費結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，醫(yī)保費用支出的增長在一定程度上有失合理性。因此不能輕易放松對醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行長期的有效監(jiān)控，而應(yīng)該在加強醫(yī)保基金來源的外部控制基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對影響醫(yī)?；鹬С龅膬?nèi)在因素——醫(yī)方誘導(dǎo)需求——采取有效對策措施，同時從內(nèi)部調(diào)整與外部控制兩方面著手，實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬挠行Э刂?。下面將基于羅默法則，對上海城鎮(zhèn)職工的人均醫(yī)保費用支出受到醫(yī)方誘導(dǎo)需求進(jìn)行驗證。

二、 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金誘導(dǎo)支出實證研究

在很大程度上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用的快速增長是由于醫(yī)療服務(wù)提供方存在誘導(dǎo)需求的行為。羅默法則通過驗證每千人病床數(shù)和每千人住院天數(shù)之間的正向相關(guān)關(guān)系，認(rèn)為“只要有病床，就有人使用病床”，指出醫(yī)療服務(wù)提供方存在誘導(dǎo)需求的行為。下面將利用省級面板數(shù)據(jù)，遵循羅默分析框架，考察醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員、住院天數(shù)等對醫(yī)?；鹳M用支出的影響，從而對上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)狀進(jìn)行初步判斷。

考慮到人均收入水平、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和高齡參保職工都對醫(yī)療需求有刺激作用，因此建立如下實證分析模型：

expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old （1）

其中expd為城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療保險費用支出（元），day為出院者平均住院日（日），doct為每萬人口醫(yī)生數(shù)（人），bed為每萬人口床位數(shù)（張），old為參保退休職工占總參保職工人數(shù)的百分比（%），gdp為上海市人均GDP（元/人），income為上海人均可支配收入（元）。

本文利用Eviews7.0基于以上數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，最終得到如下回歸模型：

expd=-7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income-51.362doct+19.983bed+74.604old （2）

根據(jù)Eviews7.0分析結(jié)果，人均醫(yī)療保險基金支出的多元回歸方程中，可決系數(shù)R2=0.949，擬合優(yōu)度較好，可認(rèn)為所構(gòu)建的回歸模型是顯著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通過檢驗。如表1所示。

對以上構(gòu)建模型殘差進(jìn)行拉格朗日乘數(shù)檢驗（LM檢驗），選擇5%為顯著性水平，得到F統(tǒng)計量的P值為0.111 6>0.05，接受原假設(shè)，模型不存在二階序列相關(guān)。

進(jìn)一步分析顯示人均醫(yī)療保險基金支出與人均GDP、人均可支配收入之間存在正相關(guān)關(guān)系。隨著人均GDP和人均可支配收入的增長，人均醫(yī)療保險基金呈現(xiàn)支出不斷增長的態(tài)勢；人均住院日與床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)之間的正向相關(guān)趨勢明顯，人均住院天數(shù)隨著醫(yī)生人數(shù)和醫(yī)院病床張數(shù)的增多而呈現(xiàn)上升趨勢，醫(yī)護(hù)人員數(shù)目增多會增大誘導(dǎo)需求動機，延長住院天數(shù)，病床數(shù)量增多供給了更多醫(yī)療資源，住院天數(shù)增加，由此可以判斷“只要有病床，就有人來使用病床”現(xiàn)象存在，即醫(yī)方存在誘導(dǎo)患者多接受醫(yī)療服務(wù)、延長住院天數(shù)的傾向。

運用SPSS12.0軟件對各變量做Pearson檢驗，分析各變量兩兩之間的相關(guān)性，得到表2。

根據(jù)表2所顯示的顯著性數(shù)值，可以看出城鎮(zhèn)職工中退休群體的比重與住院天數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量之間存在較強的相關(guān)性，但從社會現(xiàn)實角度分析，老年人口身體健康狀況相對年輕人口要差，相應(yīng)地，老年人口對醫(yī)療服務(wù)的需求較大，因此這些因素之間存在較強關(guān)聯(lián)也是情理所在。同時，每萬人醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)之間的顯著性數(shù)值為0.063大于0.05，說明兩者之間存在一定相關(guān)性，但顯著性不強，因此所建模型具有統(tǒng)計意義。

在城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)保費用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系數(shù)為正，表明隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升，職工健康意識得到加強，相應(yīng)的醫(yī)療需求也在增強；退休職工所占比例的系數(shù)顯著為正，表明醫(yī)?；鸬闹С雠c參保職工健康狀況密切相關(guān)；每萬人床位數(shù)、住院天數(shù)的系數(shù)顯著為正，每萬人醫(yī)生數(shù)量的系數(shù)顯著為負(fù)，說明床位數(shù)量的增加和住院天數(shù)的延長導(dǎo)致醫(yī)?；鸬娘@著提高?？傮w看來，實證分析在一定程度上驗證了醫(yī)療服務(wù)供給方誘導(dǎo)需求導(dǎo)致參保職工延長住院天數(shù)，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С龅脑黾?。

三、 完善上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度政策建議

1. 逐步推行公立醫(yī)院醫(yī)生年薪制。目前我國某些省市已有醫(yī)生年薪制的制度實踐，由職責(zé)或目標(biāo)任務(wù)、權(quán)力或資源、利益和風(fēng)險這四種要素共同構(gòu)成的年薪制薪酬方式，在公立醫(yī)院的實踐中主要通過切斷醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的利益關(guān)系，積壓藥價虛高的水分，達(dá)到有效控制職工醫(yī)療保險基金支出的目的，說明實行醫(yī)生年薪制是一項控制醫(yī)保費用支出的有效對策。

上海可參照成功實施此項政策的省市經(jīng)驗，充分結(jié)合上海實際情況，根據(jù)在不同崗位上醫(yī)生的實際工作負(fù)載，按照需要付出的診療時間、技術(shù)難度和體力腦力消耗、救治過程中承受的潛在風(fēng)險與壓力大小、工作資質(zhì)級別等一系列綜合因素，制定針對主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等不同職稱醫(yī)生的年薪標(biāo)準(zhǔn)；同時建立一套明確嚴(yán)格的薪資考評體系，對平均住院費用、基本藥物使用、檢查化驗費用占比等制定明確標(biāo)準(zhǔn)。為了發(fā)揮激勵作用，應(yīng)針對不同職稱的醫(yī)生分別制定相應(yīng)考評標(biāo)準(zhǔn)，制定各自的目標(biāo)量化細(xì)則。

2. 建立大病必需的高價藥品醫(yī)保報銷機制。首先要根據(jù)醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)和專家經(jīng)驗，制定一套大病必需高價藥品的遴選標(biāo)準(zhǔn)，整理可進(jìn)入醫(yī)保報銷范圍的藥品目錄；其次由醫(yī)保部門、醫(yī)院和藥品生產(chǎn)廠家進(jìn)行價格談判，就大病必需藥品的采購價格進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商過程應(yīng)體現(xiàn)“惠民”原則，令大病必需藥品以較低價格進(jìn)入醫(yī)保報銷目錄。對于肯主動降低價格的制藥公司，政府應(yīng)給予一定比例的資金補貼或政策優(yōu)惠。同時要對整個高價藥品納入醫(yī)保報銷的流程進(jìn)行有效監(jiān)督，公開藥品遴選目錄，開辟社會意見反饋渠道，并對進(jìn)入醫(yī)保報銷機制的大病必需藥品進(jìn)行持續(xù)觀察，加強藥品的準(zhǔn)入和退出監(jiān)管，做到“能進(jìn)能出”。

3. 整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)。醫(yī)療保險改革方案中明確要求逐步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，以實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，對于增強制度的公平性、提高醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力、提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力等突出問題，均具有積極作用，并可避免形成醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次與醫(yī)療資源集中方向的相逆態(tài)勢。

整合上海各區(qū)縣現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)，建立市級統(tǒng)一管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理中心，由市財政局負(fù)責(zé)管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理中心的職責(zé)為統(tǒng)一管理醫(yī)?；?，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險基金的收繳、支付以及運營，此外，還將取代各家醫(yī)院向醫(yī)藥公司直接采購的做法，通過統(tǒng)計各家醫(yī)院需要采購的藥品種類和數(shù)量，使用醫(yī)?；饓|付與結(jié)算每月藥品的采購費用。同時建立《藥品集中采購目錄》，篩選出可能涉及回扣以及非臨床必需的藥品，并對其進(jìn)行限制，切斷醫(yī)院和藥品的利益鏈條、建立起醫(yī)生的激勵機制，促進(jìn)流通企業(yè)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的改革，形成良性有序的醫(yī)藥市場競爭環(huán)境。

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基金項目：上海市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃青年課題（項目號：2013EJB003）；曙光跟蹤項目（項目號：10GG22）；上海工程技術(shù)大學(xué)研究生科研創(chuàng)新項目（項目號：E1-0903-14-01045）。

作者簡介：汪泓（1961-），女，漢族，上海市人，上海交通大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院教授，研究方向為社會保障；羅娟（1984-），女，漢族，湖北省武漢市人，上海交通大學(xué)工商管理專業(yè)博士生，上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院講師，研究方向為醫(yī)療保險；廖曉瑜（1991-），女，漢族，黑龍江省佳木斯市人，上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院碩士生，研究方向為醫(yī)療保險。

收稿日期：2015-03-21。