繆建良

春節(jié)剛過，柴靜因關(guān)于霧霾的專題報(bào)告《穹頂之下》引起轟動(dòng)，霧霾是否會(huì)致癌成為人們擔(dān)心的熱議話題，生活在霧霾之下的我們對(duì)肺癌的恐懼與日俱增。過去30年內(nèi)，我國的肺癌死亡率上升了465%，肺癌已成為我國首位惡性腫瘤死亡原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%，且發(fā)病率和死亡率仍在繼續(xù)迅速上升。目前我國肺癌發(fā)病率每年增長26.9%，如不及時(shí)采取有效控制措施，預(yù)計(jì)到2025年，我國肺癌病人將達(dá)到100萬，成為世界第一肺癌大國。

肺癌的篩查刻不容緩

肺癌的病因至今尚不完全明確，但大量資料表明，肺癌與城市大氣污染和煙塵中含有致癌物質(zhì)有關(guān)。如今大部分城市已經(jīng)籠罩在霧霾之下，杭州這樣的“天堂之都”每年的霧霾日也已經(jīng)達(dá)到200天以上，治理污染刻不容緩。相信有一天霧霾一定會(huì)煙消云散，但肯定不是明天、下個(gè)月或者明年。對(duì)于霧霾的現(xiàn)狀、肺癌高發(fā)的既定事實(shí)我們能做些什么呢？

2012年，在歐盟大約每兩分鐘就有一例患者死于肺癌，約有75%的肺癌患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)是晚期病變，治療效果并不理想。根據(jù)美國SEER（ Surveillance，Epidemiology，and End Results）公布的資料，在美國肺癌確診后的5年生存率1975～1977年為12.7%，1996～2004年為15.7%，歐洲確診肺癌后的5年生存率為8～12%，而發(fā)展中國家為5～12%。然而通過早期手術(shù)，肺癌早期患者的5年生存率在70%以上。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高肺癌生存率的關(guān)鍵。

低劑量螺旋CT，低輻射損傷

肺癌的早期篩查方法種類繁多，低劑量螺旋CT是目前最有效且安全的肺癌早期篩查手段，一項(xiàng)為期9年并有53000人參加的美國全國性肺癌篩查試驗(yàn)的研究結(jié)果表明，低劑量CT篩查可使肺癌死亡率減少20%根據(jù)這個(gè)結(jié)論，2月5日美國衛(wèi)生監(jiān)管部門批準(zhǔn)低劑量CT肺癌篩查進(jìn)入醫(yī)保覆蓋范圍。低劑量螺旋CT檢查應(yīng)用不超過1.5mSv的劑量就可以檢出Imm的結(jié)節(jié)，其對(duì)直徑小于1cm的早期肺癌的檢出率高達(dá)80%。低劑量螺旋CT是指基于能夠檢測到肺部小結(jié)節(jié)的最低掃描范圍和放射濃度的CT檢查技術(shù)。許多人都有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為CT掃描的x射線輻射量會(huì)對(duì)人體造成傷害，而往往不愿意進(jìn)行低劑量螺旋CT檢查。事實(shí)上，常規(guī)CT檢查由于X射線輻射劑量較高，一次胸部CT的X射線輻射劑量相當(dāng)于X線胸片劑量的60～100倍；而低劑量螺旋CT通過降低管電流和管電壓的方法，經(jīng)過薄層重建，突顯其掃描速度快、劑量低、檢出率高等優(yōu)勢(shì)，掃描輻射劑量明顯低于常規(guī)CT，隨著科技的發(fā)展，CT篩查時(shí)輻射劑量可降至O.lmSv以下，所以，現(xiàn)在的低劑量CT檢查所產(chǎn)生的輻射劑量與常規(guī)x射線正側(cè)位胸片檢查劑量相近，在發(fā)現(xiàn)和診斷肺部結(jié)節(jié)方面低劑量螺旋CT具有和常規(guī)劑量CT掃描相同的能力。在2011年美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會(huì)的一份聲明中提出： “在短時(shí)間內(nèi)，對(duì)于單次檢查而言，有效的放射劑量低于50mSv，對(duì)于多次檢查而言，有效的放射劑量低于100mSv，這些劑量低到難以檢測的程度，可視為不存在?！彼?，對(duì)于每年一次的低劑量CT篩查帶來的輻射損傷，我們沒必要那么恐懼。

每年一次最有效

通過對(duì)低劑量螺旋CT掃描、x射線胸片、痰脫落細(xì)胞鏡檢對(duì)比篩選肺癌研究顯示，痰脫落細(xì)胞發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞較低劑量螺旋CT掃描對(duì)小肺癌診斷陽性率明顯降低，低劑量螺旋CT掃描的敏感性和特異性明顯高于x射線胸片。與常規(guī)劑量CT掃描相比，低劑量螺旋CT掃描技術(shù)不會(huì)降低肺實(shí)變、彌漫性肺部病變的圖像質(zhì)量，兩者有相似的診斷準(zhǔn)確率。有研究發(fā)現(xiàn)，與每兩年或每三年進(jìn)行一次肺癌CT篩查相比，每年進(jìn)行篩查最為有效，并且篩查年齡范圍可以延伸至80歲。

由于肺癌CT首次技術(shù)的推廣，肺結(jié)節(jié)的檢出率可能會(huì)有所增加，對(duì)篩查中所發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)該如何處理將是人們常常要面對(duì)的最大困惑，是進(jìn)一步重復(fù)胸部影像學(xué)檢查，還是活檢甚至手術(shù)切除或者定期影像隨訪？實(shí)際上，我們對(duì)于篩查出的4mm～15mm之間的結(jié)節(jié)，根據(jù)大小不同分為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)和非實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，也就是我們常說的磨玻璃樣結(jié)節(jié)。再根據(jù)結(jié)節(jié)的密度變化、形態(tài)、邊緣情況、倍增時(shí)間等進(jìn)行評(píng)估，然后由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層和現(xiàn)有的證據(jù)，按照美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)2013指南的建議制定出針對(duì)不同肺部結(jié)節(jié)的處理方案。以最常見的磨玻璃樣結(jié)節(jié)為例，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的方案是：病灶≤lOmm的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，建議每隔3、6、12個(gè)月CT隨診，如果沒有變化建議繼續(xù)隨診，直至79歲。病灶> lOmm者，可CT觀察，也可穿刺或手術(shù)切除。

局限性與選檢人群

低劑量螺旋CT篩查優(yōu)勢(shì)明顯，也存在一些局限性，它也能檢測到一些非癌結(jié)節(jié)如炎性肉芽腫、感染后產(chǎn)生的瘢痕組織等，還有，如中心型肺癌的低檢出率較低；假陽性率高引起心理壓力、過量放射線的暴露、成本高等。因此2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)及中華健康管理學(xué)雜志編委會(huì)共同制定的《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)》中，將胸部低劑量CT列為“備選項(xiàng)目”，是個(gè)體化深度體檢項(xiàng)目，選檢條件設(shè)為50歲以上、肺癌家族病史、吸煙史、咳嗽、胸痛、痰中帶血、長期低熱等，并且可以聯(lián)合應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物檢測、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡等這些方法，進(jìn)一步提高肺癌的檢出率。

我國正在遭受環(huán)境污染的巨大沖擊，自然環(huán)境和室內(nèi)環(huán)境污染正在威脅著人類的健康，因此科學(xué)的預(yù)防措施和定期體檢篩查顯得尤為重要。篩查能夠在更早的階段發(fā)現(xiàn)癌癥、更低的治療費(fèi)用，而且可以挽救更多病人的生命，所以，國家應(yīng)該加大健康體檢的投入，推進(jìn)對(duì)各類疾病尤其癌癥定期篩查工作，提高各類疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的比例，從而減小國家衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，提高患者愈后的生活質(zhì)量，提升社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。