李敏

摘要：目的 通過對門診中藥飲片處方分析，提出規(guī)范處方建議或措施。方法 隨機抽取本院2013年門診處方2400張，對不規(guī)范處方統(tǒng)計分析，對其中存在的問題進行分析。結(jié)果 2400張?zhí)幏街胁灰?guī)范處方177張，占所抽處方的7.38%。不規(guī)范問題涉及中醫(yī)診斷不規(guī)范、配伍禁忌、腳注錯誤、給藥途徑錯誤等。結(jié)論 我院門診中藥飲片處方存在不合理用藥情況，應(yīng)加強藥師與醫(yī)師對問題處方的溝通，完善處方點評制度，促進處方科學規(guī)范，確保用藥安全。

關(guān)鍵詞：中藥飲片；處方分析；醫(yī)院藥學

中圖分類號：R288 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）06-0125-03

為使患者用藥更加安全有效，按照國家中醫(yī)藥管理局2010年11月頒發(fā)的《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號）和《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》（京中醫(yī)政字〔2011〕224號）的規(guī)定，采用回顧性查閱方法，對本院2013年門診中藥飲片處方情況進行分析。

1 資料與方法

隨機抽取我院2013年每月中藥飲片處方200張，共計2400張，對不規(guī)范處方和藥味分布進行統(tǒng)計。

根據(jù)2010年版《中華人民共和國藥典》[1]（以下簡稱《中國藥典》）、《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》及《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》的要求，對所抽查的中藥飲片處方從處方不規(guī)范、毒性中藥使用情況、藥味分布等方面進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果（見表1）

表1顯示，在抽取的2400張?zhí)幏街?，用?～7味152張（6.33%），8～20味1329張（55.38%），超過20味862張（35.92%）。本次抽查的處方中含不規(guī)范處方177張（7.38%）。

3 分析與討論

3.1 藥名不規(guī)范

按《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》規(guī)定，中藥飲片處方的名稱書寫應(yīng)按《中國藥典》規(guī)定準確使用；若無規(guī)定，則應(yīng)按照本地或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫。我院處方名稱書寫不規(guī)范主要是同一種飲片輸入2個藥名，如山茱萸與酒山茱萸、麥芽與炒麥芽、枇杷葉與炙杷葉；有的中藥別名也一同輸入，如黃芪與北芪、忍冬藤與金銀藤、拳參與草河車等，這些不規(guī)范的飲片名稱經(jīng)常出現(xiàn)在同一張?zhí)幏缴?，造成醫(yī)生重復(fù)開藥，或醫(yī)生對處方應(yīng)付規(guī)定不了解，望文生義，也極易造成藥房調(diào)劑時，處方應(yīng)付與臨床醫(yī)師處方用意相悖，從而影響療效。

3.2 腳注錯誤

本次所查18張不規(guī)范處方腳注錯誤，表現(xiàn)為將一種飲片本來的煎煮方法寫成另一種煎法，如附子包煎、玄參先煎、石斛另煎、紅參應(yīng)另煎卻沒有任何標注，藥劑師調(diào)劑時很容易產(chǎn)生差錯。中藥處方的腳注在臨床用藥中具有非常重要的意義，腳注不規(guī)范，不但影響療效，且貴重藥與群藥同煎既浪費資源，也增加了患者的醫(yī)療支出，同時也存在一定的安全隱患。

3.3 毒性藥超量

本院門診處方超量使用的毒性飲片包括川楝子、土鱉蟲、水蛭、全蝎、蒼耳子、吳茱萸、附子、蒺藜等8種，其中使用水蛭的處方中用量最多達30 g。據(jù)報道，水蛭用量不當會產(chǎn)生毒性，潛伏期為1～4 h，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、子宮出血，嚴重時可引起胃腸出血、劇烈腹痛、血尿、昏迷等[2]。一般而言，毒性中藥常用量小、安全范圍窄，因此，使用稍有不慎即可能導(dǎo)致中毒。推測臨床醫(yī)生超劑量使用的原因：一是認為中藥飲片為人工種（養(yǎng)）植，藥效不夠；二是經(jīng)驗認為大劑量使用才能達到所需效果；三是未對藥典規(guī)定用量引起重視。

3.4 配伍禁忌

主要是違反“十八反”“十九畏”，本次調(diào)查共發(fā)現(xiàn)22張?zhí)幏酱嬖谂湮榻?。如海藻與甘草同用。對“甘草反海藻”，歷代醫(yī)家爭論頗多，現(xiàn)代研究結(jié)果也各異[3]。但就目前尚無定論而言，還是應(yīng)遵守藥典規(guī)范。合理的中藥配伍可調(diào)整藥物偏性，增強療效和降低毒性；反之，配伍不當可使藥效降低甚至產(chǎn)生毒副作用，用藥時應(yīng)盡量避免。

3.5 劑量問題

《中國藥典》規(guī)定中藥飲片劑量原則上應(yīng)以克（g）為單位，但目前企業(yè)對一些飲片如蜈蚣、金錢白花蛇和蛤蚧等則以“條”“對”為單位價格送至醫(yī)院，所以，醫(yī)生也只能以這種規(guī)格開具處方；另外，含小包裝的飲片，如車前子規(guī)格10 g/袋，應(yīng)開具“1袋”，卻開成“10袋”；龍骨、牡蠣規(guī)格30 g/袋，卻開成“30袋”等。隨著劑量的增大，不良反應(yīng)和醫(yī)療安全隱患也增大，因此，醫(yī)生應(yīng)予以高度重視。

3.6 簽名不規(guī)范或無簽名

按規(guī)定，有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當在處方藥品名上方再次簽名。因慢性病患者再次就醫(yī)時，處方一般變化不大，醫(yī)生采取復(fù)制粘貼方式后沒有再次審核，導(dǎo)致上次不規(guī)范處方延續(xù)下來，或計算機打印處方后未簽名就直接交給患者。

3.7 中醫(yī)診斷不規(guī)范

《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》規(guī)定：“中藥處方應(yīng)當包含以下內(nèi)容：中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名），應(yīng)填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致”。表1顯示，本次所查不規(guī)范處方中，有35張?zhí)幏街嗅t(yī)診斷不規(guī)范，或只有診斷沒有病名、證型，或用西醫(yī)診斷如糖尿病、高血壓等代替中醫(yī)診斷，或中西醫(yī)診斷、病名合并使用。這種不規(guī)范書寫診斷，使藥師在審核處方時無法判斷其用藥的合理性。

3.8 給藥途徑錯誤

如水煎內(nèi)服寫成“外用、研粉”，“外用”寫成“內(nèi)服”，或外用未注明具體外用方法如外敷、熏蒸、坐浴等。對此，藥師必須細心嚴格審方，發(fā)藥時仔細詢問患者并交代用法。

3.9 處方藥味數(shù)量

本次調(diào)查中，僅1味的單方主要是用于外洗的紅花，用藥20味以上多數(shù)是治療慢性疾病的外院抄方，且有藥味數(shù)增加的趨勢。筆者認為，醫(yī)生開大處方除認為目前飲片藥效不夠等客觀原因外，還有經(jīng)濟利益驅(qū)使等主觀因素，但藥味偏多實際是用藥超量的一種特殊表現(xiàn)，尤其是有毒性的飲片，更不可盲目合用；否則，不僅容易引起中藥不良反應(yīng)，也造成中藥資源的浪費，增加患者的負擔。

4 建議

①把《中藥處方格式及書寫規(guī)范》和《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)范》作為考核內(nèi)容，完善處方點評制度，定期組織對問題處方的分析，確保處方合理規(guī)范、用藥安全。②醫(yī)師開具處方應(yīng)加強責任心，仔細審核后再發(fā)出。避免不規(guī)范處方。③提高藥劑師審查和分析中藥處方水平，嚴把處方審核質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)不合格處方及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，了解醫(yī)師用意，必要時要求醫(yī)師雙簽字。④不斷完善電子處方軟件系統(tǒng)，對實行電子處方以來出現(xiàn)的較常見的問題現(xiàn)象及時予以改進。目前，本院已經(jīng)將現(xiàn)有飲片名稱按照《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》全部更改完畢，同時，將“十八反”“十九畏”輸入電腦進行開方時攔截，對毒性中藥的用量進行高限警示。如細辛用量大于3 g、附子用量大于15 g等會有警示框彈出，提示醫(yī)師是否繼續(xù)或再次簽名。

參考文獻：

[1] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：一部[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010.

[2] 趙惠莎.水蛭的藥理作用及毒副作用[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008， 18（8）：521.

[3] 王宇光，高月.中藥十八反藥理毒理研究進展[J].中國實驗方劑學雜志，2003，9（3）：60-63.

（收稿日期：2014-08-02；編輯：梅智勝）