楊振威

北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100103

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；高利；病毒性腦炎

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.036

中圖分類號：R259.123.1 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0118-02

病毒性腦炎是腦實質(zhì)感染病毒所致，發(fā)病較急，病情較重，臨床以高熱、抽風、昏迷為主癥，若得不到及時有效的治療，會引起神經(jīng)功能缺損，嚴重者會導致死亡。因其致病病毒種類繁多，西醫(yī)目前尚無特效抗病毒藥治療，主要以對癥及綜合治療為主。高利教授是首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、中國中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員、北京市中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會主任委員，從事中西醫(yī)結(jié)合腦病臨床及科研工作40余年。高老總結(jié)前人經(jīng)驗，運用中醫(yī)辨證治療病毒性腦炎，取得良效。筆者有幸待診于側(cè)，茲總結(jié)其經(jīng)驗，以饗同道。

1 病因病機

高老認為，病毒性腦炎屬中醫(yī)“暑溫”“濕溫”“瘟疫”“疫痙”范疇，以衛(wèi)氣營血辨證為主。疾病初期，與時令感冒相似，多為火、熱之邪為病，臨床癥狀為發(fā)熱、惡寒、頭痛、無汗等，疾病傳變迅速，若不緩解，由衛(wèi)分傳入氣分，氣分證多見高熱、汗出、口渴等癥狀，進一步發(fā)展，可見衛(wèi)氣同病、熱熾氣分等證候，若疾病深入，熱入營血，可見氣營兩燔和熱淫營血的證候，屬重癥、急癥、危癥，臨床可見神昏、發(fā)熱、出血、發(fā)斑等。

病毒性腦炎可見于各年齡階段，熱邪遍發(fā)于全身，邪氣易于影響整個機體，變證多端。臨床以“氣營同病”“痰熱蒙蔽心包”為重，熱毒傷陰貫穿整個發(fā)病過程。

2 治療

2.1 辨證用藥

高老認為，病毒性腦炎主要證候為風熱證、火熱證、濕熱證、瘀熱證、燥結(jié)證、風動證、氣虛證、陰虛證，需辨證用藥。祛風常用防風、金銀花、大青葉、荊芥、連翹等；清熱常用羚羊角粉、熊膽粉、大黃、黃芩、黃連、黃柏等；清熱利濕常用土茯苓、半枝蓮、魚腥草、藿香、佩蘭、陳皮等；化瘀清熱常用三七、赤芍、雞血藤、牡丹皮、地骨皮、銀柴胡、水蛭等；通腑存陰常用大黃、枳實、芒硝、厚樸、生地黃、何首烏等；熄風止痙常用羚羊角、全蝎、蜈蚣、石決明、鉤藤、生龍骨、生牡蠣等；補氣常用黃芪、太子參、西洋參、白術(shù)、山藥等；補陰常用熟地黃、生地黃、黃精、玉竹、天冬、麥冬等。

2.2 靈活運用清熱法

高老認為，毒熱是病毒性腦炎的主要病機，只要有熱證存在，清熱法就要貫穿治療過程。臨床配以解毒藥達到清熱解毒，驅(qū)邪外出的目的，減少毒熱的危害；配以活絡(luò)藥，可以清除經(jīng)絡(luò)中的伏熱、瘀滯，使經(jīng)絡(luò)暢通調(diào)達；配以養(yǎng)陰藥，育陰祛邪，使津液充沛。若營熱傷陰，可用玄參、羚羊角、連翹、竹葉等藥，達到宣暢氣機、透熱轉(zhuǎn)氣的目的。急性期患者多神志昏迷、喉中痰鳴漉漉有聲，多配合開竅藥，如安宮牛黃丸，以清熱化痰、開竅醒神；配以熄風止痙藥，用于急性期或后遺癥期見肢體抽搐者。

2.3 善用生石膏

張錫純謂石膏“涼而能散，有透表解肌之力，外感有實熱者，放膽用之直勝金丹”[1]。石膏直入胃經(jīng)，使其敷布于十二經(jīng)，清諸經(jīng)之火。高老認為，頭痛劇烈者可重用。

2.4 重視大便

發(fā)病過程中，高老尤其重視大便情況，予攻下法和清熱養(yǎng)陰法合用或交替使用，消除積滯、毒熱，防止毒素蘊結(jié)及炎性反應(yīng)進一步加重損傷神經(jīng)。攻下可用大黃、玄明粉、代赭石或承氣類灌腸；養(yǎng)陰清熱可用生地黃、玄參、知母、黃柏、麥冬等。

3 典型病例

患者，男，25歲，于2013年2月19日初診。患者1個月前因受涼出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，當?shù)鼐驮\。查體：體溫39 ℃，血象：WBC 15 300/mm3，N 66.5%；咽拭子：葡萄球菌大量生長，支原體（±）。當?shù)蒯t(yī)院予頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星聯(lián)合抗炎治療3 d，頭痛、發(fā)熱不緩解。腰穿壓力300 mm H2O，細胞數(shù)7×106/L，診為病毒性腦炎。經(jīng)治療熱退出院。次日到首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院門診進一步求治。訴頭痛明顯，以頭頂部及雙顳部為重，脹痛，手腳心發(fā)熱，易汗出，口干，納可，眠欠安，大便略干，兩日一行。舌紅，苔黃，中前部少苔，脈細滑。中醫(yī)診斷：頭痛（證屬外感疫毒、邪熱內(nèi)蘊）；西醫(yī)診斷：病毒性腦炎。治法：清熱解表、涼血解毒。處方：金銀花12 g，連翹15 g，葛根12 g，黃芩9 g，牡丹皮10 g，紫草9 g，炙甘草9 g，麥冬10 g，酒大黃3 g，生石膏（先煎）18 g，半枝蓮10 g，首烏藤15 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。

2月26日二診，訴頭痛明顯緩解，偶發(fā)，刺痛，納可，眠安，二便調(diào)。舌紅，苔黃、少津，脈細滑。處方：葛根15 g，羚羊角粉（分沖）0.3 g，生石膏（先煎）15 g，決明子15 g，穿山甲5 g，皂角刺3 g，路路通15 g，天冬15 g，牡丹皮10 g，赤芍12 g，黃芩9 g，牡蠣（先煎）30 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。

3月25日三診，訴近4周頭痛未再發(fā)作，無特殊不適。舌紅，苔黃、少津，脈細滑。處方：羚羊角粉（分沖）0.3 g，鉤藤（后下）10 g，土茯苓10 g，半枝蓮10 g，天冬12 g，牡丹皮10 g，赤芍12 g，黃芪10 g，何首烏15 g，生地黃10 g，木香6 g，絲瓜絡(luò)15 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。

4 小結(jié)

病毒性腦炎一年四季均可發(fā)病，是一種由各種病毒感染引起的腦膜急性炎癥性疾病，臨床以發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)[2]。高老認為，現(xiàn)代人因飲食習慣改變，代謝性疾病增多，體質(zhì)易夾濕夾痰，治療病毒性腦炎要注意痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物。發(fā)病早期邪犯肺胃，肺失宣肅，胃失升降，治以解表清熱，佐以祛濕化濁，予銀翹散合藿香正氣散加減；病邪傳變，氣營同病，予以清營透熱，配以豁痰化濕，方用王氏連樸飲合菖蒲郁金湯加減化裁，配以靜滴醒腦靜、清開靈注射液，口服紫雪散清熱解毒鎮(zhèn)痙，以及西醫(yī)預防感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。王氏連樸飲苦辛并進，分解中焦?jié)駸?、調(diào)整脾胃功能，菖蒲郁金湯化痰開竅，清熱利濕。二方合用，可使?jié)瘛?、痰得以清解，加用土茯苓、半枝蓮、茵陳等加強祛濕化濁，同時陰液或多或少受損，須加養(yǎng)陰之品，存得一分津液，便有一分生機。病情進一步發(fā)展，熱盛動血，痰濁熱毒阻滯，氣血怫郁，易形成瘀血，痰瘀互結(jié)則熱更難解，加重神志異常癥狀，方用清瘟敗毒飲，酌加穿山甲、丹參、桃仁、赤芍等活血化瘀，并配以通腑泄熱之大黃、枳實、芒硝等急下存陰，導邪外出，已病防變，配以安宮牛黃丸解熱豁痰、鎮(zhèn)靜開竅。后期濕熱漸退，氣血陰液耗傷明顯，清熱利濕藥應(yīng)減量，增加益氣養(yǎng)陰生津、活血通絡(luò)之品，如生脈飲、黃芪、山藥、生地黃、何首烏、黃精、天冬、麥冬、赤芍、牡丹皮、絲瓜絡(luò)等。

參考文獻：

[1] 張錫純.醫(yī)學衷中參西錄（上冊）[M].石家莊：河北科學技術(shù)出版社， 1990：7.

[2] 賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：237.

（收稿日期：2015-01-27）

（修回日期：2015-02-12；編輯：華強）