邵境賽　康錦熙

摘要：2012年8月，國家發(fā)改委等六部委出臺(tái)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策，許多地區(qū)開始實(shí)施。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保障的一部分，本文站在保險(xiǎn)公司的角度，分析保險(xiǎn)公司經(jīng)營大病保險(xiǎn)所帶來的利弊，并提出了促進(jìn)保險(xiǎn)公司健康、可持續(xù)發(fā)展的兩點(diǎn)建議。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)公司；大病保險(xiǎn)；利弊；建議

健康是人類共同的追求，疾病是卻是人類不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。為了減輕疾病帶來的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，必須建立健全多層次的醫(yī)療保障體系。為此，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委共同發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)。

一、 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦有利有弊

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的利主要有四個(gè)方面：第一，大病保險(xiǎn)的保費(fèi)來源于社保資金的直接劃轉(zhuǎn)，保險(xiǎn)公司不需要展業(yè)成本，即可以得到大量的保費(fèi)來分散風(fēng)險(xiǎn)，符合商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的大數(shù)法則，有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司降低風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)健經(jīng)營。第二，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)可以使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得到居民、職工的信息，有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)營大病保險(xiǎn)之外拓展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的提供力度。

第三，經(jīng)辦社保的商保公司可以通過保費(fèi)、人員的增加來擴(kuò)大公司規(guī)模，擴(kuò)大商業(yè)健康險(xiǎn)公司的市場空間。社會(huì)保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)、強(qiáng)制參保，具有廣覆蓋的特點(diǎn)，眾多的參保者會(huì)給商業(yè)保險(xiǎn)帶來巨大的市場空間。第四，大病保險(xiǎn)是大勢所趨，國家和政府大力支持，因此經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以獲得制度支持，也有利于保險(xiǎn)的觀念更加深入人心。政府的公信力、行政的推動(dòng)力會(huì)促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的發(fā)展壯大，并使商業(yè)保險(xiǎn)公司獲得政策優(yōu)勢。

但是，大病保險(xiǎn)的經(jīng)營對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來說是一把“雙刃劍”，給商保機(jī)構(gòu)帶來利的同時(shí)也帶來了不利的方面。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一、社保部門選擇合作的經(jīng)營機(jī)構(gòu)時(shí)采取的方式是招標(biāo)，為了中標(biāo)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須壓低投標(biāo)價(jià)格。這樣，就必然會(huì)給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來一種風(fēng)險(xiǎn)——巨額的賠付大于保費(fèi)收入，即賠付率可能大于100%。商保公司中標(biāo)后，會(huì)形成一種壟斷，阻斷了其他市場主體的進(jìn)入路徑，不利于競爭機(jī)制作用的發(fā)揮，也并不能為參保者提供更多的選擇。第二、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，必須為經(jīng)營大病保險(xiǎn)投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨巨大的經(jīng)營壓力。

第三、大病保險(xiǎn)奉行的是非盈利性的“保本微利”的原則，這與商業(yè)保險(xiǎn)公司以盈利為主要目的的經(jīng)營原則存在出入。利潤最大化是企業(yè)生存發(fā)展的動(dòng)力，長期而言，大病保險(xiǎn)利潤空間不足，商保機(jī)構(gòu)缺乏持續(xù)經(jīng)營的動(dòng)力。第四、集中精力經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)會(huì)扭曲商保公司的經(jīng)營模式，擠壓其他權(quán)利義務(wù)對(duì)等的健康險(xiǎn)產(chǎn)品的生存空間，若不加以控制，可能商保公司會(huì)成為專營社會(huì)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，扮演著“代理人”的角色，對(duì)商保公司的發(fā)展不利，限制商業(yè)保險(xiǎn)公司的競爭和自主性。第五、利用有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余購買大病保險(xiǎn)難以長久。利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中的結(jié)余向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)，基金不足之地可在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源。但基本醫(yī)保結(jié)余部分隨著社會(huì)需求的提高和老齡化的加劇，醫(yī)療費(fèi)用支出每年也在快速的增長之中，僅依靠現(xiàn)有基金結(jié)余，難以支撐大病保險(xiǎn)所需。一旦保費(fèi)基金失去了來源，對(duì)保險(xiǎn)公司是滅頂之災(zāi)。

二、對(duì)策與建議

有鑒于此，筆者認(rèn)為，要想在現(xiàn)有的資源下實(shí)現(xiàn)更好的社會(huì)效益，商保機(jī)構(gòu)必須進(jìn)行制度創(chuàng)新，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，克服相關(guān)弊端，做到以下幾點(diǎn)：

第一，加強(qiáng)與社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方面的合作，正確處理好政府與市場的關(guān)系，建立聯(lián)合辦公機(jī)制。根據(jù)大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)通過與政府醫(yī)保部門建立聯(lián)合辦公平臺(tái)，借助政府的力量，搭建全流程的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。在做好傳統(tǒng)的事后報(bào)銷審核服務(wù)的基礎(chǔ)上，將風(fēng)險(xiǎn)控制節(jié)點(diǎn)前移，通過加大對(duì)不合理醫(yī)療行為和不合理醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控力度，保障參保群眾得到合理治療。

第二，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，實(shí)施病前健康管理。全流程的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制包括“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核査”三個(gè)部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是將健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制延伸到包括事前預(yù)防在內(nèi)的全過程健康管理，從而達(dá)到降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高被保險(xiǎn)人健康水平的目的。病前健康管理服務(wù)不僅可以有效化解大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，還可以提高全民的保健意識(shí)，充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)的社會(huì)管理職能。保險(xiǎn)公司可以從管理服務(wù)角度出發(fā)，形成專屬的增值服務(wù)工作的人員隊(duì)伍，幫助被保險(xiǎn)人群提升健康水平、加強(qiáng)引導(dǎo)預(yù)防疾病、注重飲食健康等，改變?nèi)藗児逃械闹刂委熭p保健的觀念，從根源發(fā)揮公司的服務(wù)作用，樹立保險(xiǎn)公司的多元化服務(wù)理念。從而，從源頭上降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而使商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營更加穩(wěn)健。

第三，利用自身雄厚的資本、靈活的投資方式、覆蓋全國的經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)等優(yōu)勢，提供更加豐富的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、健康管理服務(wù)、保險(xiǎn)市場的開拓和經(jīng)營方面的優(yōu)勢，提供大病保險(xiǎn)尚未涵蓋的護(hù)理保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)等保險(xiǎn)保障。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在與政府部門合作合作的過程中，逐步轉(zhuǎn)變政府的想法，使其了解保險(xiǎn)公司的經(jīng)營規(guī)律，適當(dāng)放寬對(duì)保險(xiǎn)公司的限制，使保險(xiǎn)公司擁有更多的自主權(quán)。力爭在政府力爭在政府政策的扶持下，使商業(yè)健康保險(xiǎn)開辟出自身獨(dú)立的市場。（作者單位：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院）

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