劉雪涵

【摘 要】 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是藥物安全監(jiān)管部門研究關(guān)于如何發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)、處置、防范藥物在臨床使用過程中產(chǎn)生的對(duì)人體有害反應(yīng)的重要手段，其是藥物安全監(jiān)管的技術(shù)依托。筆者在總結(jié)近幾年文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，分析我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的現(xiàn)狀及存在的問題，并制定相應(yīng)的對(duì)策，為加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)合理用藥、安全用藥提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】 藥物不良反應(yīng)；監(jiān)測(cè)體系；現(xiàn)狀；問題；對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R91 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-817（201）1-010-02

雖然我國的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作起步較晚，但是，借助于國家食品藥品監(jiān)督管理部門對(duì)藥物監(jiān)管體系的重視及多次調(diào)整，目前我國已經(jīng)基本建立了法律、技術(shù)、信息監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)等藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。而隨著藥物種類、劑量、劑型等的不斷創(chuàng)新，用藥人群及公眾用藥安全訴求的增加，對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系提出了更新、更高的要求，同時(shí)由于藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系牽涉面廣，使其在發(fā)展過程中遇到一些深層次的問題。筆者在總結(jié)近幾年文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，對(duì)我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系的現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，制定有效的措施，為進(jìn)一步降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供一定的參考。

1 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系建立及現(xiàn)狀

藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系是鑒于“氯霉素導(dǎo)致再生障礙性貧血等藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Reaction，ADR）事件發(fā)展起來的，研究關(guān)于如何發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)、處置、防范藥物在臨床使用過程中產(chǎn)生的對(duì)人體有害反應(yīng)的過程[1]，美國于194年率先提出，而隨著“反應(yīng)停事件的發(fā)生，德國、荷蘭、英國等發(fā)達(dá)國家也陸續(xù)建立了藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度。1968年，世界衛(wèi)生組織（WO）制定了國際藥物監(jiān)測(cè)研究計(jì)劃，旨在建立一個(gè)國際通用的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，我國于1998年成為該計(jì)劃的正式成員國。隨著對(duì)藥物安全的理論探索和實(shí)踐逐步深入及《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》等一系列法律法規(guī)的頒布，我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作也越來越規(guī)范化，初步建構(gòu)了法律、法規(guī)、規(guī)章三個(gè)層次的法律體系，大體形成了自發(fā)呈報(bào)、處方事件監(jiān)測(cè)及醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)體系。而朱玉潔[2]等對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)知識(shí)調(diào)查研究結(jié)果顯示80% 左右的護(hù)士對(duì)不良反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)有不同程度的認(rèn)知度，及黃羽[3]對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員藥物不良反應(yīng)檢測(cè)現(xiàn)狀進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)基本概念總體知曉率為88%，也進(jìn)一步證實(shí)了我國藥物不良反應(yīng)檢測(cè)體系日臻成熟，卓見成效。

2 ADR監(jiān)測(cè)體系中存在的問題

雖然我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系逐步規(guī)范，但是由于其起步較晚，和歐美等發(fā)達(dá)國家相比，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，存在著較多問題。主要包括：

2.1 組織管理不完善，法律法規(guī)不健全 研究表明[4]，對(duì)ADR監(jiān)測(cè)重視程度不夠，醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR的登記報(bào)告缺乏及時(shí)性，可能會(huì)造成重要資料的遺漏，同時(shí)， ADR發(fā)生的地點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管上級(jí)部門是衛(wèi)生部，但食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥物不良反應(yīng)的搜集、分析、評(píng)價(jià)工作，對(duì)以后臨床合理用藥的改善無法起到相應(yīng)的指導(dǎo)作用，也給藥物不良反應(yīng)工作的順利開展造成了一定的障礙。但是我國ADR監(jiān)測(cè)中心組織管理尚不完善，負(fù)責(zé)ADR監(jiān)測(cè)的人員缺少，相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)不能得到滿足，使該項(xiàng)工作不能深入全面地進(jìn)行。同時(shí)，我國頒布的《藥品管理法》中規(guī)定了藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在ADR方面的責(zé)任及ADR的報(bào)告制度，缺少相應(yīng)的處罰規(guī)定，引發(fā)的藥物不良反應(yīng)方面的醫(yī)療費(fèi)用通常由患者自行承擔(dān)，《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》也并未強(qiáng)制藥事機(jī)構(gòu)和藥學(xué)從業(yè)人員上報(bào)不良反應(yīng)，而是采取自愿報(bào)告政策。對(duì)于ADR的報(bào)告質(zhì)量及相應(yīng)的責(zé)任亦未提出明確的要求，導(dǎo)致ADR實(shí)發(fā)數(shù)與報(bào)告中有一定的差異，ADR發(fā)生后無規(guī)章制度的約束，無法履行具體的事務(wù)。

2.2 信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)存在局限性，不良反應(yīng)報(bào)表的質(zhì)量亟待提高 隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的飛速發(fā)展，我國開始建立ADR文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，且于2003年實(shí)現(xiàn)了全國藥物不良反應(yīng)病例報(bào)告在線錄入的目標(biāo)，對(duì)于登記ADR的相關(guān)報(bào)告具有一定的規(guī)范性和便利性，也使我國ADR報(bào)告在方法、技術(shù)、管理等方面更加快捷、科學(xué)、規(guī)范。但是信息監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)仍舊存在一定的局限性，如ADR文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的建立需要大量的國內(nèi)外ADR資料，而我國數(shù)據(jù)庫資料規(guī)模相對(duì)國外較小，資料不夠全面，缺乏國外關(guān)于ADR的資料，使我國數(shù)據(jù)庫的功能無法得到充分的發(fā)揮，同時(shí)，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)缺少最基本的電腦設(shè)施，更無法使用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)監(jiān)測(cè)ADR病例。自2011年新版《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》頒布實(shí)施以來，藥品使用機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)以及個(gè)人填報(bào)ADR報(bào)告，并且上報(bào)成為藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)最為主要的手段，每年接收的ADR報(bào)告且逐年遞增，據(jù)統(tǒng)計(jì)[6]，2013年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)共收到131萬余份。但是研究表明，采用ADR報(bào)告進(jìn)行上報(bào)存在有數(shù)據(jù)錄入容易出錯(cuò)、缺乏有效的管理、上報(bào)過程的繁瑣等缺陷，同時(shí)存在大量的漏報(bào)、信息不完整、報(bào)告強(qiáng)度與實(shí)際發(fā)生率可能存在較大偏倚等問題。

2.3 臨床人員及制藥企業(yè)對(duì)ADR的重視度不足，公眾對(duì) ADR 的認(rèn)知度低 大量藥物不良反應(yīng)一手資料的收集在于臨床，這需要醫(yī)務(wù)人員掌握一定的藥物不良反應(yīng)方面的知識(shí)，但實(shí)際工作中對(duì)ADR的重視程度不高，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物損害的識(shí)別能力以及報(bào)告意愿不高導(dǎo)致大量ADR資料丟失。章涇萍[7]等對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高年資護(hù)士和管理者對(duì)ADR認(rèn)識(shí)較為深刻和準(zhǔn)確，而在校學(xué)生和年輕護(hù)士掌握情況相對(duì)較差。另外，由于對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)規(guī)定的缺少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者治療時(shí)往往會(huì)按照自身經(jīng)驗(yàn)在一定范圍內(nèi)調(diào)整給藥的劑量，未嚴(yán)格按照藥物使用說明上的規(guī)定，導(dǎo)致ADR的發(fā)生[8-9]，而制藥企業(yè)普遍把對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)當(dāng)作是藥品使用和管理部門的事，只重推銷而忽視上市后藥物安全性造成的突如其來的大量損害賠償法律事件[10]，同時(shí)公眾未正確認(rèn)識(shí) ADR 的含義，存在著藥物不良反應(yīng)必然與藥物質(zhì)量有關(guān)，也很少會(huì)咨詢醫(yī)生、咨詢藥師或向藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告。

3 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系的有效措施

3.1 健全藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度及規(guī)定 國家出臺(tái)的《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度》及修訂草案中規(guī)定了ADR監(jiān)測(cè)的控制、報(bào)告、評(píng)價(jià)、處罰以及職責(zé)范圍，應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善ADR監(jiān)測(cè)的規(guī)章制度，并盡快出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，使其具有較強(qiáng)的操作性。如明確監(jiān)測(cè)人員的職責(zé)，臨床用藥若發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)狀況，應(yīng)及時(shí)了解狀況并詳細(xì)的填寫ADR報(bào)告表，及時(shí)將ADR上報(bào)，制定強(qiáng)有力的賞罰制度，定期總結(jié)ADR監(jiān)測(cè)情況，對(duì)優(yōu)秀的ADR報(bào)告給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)出現(xiàn)失誤的ADR監(jiān)測(cè)或隱瞞ADR的醫(yī)務(wù)人員給予相應(yīng)的處罰，以此提高廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR監(jiān)測(cè)的重視程度。

3.2 網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)資源共享 網(wǎng)絡(luò)ADR監(jiān)測(cè)的實(shí)施一方面改變了單一的手工填寫報(bào)表，避免不良反應(yīng)的信息的丟失，另一方面采用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)有利于加強(qiáng)ADR及藥物安全監(jiān)測(cè)工作的管理，因此，應(yīng)該采用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)控制ADR監(jiān)測(cè)，收錄藥物不良反應(yīng)的詳細(xì)資料，分享ADR的數(shù)據(jù)庫資源，加強(qiáng)藥政機(jī)構(gòu)、藥物研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位與臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流，及時(shí)反饋臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR信息，以便于分析ADR發(fā)生的原因。同時(shí)，加大對(duì)基層經(jīng)費(fèi)投入的力度，及電腦等基礎(chǔ)設(shè)施的配置，完成全國監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥信息與藥品安全監(jiān)測(cè)信息管理平臺(tái)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定快速收集藥品不良反應(yīng)報(bào)告的數(shù)據(jù)，將其共享或交換。

3.3 提高監(jiān)測(cè)人員業(yè)務(wù)水平，健全ADR監(jiān)測(cè)隊(duì)伍 派遣監(jiān)測(cè)專職人員外出培訓(xùn)、參加ADR監(jiān)測(cè)的相關(guān)交流會(huì)議，及時(shí)了解ADR監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀與最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，邀請(qǐng)知名專家就ADR監(jiān)測(cè)方面的知識(shí)開辦講座，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)人員對(duì)ADR知識(shí)的掌握，并在實(shí)踐過程中降低ADR的發(fā)生率，同時(shí)，加大ADR監(jiān)測(cè)人員及經(jīng)費(fèi)的投入，明確經(jīng)費(fèi)的用途，保證監(jiān)測(cè)工作的順利進(jìn)行，由ADR監(jiān)測(cè)員，負(fù)責(zé)ADR日常的督促登記、收集、整理、分析總結(jié)、上報(bào)及信息反饋等工作。在醫(yī)院建立由院長(zhǎng)、藥劑科主任、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任及臨床其他科室主任組成的ADR監(jiān)測(cè)中心組織管理人員，負(fù)責(zé)臨床ADR監(jiān)測(cè)的組織管理工作，提高對(duì)臨床ADR監(jiān)測(cè)的重視程度。企業(yè)要建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作骨干隊(duì)伍，進(jìn)行ADR有關(guān)常識(shí)培訓(xùn)，定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行考核，從而調(diào)動(dòng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作人員的積極性，同時(shí)面向社會(huì)，大力宣傳《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定及ADR監(jiān)測(cè)的目的及意義，且由組織管理部門負(fù)責(zé)關(guān)于ADR多途徑、多形式的宣傳，如辦理閱讀欄、報(bào)紙宣傳、采用多媒體技術(shù)定期開展視頻宣講等，使其提高對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的目的及重要性的了解，參與其中。

4 小結(jié)

ADR是指藥物在按照正常的用法、用量使用后，引起的與治療目的無關(guān)對(duì)人體有害或意外的反應(yīng)[11]，包括藥物過敏、毒性、副作用、致畸、繼發(fā)反應(yīng)、藥物依賴性、致癌等，ADR不僅可引發(fā)藥源性疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者的死亡，據(jù)統(tǒng)計(jì)[12]，全球每年約有300萬人死于ADR，因此，ADR已成為全世界共同關(guān)注和研究的問題。同時(shí)隨著藥物品種和數(shù)量的增加，合并用藥和長(zhǎng)程療法的出現(xiàn)，ADR呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。大量數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)，進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，研究藥物不良反應(yīng)的因果關(guān)系和誘發(fā)因素，并采取相應(yīng)措施，可以防止發(fā)生不良反應(yīng)藥物在更大范圍內(nèi)的危害，成為各國保護(hù)人民用藥安全和身體健康重要措施。

藥物安全是藥物監(jiān)管的核心任務(wù)，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作作為藥物監(jiān)督管理體系的重要組成部分，其關(guān)系到藥物監(jiān)管的成效，關(guān)系到公眾用藥的安全。我國的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作起步于19世紀(jì)70年代，經(jīng)查閱大量新近研究成果及文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)從國家到省、市、縣的各級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的完善、或建立技術(shù)隊(duì)伍的進(jìn)一步壯大在各級(jí)政府部門已經(jīng)取得共識(shí)，但從現(xiàn)實(shí)的角度來審視我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系在法律法規(guī)健全度、病例報(bào)告數(shù)量和質(zhì)量以及醫(yī)務(wù)人員、公眾對(duì)不良反應(yīng)認(rèn)知程度等方面還存在一些差距和問題：①盡管我國的有關(guān)藥物法律、法規(guī)和部門規(guī)章及規(guī)范性文件涵蓋了藥物安全涉及的各個(gè)層面，但是我國的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的法律體系不夠健全，沒有對(duì)研發(fā)、生產(chǎn)、銷售藥品以及使用藥品、監(jiān)管藥品的個(gè)人、組織機(jī)構(gòu)和政府部門的相應(yīng)安全責(zé)任進(jìn)行明確的劃分；②基層缺乏監(jiān)測(cè)網(wǎng)點(diǎn)，ADR報(bào)告存在大量的漏報(bào)、信息不完整、報(bào)告強(qiáng)度與實(shí)際發(fā)生率可能存在較大偏倚等問題，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)體系的效率低下，報(bào)告的可利用度大為降低；③藥物生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)內(nèi)部，有些工作人員對(duì)于不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于不良反應(yīng)的宣傳不夠，群眾大多不知道不良反應(yīng)的概念。

根據(jù)我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系存在的問題，我國需要不斷完善法律法規(guī)，加大部門之間、體系內(nèi)各要素之間的溝通、協(xié)調(diào)與配合，改進(jìn)與監(jiān)測(cè)有關(guān)的制度；同時(shí)，不斷利用最新的科學(xué)手段和研究方法，加大信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化；此外，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系最關(guān)鍵的因素還是人，包括監(jiān)測(cè)的管理與技術(shù)隊(duì)伍，需要建立一支具有高度社會(huì)及職業(yè)責(zé)任感、具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)和藥物使用專業(yè)知識(shí)、對(duì)藥物安全風(fēng)險(xiǎn)高度敏感和重視的報(bào)告與監(jiān)測(cè)隊(duì)伍，才能使不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作更加健全，將我國的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作推向深入發(fā)展階段，使藥物安全更有保障。

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（收稿日期：201.0.23）