施榮才

摘 要：心血管病是威脅人類(lèi)健康的一大殺手，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展人們?cè)絹?lái)越關(guān)注并高度重視這一疾病的誘因、發(fā)生、發(fā)展及干預(yù)后果，并在預(yù)防對(duì)策、心理治療與護(hù)理方面做了大量的研究與探討工作，不斷地總結(jié)并完善了心血管疾病的預(yù)防與治療機(jī)制，從根本上制定出了一整套對(duì)策。其中心血管疾病中的急性心力衰竭更是造成中老年人死亡的一大因素，因此醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)更加重視心血管疾病中的急性心力衰竭癥狀的預(yù)防知識(shí)的宣傳工作，讓人們更多地了解并掌握關(guān)于這方面的醫(yī)療常識(shí)問(wèn)題，從提早與提前預(yù)防入手，把心血管疾病中的急性心力衰竭的出現(xiàn)控制在最低與最少發(fā)病率當(dāng)中。

關(guān)鍵詞：心血管疾病 急性 心力衰竭

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2015）03（c）-0256-01

1 概述

急性心力衰竭是一種臨床綜合征，伴有心排血量減少、組織低灌注、肺毛細(xì)血管楔壓增加和組織充血。其發(fā)病機(jī)制可以是心源性，也可通過(guò)心外因素引發(fā)；可以是解決急性綜合征前一種可逆而短暫的表現(xiàn)，也可是永久性損害導(dǎo)致慢性心力衰竭。心包填塞、由缺血和感染引起收縮性或舒張性心功能不全、急性瓣膜功能不全、心律失?；蚯埃ê螅┴?fù)荷失常等均屬于心功能不全。以下則是急性心力衰竭的常見(jiàn)病因。

（1）之前存在的慢性心力衰竭失代償，如心肌?。唬?）急性冠脈綜合征：右室梗死；急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)合并癥；心肌梗死、大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全；（3）急性心律失常，如室速、室顫、房撲或房顫，其他室上性心動(dòng)過(guò)速；（4）瓣膜反流（心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重）；（5）重度主動(dòng)脈瓣狹窄；（6）重癥急性心肌炎；（7）圍產(chǎn)期心肌??；（8）體循環(huán)或肺循環(huán)高壓或大面積肺栓塞引起的后負(fù)荷增加；（9）高血壓危象；（10）非心血管因素：大手術(shù)后；腎功能減退；感染，特別是肺炎或敗血癥；哮喘；藥物；對(duì)治療缺少依從性；酒精；容量負(fù)荷過(guò)重；嗜鉻細(xì)胞瘤；（11）心包填塞；（12）主動(dòng)脈夾層；（13）高心排血量綜合征：敗血癥；甲狀腺危象；貧血；動(dòng)靜脈分流綜合征。

重度心肌收縮無(wú)力，心排血量不能維持循環(huán)的需要是急性心力衰竭最后的共同點(diǎn)。要是治療不當(dāng)，還會(huì)引發(fā)惡性循環(huán)，進(jìn)而造成慢性心力衰竭甚至死亡。急性心力衰竭患者有相對(duì)較差的預(yù)后。急性心肌梗死合并嚴(yán)重的心力衰竭的患者有很高的死亡率，一年達(dá)到30%的死亡率。同樣，有報(bào)道顯示，急性肺水腫院內(nèi)有12%的死亡率，12個(gè)月的死亡率達(dá)到40%。約有45%的急性心力衰竭住院患者一年之內(nèi)還需再次住院。在60天內(nèi)再次住院患者的死亡危險(xiǎn)程度30%-60%不等。

2 診斷步驟

2.1 病史采集要點(diǎn)

（1）起病情況：急性心力衰竭起病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫但應(yīng)注意詢問(wèn)既往及近期病史，因急性心力衰竭患者多有心血管病史，且常有感染及尿量明顯減少等癥狀。

（2）主要臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸；咳嗽，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫痰；煩躁不安面色蒼白；皮膚濕冷大汗淋漓。

2.2 體格檢查要點(diǎn)

聽(tīng)診心率增快，開(kāi)始肺部可無(wú)啰音，或僅有哮鳴音，繼而發(fā)展為雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。心尖部可聽(tīng)到舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)。由于交感神經(jīng)激活導(dǎo)致血管收縮，動(dòng)脈壓常升高，偶爾懷疑肺水腫是由高血壓性心臟病引起，隨病情加重血壓降低至正常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

2.3 門(mén)診資料分析

2.3.1 常規(guī)化驗(yàn)檢查

急性心力衰竭的患者應(yīng)該有一系列的實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)分析所有的嚴(yán)重心力衰竭患者的動(dòng)脈血?dú)?，以便?duì)二氧化碳分壓、酸堿平衡、堿缺乏、氧含量進(jìn)行評(píng)估。血管張力和容量負(fù)荷升高會(huì)造成B型利鈉肽的升高。測(cè)定急癥室有呼吸困難的病人的BNP含量，用來(lái)判斷是否有充血性心力衰竭，其中BNP應(yīng)<100pg/mL，NT-BNP<300pg/mL，不過(guò)在老年組中很少研究。作為最好的排除心力衰竭的陰性指標(biāo)，BNP濃度會(huì)受到腎衰和敗血癥等不同臨床癥狀的影響。若BNP濃度升高應(yīng)再做檢查，要是確診為急性心衰，那么血漿NT-BNP或BNP濃度升高提示預(yù)后相對(duì)差。

2.3.2 心電圖

心電圖可見(jiàn)非特異性的ST-T改變和心律失常等，也可用于診斷或排除急性冠脈綜合征，還可見(jiàn)先前存在的左室肥大和右室肥大等。

2.3.3 影像技術(shù)和胸部X線

所有的疑診急性心衰患者要進(jìn)行胸部X線以及其他影像學(xué)檢查，對(duì)其心臟的大小和形狀，以及肺充血等情況進(jìn)行評(píng)估，以便對(duì)病情進(jìn)行診斷、跟蹤以及了解治療后的反應(yīng)情況。肺的病理改變和診斷大的肺栓塞可通過(guò)肺部CT來(lái)確定，或經(jīng)食管超聲來(lái)診斷主動(dòng)脈夾層。

3 診斷對(duì)策

3.1 診斷要點(diǎn)

根據(jù)對(duì)既往有無(wú)心臟病史、癥狀和體征及其他的一些檢查，如心電圖、胸片、多普勒心臟超聲等，可對(duì)急性心力衰竭進(jìn)行診斷。此外，根據(jù)LVEF也可對(duì)收縮性或舒張功能不全，及左心、右心衰竭和全心衰竭進(jìn)行初步區(qū)分。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)急性心肌梗死進(jìn)行Killip分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭。心功能失代償?shù)陌Y狀不存在。

Ⅱ級(jí)：心力衰竭。有肺靜脈高壓、奔馬律、啰音等診斷標(biāo)準(zhǔn)。中下肺野能聞到濕啰音，肺充血。

Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重的心力衰竭。滿肺濕啰音，肺水腫明顯。

Ⅳ：心源性休克。血壓低，出現(xiàn)少尿、出汗、發(fā)紺等外周血管收縮的癥狀。

3.2 鑒別診斷要點(diǎn)

主要需和支氣管哮喘區(qū)分。有以往反復(fù)發(fā)作史，不明顯的出汗和發(fā)紺，過(guò)度擴(kuò)張的胸廓，叩診呈過(guò)清音，呼吸時(shí)明顯地使用輔助呼吸肌，是支氣管哮喘的癥狀。肺部哮鳴音呈樂(lè)鳴性、高音調(diào)，與肺水腫相比有較少的干啰音和濕啰音。而急性心力衰竭常有心血管病史，咳大量粉紅色泡沫樣痰，滿肺干濕性啰音和心尖部舒張期奔馬律等。

4 治療對(duì)策

（1）治療目標(biāo) 迅速采取措施穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和改善癥狀。

（2）治療計(jì)劃 端坐體位；吸氧和輔助通氣：不進(jìn)行氣管插管的通氣支持；急性心衰時(shí)通過(guò)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣；藥物治療：應(yīng)用嗎啡及其類(lèi)似物；利尿劑：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用；血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸鹽等。

總之急性心力衰竭患者要及時(shí)了解自己的病因及愈后需要的預(yù)防注意事項(xiàng)。護(hù)理人員也要給予這樣的病人無(wú)微的關(guān)懷，并給患者做好耐心地講解工作，尊重他們對(duì)病情的知情權(quán)，詳細(xì)告知這類(lèi)病人在康復(fù)期間的注意事項(xiàng)，尤其要舒緩他們的緊張焦慮情緒，做好適當(dāng)?shù)腻憻挷⑶乙磿r(shí)服藥，以防對(duì)病情的不重視造成嚴(yán)重的后果甚至轉(zhuǎn)為慢性心力衰竭。治療醫(yī)師也要不斷地進(jìn)行學(xué)習(xí)與鉆研，通過(guò)不斷地實(shí)踐與不懈地努力把更加先進(jìn)的治療策略與先進(jìn)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)用于病患者，在這一過(guò)程中醫(yī)生的職責(zé)是學(xué)習(xí)并掌握先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和熟知慢性心力衰竭的病因及診斷標(biāo)準(zhǔn)并耐心與細(xì)心地對(duì)待每一病患者，把干預(yù)對(duì)策及癥狀詳細(xì)地告知患者，讓患者在今后的生活與工作中做到及時(shí)預(yù)防與防止發(fā)生，讓急性心力衰竭患者的死亡率降至最低。

參考文獻(xiàn)

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