高人杰 劉金容(海口市人民醫(yī)院超聲科，海南 海口 570208)

心力衰竭診斷及治療指南評價認為超聲心動圖是評價心臟結(jié)構(gòu)與功能的重要手段，在心臟影像學(xué)中居主導(dǎo)地位，是評估心力衰竭病人最有用的工具〔1〕。該方法不具有創(chuàng)性，且可以準確提供心臟的功能和結(jié)構(gòu)信息，以助于病因評估。本研究通過探討超聲心動圖檢查在左室舒張性心力衰竭(DHF)患者左心形態(tài)和舒張功能評估的作用，為臨床的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機數(shù)字表法選取我院2010年3月至2013年3月心血管內(nèi)科收治的DHF患者60例作為DHF組，另外選取同期在我院體檢科行健康檢查的健康人60例作為對照組。本研究事先征得受試者本人或家屬的知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會制定的《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》〔2〕中的相關(guān)標準進行診斷。DHF組患者均有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病，結(jié)合胸片、心臟彩色超聲多普勒檢查，確定診斷為DHF。納入標準:①有心衰的典型癥狀和體征;②左室射血功能和形態(tài)正常，但舒張功能異常。排除標準:①無心臟瓣膜疾病;②并發(fā)有其他危及生命的心律失常如Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、室速或房顫患者;③超聲心動圖無法分析判斷者;④并發(fā)惡性腫瘤者;⑤如原發(fā)性肺動脈高壓、肺心病的右心病變者;⑥先天性心臟病者。DHF組男28例，女32例，年齡60～79〔平均(65.6±7.4)〕歲，25例合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，18例合并高血壓性心臟病，心功能按NYHA分級:Ⅱ級13例，Ⅲ級20例，Ⅳ級27例。

對照組受試者為在我院接受健康體檢，結(jié)合其臨床癥狀、體征以及心臟彩色超聲多普勒檢查等相關(guān)輔助檢查，排除高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能衰竭等心血管疾病者。對照組男29例，女31例，年齡60～75〔平均(65.2±9.4)〕歲，均無各類疾病如心臟病、糖尿病、高血壓及惡性腫瘤等的家族史，心臟檢查均未見異常。兩組患者性別、年齡對比無差異(P＞0.05)。

1.2 超聲心動圖檢查 應(yīng)用GE VIVID 7(GE公司，Horten，Norway)彩色多普勒超聲診斷儀，S4和M4S經(jīng)胸探頭?；颊咦笈P位，先行二維常規(guī)探查，探頭緊貼胸骨旁及心尖，分別獲取左室長短軸、心尖長軸和心尖四腔、二腔切面的二維及彩色多普勒血流圖像，測量左房前后徑、主動脈根部內(nèi)徑、室間隔舒張末厚度、左室舒張末期內(nèi)徑和左室收縮末內(nèi)徑。設(shè)置1～2 mm和5～10 mm的取樣容積，分別在脈沖多普勒模式、連續(xù)多普勒模式和組織多普勒模式下，獲取二尖瓣口血流頻譜、肺靜脈血流頻譜和組織多普勒頻譜。

1.3 評價指標 取左心室長軸切面，常規(guī)測量左室內(nèi)徑(LVD)、左房內(nèi)徑(LAD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)及左心室收縮功能(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)。取心尖四腔心切面，測量左室舒張功能各項指標:血流傳播速度(Vp)、舒張早期流速峰值(E)、舒張晚期流速峰值(A)、舒張早期、晚期運動速度(Ea、Aa)及二者比值(Ea/Aa)、綜合指標(E/Ea)、峰速比(S/D)和反向血流速度(Ar)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組間左心形態(tài)比較 DHF組的LVPWT〔(11.06±1.36)mm〕、LAD〔(33.40 ±3.35)mm〕、IVST 指標〔(12.68 ±3.19)mm〕均比對照組高〔(9.76±0.55)mm，(27.60±1.89)mm，(9.01±0.91)mm〕(P ＜0.05)，而 LVD〔(46.52±6.71)mm vs(45.14±3.93)mm〕差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組間左心舒張功能比較 DHF組的LVEF、CI值與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而DHF組的Ea/Aa、Vp、S/D比對照組減少，E/Ea、Ar比對照組增加(均P＜0.01)。見表1。

表1 兩組間左心功能比較結(jié)果(x ± s，n=60)

3 討論

目前公認的評價左心室舒張功能的金標準是歐洲心臟病學(xué)會提出的用左心室內(nèi)壓上升/下降最大速率(-dp/dtmax)表示〔3，4〕，但測定需要通過心導(dǎo)管進行動脈插管，屬有創(chuàng)檢查，危險系數(shù)較高，不易被患者接受。組織多普勒超聲心動圖是近年來發(fā)展起來的新型多普勒技術(shù)，不僅可以較為客觀地評價心功能，還可以評價各心肌節(jié)段運動的失同步性，方便、無創(chuàng)、重復(fù)性好并且受前負荷和心室的影響相對較小。因此，目前已逐步演變成為一種臨床定量評價整體及局部心功能以及心肌運動的失同步性的重要無創(chuàng)性檢測手段。

高血壓、糖尿病或動脈粥樣硬化等患者的心力衰竭有一個漸進發(fā)展過程。常規(guī)超聲心動圖檢查基本能反映這一進程?；颊咴诜渴仪徽４笮?、沒有室壁增厚、瓣膜損傷或收縮舒張功能減退時，超聲心動圖的表現(xiàn)可以完全正常，當出現(xiàn)危險因素或危險因素存在一定時間后，隨著室間隔增厚，左房左室隨之增大，如果舒張功能異常、收縮功能尚正常時，超聲心動圖出現(xiàn)心臟重構(gòu)程度隨之加重。若室間隔逐漸增厚，左心房室持續(xù)增大，瓣膜損傷加重，已經(jīng)出現(xiàn)收縮功能異常時，超聲心動圖體現(xiàn)出重構(gòu)程度加重。當疾病進入終末期，心房心室增大，瓣膜損傷，功能喪失，最終右心功能改變，此時的超聲心動圖已經(jīng)顯示出現(xiàn)多種嚴重異常〔5〕。

臨床研究〔6〕證實，采用超聲心動圖測定二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)心肌的Em和Am可以更準確地反映心臟舒張功能的變化，克服了血流多普勒測定E/A比值診斷DHF容易出現(xiàn)的假陽性和假陰性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ea/Aa是反映心臟舒張性的敏感指標。本研究發(fā)現(xiàn)，患者E/Ea升高明顯，而有研究證實在心率快、收縮功能差、二尖瓣血流信號融合及房顫等的患者中E/Ea與充盈壓存在相關(guān)性〔7〕。

綜上所述，需要進行多項指標的測量才能對左室DHF這個多因素的復(fù)雜生理病理過程進行正確的綜合評價，而使用組織多普勒超聲心動圖用以輔助檢查，能正確判斷左室舒張功能，是目前臨床通用的診斷左室DHF的最佳辦法，為DHF的臨床診斷及療效觀察提供客觀依據(jù)。

1 Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation〔J〕.Circulation，2009;119(14):e391-479.

2 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.2007中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》——藥物治療的選擇〔J〕.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2008;15(5):45-6.

3 李治安，張 燁.心室同步化運動的超聲心動圖評價〔J〕.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2006;3(3):131-6.

4 張永恒，吳曉萍.多普勒組織成像技術(shù)在心衰失同步運動方面的應(yīng)用〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007;29(s1):593-6.

5 Florea VG，Mareyev VY，Samko AN，et al.Left ventricular remodelling:common process in patients with different primary myocardial disorders〔J〕.Int J Cardiol，1999;68(3):281-7.

6 Frankel DS，Vasan RS，Agostino RB Sir，et al.Resistant，adiponectin，and risk of heart failure the Framingham offspring study〔J〕.JAm Coil Cordiol，2009;53(9):754-62.

7 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)〔M〕.第5版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2006:452-4.