朱記軍

腦卒中相關(guān)行為問(wèn)題

朱記軍

朱記軍 副主任醫(yī)師

腦血管病是我國(guó)中老年人群的常見(jiàn)病,近年來(lái)呈上升和低齡化趨勢(shì),腦血管病的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率不僅嚴(yán)重危害生命健康,也給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān),是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。如何預(yù)防腦卒中正成為我們面臨的重大課題。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,腦卒中的病因逐漸被揭曉,其中有大家熟知的高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等,但吸煙、運(yùn)動(dòng)過(guò)少、飲酒、吸毒等行為問(wèn)題尚未引起高度重視,而某些腦卒中后患者的酗酒、自殺等行為問(wèn)題也正在成為影響腦卒中患者的預(yù)后、提高生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)的重要阻礙因素,因此重視腦卒中患者的行為問(wèn)題,成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 腦卒中前的行為問(wèn)題

1.1 吸煙 研究認(rèn)為,吸煙是許多心、腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素,吸煙者的冠心病、腦血管病及周?chē)懿〉陌l(fā)病率均明顯升高,經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道,吸煙者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2～3.5倍,且發(fā)病率隨著每日吸煙量的增加而增加,停止吸煙后能迅速減少腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)。如果吸煙和高血壓、高血脂等疾病同時(shí)存在,腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)升高近20倍。同時(shí),長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

吸煙對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的,其中煙霧中的尼古丁和一氧化碳是公認(rèn)的引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要有害因素,但其確切機(jī)制尚未完全明了。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,血脂變化、血小板功能及血液流變學(xué)異常起著重要作用。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素(PGI2)的生成,PGI2是最有效的血管擴(kuò)張和抑制血小板聚集的物質(zhì)。吸煙可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,并引起血清HDL-C降低,膽固醇升高,PGI2水平降低,從而引起周?chē)芗肮跔顒?dòng)脈收縮、管壁增厚、管腔狹窄和血流減慢,造成組織缺氧。尼古丁又可促使血小板聚集。煙霧中的一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白,影響紅細(xì)胞的攜氧能力,造成腦組織缺氧,從而誘發(fā)腦血管痙攣。由于組織缺氧,造成代償性紅細(xì)胞增多,使血黏度增高。此外,吸煙可使血漿纖維蛋白原水平增加,導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂;吸煙還可影響花生四烯酸的代謝,使PGI2生成減少,血栓素A2相對(duì)增加,從而使血管收縮,血小板聚集性增加。以上因素均可促進(jìn)腦卒中的發(fā)生和發(fā)展。

吸煙還可以導(dǎo)致高血壓、糖尿病、高血脂等,因此《中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版》、《中國(guó)高血壓防治指南2010年版》[1]、《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010年版》[2]、《中國(guó)成人血脂異常防治指南》均將戒煙作為首要的防治手段之一。

1.3 吸毒 吸毒是近年來(lái)新的腦血管病危險(xiǎn)因素,多見(jiàn)于西方青年腦卒中患者。許多違禁藥品如可卡因、海洛因或安非他明等均可導(dǎo)致血壓突然增高,增加腦血管脆性,增加血小板凝聚,從而導(dǎo)致血管收縮,容易發(fā)生血管堵塞。這些都能夠增加腦卒中的危險(xiǎn)性,還可以引起動(dòng)脈瘤,從而造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，危及生命[3]。有研究發(fā)現(xiàn)在腦出血的患者中女性患者吸毒的比例高于男性。Hsu 等[4]報(bào)道了1例33歲男性,服用海洛因引起腦卒中的病例,提醒需關(guān)注年輕吸毒者的腦血管病預(yù)防工作。

1.4 不合理飲食 目前研究表明,高脂、高熱量、低維生素、高鈉、低鉀是腦卒中的危險(xiǎn)因素,可導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化,從而增加腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)。而每日增加蔬菜和水果攝入,腦卒中危險(xiǎn)度減少,低鈉、高鉀因素也可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 懶散行為 即體力活動(dòng)過(guò)少。 2003年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明:高強(qiáng)度積極鍛煉和低強(qiáng)度積極鍛煉比較,前者可降低27%的腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)；中等強(qiáng)度積極鍛煉較消極鍛煉可降低20%的腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn),顯示積極鍛煉有利于預(yù)防腦卒中。同樣活動(dòng)過(guò)少可導(dǎo)致肥胖,增加腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)對(duì)10個(gè)人群的前瞻性研究表明,肥胖者缺血性腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2倍。近年有幾項(xiàng)大型研究顯示,腹部肥胖比體質(zhì)量指數(shù)(BMI)增高或均勻性肥胖與腦卒中的關(guān)系更為密切。

1.6 服用避孕藥 長(zhǎng)期口服避孕藥,是女性患者腦卒中的重要危險(xiǎn)因素,其中孕激素對(duì)低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、HDL的平衡產(chǎn)生不良影響。已經(jīng)證實(shí)孕激素的雄激素化作用越強(qiáng)對(duì)脂代謝的不良影響越大,有促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)展的危險(xiǎn)。其次,長(zhǎng)期口服避孕藥,也可以破壞凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和血小板,導(dǎo)致缺血性腦血管病。再次,孕激素能通過(guò)提高血壓水平,促進(jìn)動(dòng)脈瘤形成和破裂,造成出血性腦血管病。

1.7 單身行為 研究表明<45歲腦卒中患者中有很大部分為單身或離異,且男性多于女性[5]。美國(guó)疾病預(yù)防中心的一份報(bào)告指出,與已婚人士相比,單身和離異或鰥寡人士,生活無(wú)節(jié)制、壓力大、容易焦慮、抑郁,免疫力下降,造成血壓波動(dòng)或血液動(dòng)力學(xué)改變,免疫力下降,易引起腦卒中。

2 腦卒中后的行為問(wèn)題

2.1 興奮沖動(dòng)行為 腦卒中的患者可導(dǎo)致突然行為紊亂,沖動(dòng),興奮,勸阻無(wú)效,需采取強(qiáng)制措施。由于多數(shù)患者無(wú)偏癱的肢體運(yùn)動(dòng)障礙等,容易被誤診為精神疾病、中毒等,該行為多突然發(fā)生,頭顱CT/MRI可見(jiàn)缺血灶或出血的表現(xiàn),病灶多累及一側(cè)額葉或顳葉的損害,許多患者無(wú)法完全恢復(fù),需藥物控制。

2.2 強(qiáng)哭強(qiáng)笑行為 某些腦卒中患者表現(xiàn)為不正常的情感表達(dá),表現(xiàn)為不切實(shí)際的莫名其妙的大哭或大笑,往往讓陪伴者不知所措,患者自述無(wú)法控制,常人無(wú)法理解,在現(xiàn)實(shí)中也找不到哭或笑的現(xiàn)實(shí)理由,常由于累及額葉的腦卒中所致,常合并假性球麻痹,但具體的病理機(jī)制尚不完全明確[6]。

2.3 懶散淡漠行為 目前認(rèn)為某些累及雙側(cè)額葉的腦卒中患者可表現(xiàn)為情感淡漠、懶散,較輕的患者可表現(xiàn)為反應(yīng)減慢,稱為意志缺乏，嚴(yán)重者表現(xiàn)為無(wú)動(dòng)性緘默,而同時(shí)四肢無(wú)癱瘓,言語(yǔ)能力良好,容易被認(rèn)為是抑郁表現(xiàn)等。MRI等檢查可發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶,目前大部分學(xué)者認(rèn)為是雙側(cè)額葉腹內(nèi)側(cè)區(qū)或額葉-間腦聯(lián)系纖維病變所致[7]。

2.4 易怒攻擊行為 某些腦卒中患者會(huì)表現(xiàn)為容易憤怒、容易攻擊他人。原本很溫順的人腦卒中后判若兩人,可因?yàn)槲⑿〉募と且蛩囟鴨适Ю碇?轉(zhuǎn)為暴怒,甚至發(fā)生暴力和傷人、破壞行為,如打家人和周?chē)娜?摔東西等,伴隨面色充血、心跳加速等,常人無(wú)法理解,且他人無(wú)法說(shuō)服。常與腦卒中累及顳葉內(nèi)側(cè)和前部有關(guān)。

2.5 性行為的改變 部分腦卒中患者表現(xiàn)為性欲的亢進(jìn),常不顧愛(ài)人的反對(duì)和自已身體的殘損,而提出過(guò)多的性要求,讓家人十分困惑。目前認(rèn)為可能與顳葉受損有關(guān),而邊緣系統(tǒng)的損害也可能表現(xiàn)為持久的性欲亢進(jìn)。

另外部分患者可表現(xiàn)為性欲的下降,常人容易理解為軀體的殘疾、心情壓抑有關(guān),或者由某些藥物如降壓藥物等引起的不良反應(yīng)。腦卒中影響到某些腦區(qū)如下丘腦結(jié)節(jié)漏斗區(qū)的損害等可導(dǎo)致性欲減退。

2.6 病理性賭博行為 病理性賭博也稱賭博癖,患者平時(shí)充滿對(duì)賭博的向往和沖動(dòng),他們放棄正當(dāng)?shù)奈膴驶顒?dòng),甚至不顧及家庭和社會(huì)的影響,重要的人際關(guān)系及日常生活遭到破壞,社會(huì)功能受到損害。病理性賭博者可發(fā)生與戒煙、戒酒等精神活性物質(zhì)相類(lèi)似的“戒斷反應(yīng)”,如一段時(shí)間停止賭博,會(huì)出現(xiàn)心煩意亂、緊張焦慮、坐臥不寧、困倦乏力、失眠、食欲不振等。如果企圖戒賭,其情緒會(huì)變得悲傷、低落。帕金森病患者已經(jīng)有不少報(bào)道,極少數(shù)的腦卒中患者可表現(xiàn)為病理性賭博行為,常常令家人無(wú)法理解。如Cognat等在2010年報(bào)道了1例累及尾狀核頭部的背側(cè)部分和相鄰的內(nèi)囊前肢的患者表現(xiàn)了病理的賭博行為,目前認(rèn)為該行為與多種神經(jīng)遞質(zhì)的異常有關(guān),與5-羥色胺的關(guān)系最大。

2.7 反復(fù)就醫(yī)行為 許多腦卒中的患者表現(xiàn)為多次多處就醫(yī),稍有不適,便到醫(yī)院就診,甚至不顧醫(yī)生的勸說(shuō),堅(jiān)決要求住院,結(jié)果檢查一切正常。有的甚至每隔2月就要掛所謂的“保養(yǎng)水”,和患者本身的醫(yī)療知識(shí)缺乏,擔(dān)心再次發(fā)作腦卒中有關(guān),也和基層社區(qū)醫(yī)生的宣傳教育有關(guān)。其實(shí)腦卒中的二級(jí)預(yù)防中并無(wú)保養(yǎng)的說(shuō)法,這種不正確的健康教育除了導(dǎo)致患者多次住院、浪費(fèi)醫(yī)療資源外,還有加重患者焦慮的情況。

2.8 放縱自己的行為 某些患者腦卒中后自認(rèn)為生活沒(méi)有什么希望,沒(méi)有聽(tīng)從醫(yī)生的建議,照樣抽煙、飲酒、大吃大喝等,認(rèn)為人生反正已經(jīng)如此,何不享受人生,而不是積極參加康復(fù)治療和二級(jí)預(yù)防工作。部分人是因?yàn)闆](méi)有收到正確的健康教育,有些人恰恰是情緒不良的表現(xiàn),需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和家人的關(guān)懷。

2.9 自傷自殺 自傷與自殺是腦卒中患者常見(jiàn)的最為嚴(yán)重的行為問(wèn)題,是導(dǎo)致死亡的最常見(jiàn)原因,常表現(xiàn)為服毒、上吊、跳橋等各種手段,成功率高,隱蔽性強(qiáng),常由于腦卒中后抑郁、焦慮、疲勞等引起。目前已經(jīng)引起了醫(yī)療界的高度重視。

3 干預(yù)策略

對(duì)于腦卒中的預(yù)防,除了控制血壓、穩(wěn)定血糖、調(diào)控血脂外,行為的調(diào)整很重要。戒煙、限酒是基本要求,合理和均衡的飲食習(xí)慣,適度而規(guī)律的運(yùn)動(dòng)等良好的生活方式是健康的基本保證,遠(yuǎn)離吸毒等惡習(xí)應(yīng)受到每個(gè)人的重視。對(duì)于女性朋友,盡量少用避孕藥,以減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),而一個(gè)和諧而美滿的家庭對(duì)于每個(gè)人保持健康、預(yù)防腦卒中在內(nèi)的所有疾病,均很重要。

對(duì)于腦卒中后的異常行為表現(xiàn),首先需正確識(shí)別。對(duì)于中老人,有腦卒中的危險(xiǎn)因素,突然出現(xiàn)異常行為,首先需考慮腦卒中的可能性,應(yīng)立即就醫(yī),行頭顱CT/MRI檢查,以盡早明確診斷,采取溶栓、抗血小板聚集等治療措施。對(duì)于行為問(wèn)題,需加強(qiáng)看護(hù),必要時(shí)采取鎮(zhèn)靜劑等藥物控制,同時(shí)需加強(qiáng)患者家屬的教育,加強(qiáng)患者的心理支持和疏導(dǎo),早期采取抗抑郁、抗焦慮藥物治療。對(duì)于有沖動(dòng)傷人、自殺傾向的患者盡早采取保護(hù)性醫(yī)療措施,避免不良事件的發(fā)生。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-615.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):154-159.

[3] Van Viet H, Chevalier P, Sereni C, et al. Neurologic complications of cocaine abuse[J]. Presse Med，1990, 19(22): 1045-1049.

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[6] 王維治,俞春江.精力、情緒及情感反應(yīng)[M]∥王維治.神經(jīng)病學(xué).北京:人民衛(wèi)衛(wèi)生出版社,2006:316-329.

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224000江蘇省鹽城市,東南大學(xué)附屬鹽城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 749.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.002

2014-12-05)