方 雨

（中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院 北京 100081）

荷蘭長期照護保險制度述評

方 雨

（中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院 北京 100081）

伴隨人口老齡化和醫(yī)療成本上漲的壓力，加之荷蘭經(jīng)濟迅速增長及政黨福利公平政策取向的推動，荷蘭最早建立長期照護保險制度，并已形成全面的照護服務(wù)體系。本文在總結(jié)介紹荷蘭長期照護保險制度體系的基礎(chǔ)上，展現(xiàn)該制度的最新改革歷程，為不斷優(yōu)化照護保險制度提出建議，并為其他國家建立長期照護保險制度提供經(jīng)驗。

荷蘭；長期照護保險；改革；優(yōu)化建議

1長期照護保險制度體系

荷蘭的長期照護保險制度，是在其老年人口及慢性病、智力障礙等患者不斷增長、維持社會保障的醫(yī)療成本不斷上升的背景下建立的。此時政府踐行傳統(tǒng)的統(tǒng)合主義和福利國家平等及公平原則的政策，加之經(jīng)濟均衡增長，為擴大社會保障提供了條件。1968年正式通過《特殊醫(yī)療費用支出法》(荷蘭語簡稱AWBZ），施行通過社會保險方式籌措資金的長期照護保險制度。

1.1保險人

保險人由荷蘭健康福利體育部擔(dān)任，負責(zé)長期照護保險的政策制定和立法，通過指定健康保險公司來負責(zé)具體執(zhí)行AWBZ。健康保險局獨立于政府、被保險人、保險人、服務(wù)提供者，主要為政府提供政策建議、接受機構(gòu)認證及其質(zhì)量檢查。每個保險公司都必須向健康保險局注冊，每個民眾都必須向一家保險公司注冊，期限為一年，若無更換則自動續(xù)約，換約應(yīng)在期滿兩個月前通知保險公司。

保險公司將自己的責(zé)任交給區(qū)域照護辦公室，尤其是和照護服務(wù)提供者簽約、收取病人支付的保險費及咨詢服務(wù)等責(zé)任。目前，荷蘭劃分為32個照護區(qū)域，在每個區(qū)域中由區(qū)域照護辦公室代表所有保險公司對所有居民執(zhí)行AWBZ。由于長期照護服務(wù)由公共基金（public funds，AFBZ）付費，這些區(qū)域照護辦公室除了支付自己的管理成本外，不存在支付額外費用的風(fēng)險。

1.2覆蓋對象與資格評定

長期照護保險制度覆蓋所有的合法居民，但必須繳納保費。個人收入水平不作為獲得保險的標準。還設(shè)立了一套評價體系，以評估個人對照護的需要程度、照護類型和照護時間。這個評價體系審查申請者的總體健康狀況、身體殘疾程度、家庭和生活環(huán)境以及獲得或繼續(xù)獲得正式和非正式照護服務(wù)的可能性。為了鼓勵家庭成員參與，公共保險基金承擔(dān)了由家庭成員提供的非正式照護服務(wù)，但是需要對其嚴格審核。

制度施行之初，照護需求的評估由照護服務(wù)提供者負責(zé)，后改為區(qū)域的獨立需求評估機構(gòu)（R I O's），繼而后交由國家機構(gòu)——需求評估中心（CIZ）負責(zé)。目的是使需求評估更加客觀、統(tǒng)一，也與照護服務(wù)提供者的自身利益相分離。

1.3服務(wù)類型

長期照護保險制度實施之初，AWBZ照護服務(wù)內(nèi)容包括照護院服務(wù)、對失智者的機構(gòu)照護及超過一年的住院服務(wù)。后來擴展到家庭健康照顧和家庭照顧，如1980年的住院后居家復(fù)健、受傷老人照護，1982年的短期心理健康照護服務(wù)，以減少人們對于機構(gòu)照護的使用。

在2003年前，荷蘭長期照護保險制度的照護類型如下：

（1） 家庭照護。分為居家照護和家事服務(wù)。主要由非營利機構(gòu)提供，機構(gòu)之間沒有競爭。

①居家照護：包括照護服務(wù)和輔助工具租借。服務(wù)由具備公共健康背景的專業(yè)護士到照護需求者家中提供。服務(wù)時間根據(jù)老人的需要調(diào)節(jié)，但最多不超過每天3小時（特殊情況者可延長至每天8小時）。②家事服務(wù)：包括家政服務(wù)、個人照護和精神支持。還有一種被稱為Alpha Care的服務(wù)，由家庭主婦們提供，直接由被保險人支付。費用不高，每周不超過16小時。

表 AWBZ照護功能指標及舉例

（2）機構(gòu)照護，由非營利機構(gòu)提供服務(wù)。①照護院：提供診斷和評估、照護服務(wù)、康復(fù)和臨終服務(wù)。②養(yǎng)老院：65歲及以上的老人能夠入住。養(yǎng)老院為不能單獨居住的老人提供了合適的居住環(huán)境及行為治療和藥物治療。有時，他們也向社區(qū)提供例如送餐、叫醒服務(wù)、沐浴幫助等服務(wù)。照護院和養(yǎng)老院都面向社區(qū)提供設(shè)施，為社區(qū)老人提供日間照護。在養(yǎng)老院的老人都有自己的公寓，而照護院的老人可幾位共住一間房間。在養(yǎng)老院的老人比在照護院的老人接受的照護服務(wù)頻率少且不太集中。

2003年，為鼓勵創(chuàng)新、滿足消費者的需求及提供更有效率的服務(wù)，照護服務(wù)分為七大照護功能?！凹沂路?wù)”從服務(wù)內(nèi)容中剔除并轉(zhuǎn)移給2007年開始實施的《社會支持法》（WMO）支持下的市政當局負責(zé)。剩下的六大類指標如表所示。

1.4待遇給付

長期照護保險制度未規(guī)定給付上限，只限制了接受具體服務(wù)（如家庭照護）的需求量。被保險人可選擇接受實物或現(xiàn)金給付，或者兩者結(jié)合。

實物給付是指提供服務(wù)，現(xiàn)金給付則允許被保險人用現(xiàn)金購買服務(wù)，服務(wù)提供者不限于照護服務(wù)提供者，也可用愿意提供服務(wù)的親戚、朋友及鄰居。因此，現(xiàn)金給付是被保險人比較愿意接受的給付方式?，F(xiàn)金給付是實物給付費用的75%，現(xiàn)金給付可以用于非正式的照護（支付給家人等），相對較便宜。從2002年起，選擇現(xiàn)金給付的數(shù)量以每年20%的速度增長，現(xiàn)已占到整個AWBZ支出的11%（2013），但選擇實物給付的人數(shù)并未顯著減少。2011年改革后現(xiàn)金給付的人群僅限于機構(gòu)照護服務(wù)享受者。

為進一步加強被保險人選擇的自由和照護成本的控制，2008年通過“照顧包”制度即根據(jù)病人的照護需求來決定服務(wù)提供者的給付。“照顧包”包括被保險人的類型、被保險人需要被照顧的總時數(shù)（每周）、服務(wù)的輸送方式等。被保險人經(jīng)由CIZ決定照護需求指標后，即可通過相對應(yīng)的服務(wù)包得到需要的服務(wù)。為了保障服務(wù)品質(zhì)，2006年10月成立健康照護機構(gòu)負責(zé)監(jiān)督及控制荷蘭的醫(yī)療照護市場。

1.5服務(wù)提供者

照護服務(wù)提供者由政府機構(gòu)、非政府組織和營利機構(gòu)組成。大部分服務(wù)由非政府組織提供。為保證服務(wù)質(zhì)量，政府設(shè)置了質(zhì)量保證體系。照護系統(tǒng)的代表會定期對服務(wù)提供者進行檢查。而服務(wù)提供者也會設(shè)立內(nèi)部質(zhì)量管控機制來評估所提供的服務(wù)。政府還強制每個服務(wù)提供者設(shè)置消費者委員會。設(shè)定質(zhì)量標準、價格控制工具已成為政府維持該制度持續(xù)發(fā)展的重要舉措。

1.6資金來源

在資金來源方面，保險基金由三部分組成：強制性保險費、合作付費和一般性稅收補貼。（1）強制性保險費（約70%）。凡年滿15周歲并有納稅收入的公民都應(yīng)該繳納與收入掛鉤的保險費（有最高限額），15歲以下的兒童和15歲以上但沒有應(yīng)納稅收入的人無需繳納。（2）合作付費（5%）。合作付費也與受益者的收入相關(guān)，并決定于所接受的服務(wù)類型。不論是“個人預(yù)算”還是機構(gòu)照護，個人收入水平都是合作付費多少的重要考慮因素。收入水平低于一定標準的人，可以得到全部或部分豁免。（3）一般性稅收補貼。荷蘭采取現(xiàn)收現(xiàn)付的財務(wù)模式，無準備基金積累。如果當年AFBZ收不抵支，將在下一年提高保費來彌補虧損。

2荷蘭長期照護保險制度的改革

近年來，荷蘭老齡化程度不斷增長，照護服務(wù)范圍不斷擴大，財政壓力上升，加之長期照護保險制度長期以供給為導(dǎo)向的服務(wù)模式引起了人們對服務(wù)品質(zhì)的不滿，荷蘭政府在摸索中進行了多次制度改革。

從2003年開始，荷蘭政府對《特殊醫(yī)療費用支出法》進行了一系列大規(guī)模的改革，將其從供給取向轉(zhuǎn)變?yōu)樾枨笕∠?，彈性供給相應(yīng)服務(wù)以滿足被保險人的特殊需求。同時為了加強秩序管控，成立了健康照護機構(gòu)(NZa)。該機構(gòu)通過監(jiān)督照護服務(wù)提供者和長期照護保險公司的方式，保證有效運作健康及長期照護市場。制度給付范圍得到進一步縮減，2007 年頒布實施的《社會支持法》，取代了《特殊醫(yī)療費用支出法》原有的家事服務(wù)規(guī)定等，改由市政當局負責(zé)，讓AWBZ的照護項目還原為向慢性、重大疾病患者以及身心障礙者提供長期給付的項目。市政當局負責(zé)的家事服務(wù)強調(diào)公民權(quán)利，不需要繳納保費，經(jīng)費來源于市政當局預(yù)算，且服務(wù)主要由自愿性組織提供或向部分服務(wù)提供者購買。

2011年，荷蘭健康福利體育部提交眾議院《長期照護計劃書》，新一輪的改革付諸實施。內(nèi)容主要包括：

2.1 進一步向市政當局及健康保險人下放權(quán)力

伴隨著2007年家事服務(wù)交由市政當局管理，2013年進一步將兩部分服務(wù)（輔助照護服務(wù)和輕微智力障礙兒童的看護）劃歸市政當局的范圍內(nèi)。同時，還將區(qū)域照護辦公室購買家庭照護中的剩余部分服務(wù)（照護和個人照護）及機構(gòu)照護的責(zé)任轉(zhuǎn)移給健康保險人，由保險人為自己的投保人購買長期照護服務(wù)。

2.2 限制目標群體，尤其針對現(xiàn)金給付

將現(xiàn)金給付的受益群體縮小為有資格接受機構(gòu)照護的被保險人。同時，不再向機構(gòu)照護中有輕微照護需求的人提供現(xiàn)金給付。到2013年，有權(quán)接受智力障礙照護服務(wù)的智商標準由85降至70。

2.3 提高照護質(zhì)量及其他措施

采取措施增強被保險人相對于照護提供者的權(quán)利。建立質(zhì)量協(xié)會，簡化評估程序。從2012年起，額外增加9億歐元預(yù)算以提高個體經(jīng)營者的照護費并鼓勵照護工作者的雇傭與培訓(xùn)。將機構(gòu)照護的照護費和住宿費分離。由機構(gòu)自己承擔(dān)增加機構(gòu)容量的費用，這個轉(zhuǎn)變持續(xù)到2017年。

3對荷蘭長期照護保險制度的評價

3.1現(xiàn)金給付問題暴露出了目標選擇問題

現(xiàn)金給付帶來的問題促使政府在改革中限制受益資格（如上所述），但也失去了病人自由選擇以增進福利的機會，減弱了促使服務(wù)提供者競爭的效果。其實，政府應(yīng)在限制受益資格的同時，明確受益標準，提高評估病人需求的能力。如給區(qū)域保險人更大的權(quán)力，使其有權(quán)拒絕CIZ不合適的評估結(jié)果。

3.2市政當局的服務(wù)銜接

市政當局提供家事服務(wù)的經(jīng)費來源是當?shù)卣A(yù)算，這給了他們控制成本的激勵，應(yīng)進一步發(fā)揚。同時，也應(yīng)提供財政獎勵以鼓勵市政當局減少機構(gòu)照護成本，并加強技術(shù)支持，完善服務(wù)銜接。

3.3應(yīng)該給予健康保險人財政獎勵以承擔(dān)更大的責(zé)任

只要健康保險人不用承擔(dān)財政風(fēng)險，他們就不會合理控制成本，不能有效地購買服務(wù)。在進一步下放權(quán)力之前，應(yīng)給予保險人更多獎勵，以刺激他們提高效率。而這需要照護質(zhì)量得到保障。長期照護保險制度應(yīng)設(shè)置合理的評價體系，以便更好地衡量制度實施效果。

[1]余洋.荷蘭、奧地利長期照護制度比較研究[D].安徽師范大學(xué).2012.5.

[2]伍 江,陳海波.荷蘭長期護理保險制度簡介[J].社會保障研究.2012.5.

[3]Schut E.,S.Sorbe and J.H?j (2013),“Health Care Reform and Long-Term Care in the Netherlands”, OECD Economics Department Working Papers.No.1010, OECD Publishing.

（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

Review of Long-term Care System in Netherlands

Fang Yu (The Central University Of Finance and Economics, Beijing, 100081)

Under the pressure of population aging and increasing medical expenses, and along with rapidly development of economy and the effort for fair welfare, Netherlands has became the earliest country to set up the long-term care system and formed a comprehensive care system. Based on summarizing and introducing the system of long-term care insurance in Netherlands, this paper shows the new reform course of the system and makes suggestions for a better nursing service, which can be referred by other countries to establish long-term care system.

Netherlands, Long-term care, reform, suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.19

2015-4-17

方雨，中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院2015級碩士研究生，主要研究方向：商業(yè)保險與社會保障。