鄒浩

（廣東省陽春市人民醫(yī)院胃鏡室，廣東 陽春 529600 E－mail：543376615＠qq.com）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的危急重癥，據(jù)不完全統(tǒng)計，其病死率達到25%左右［1－2］，很多患者容易因為壞死組織而引發(fā)感染，導致腸功能衰竭，所以，如何能夠有效控制腸道衰竭，降低SAP患者的病死率，是醫(yī)學上值得研究的問題。本文以60例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，主要分析和探討腸內營養(yǎng)聯(lián)合大黃對重癥急性胰腺炎的臨床治療效果。現(xiàn)將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年8月～2013年8月本院收治的SAP患者60例，均符合2014年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組在《急性胰腺炎診治指南》中制定的SAP診斷標準［3］，均經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、CT等常規(guī)檢查及腹腔穿刺。按照數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組30例，其中對照組男18例，女12例，年齡32～70歲，平均（45.7±6.9）歲，Ronson評分（5.5±1.4）分；觀察組男20例，女10例，年齡30～67歲，平均（47.3±6.8）歲，Ronson評分（5.3±1.1）分。兩組患者性別、年齡、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL－6）及Ronson評分等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知悉本組研究的目的和方法，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①消化道活動性出血及休克；②麻痹性及機械性腸梗阻患者；③妊娠期及哺乳期婦女；④排除智力障礙和精神病患者。

1.2 方法 兩組入院初均常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、抗生素、生長抑素、靜脈營養(yǎng)等綜合治療。①對照組：采用鼻空腸管進行營養(yǎng)支持。置管方法：選用鼻空腸營養(yǎng)管將營養(yǎng)管置入胃內，12～24h后經(jīng)腹部透視確定到達十二指腸Treitz韌帶后20cm，第1d先滴入少量5%葡萄糖鹽水，以適應腸道，確認無不良反應后，滴入要素制劑。采用腸內營養(yǎng)（EN）輸注泵24h持續(xù)輸注，控制滴速，初始為20ml／h，待患者適應后，逐漸增加至80ml／h。營養(yǎng)素總能量：25～35kcal／（kg·d），其中脂肪＜29g／（kg·d），碳水化合物3～6 g／（kg·d）（血糖控制＜10mmol／L），蛋白質1.2～1.5g／（kg·d），待患者病情穩(wěn)定后恢復經(jīng)口進食。②觀察組：在常規(guī)治療基礎之上加入生大黃治療，選取單味生大黃粉15g左右，用沸水沖至150ml，等到常溫，置入胃管中，每天2或3次，在一個星期內時間不等［4］。

1.3 觀察指標 ①治療7d后，取患者5ml外周血，采用離心方法檢測血清CRP、IL－6、降鈣素原（PCT）水平，操作嚴格按照試劑盒上所標注的說明進行。②患者腸內營養(yǎng)供給天數(shù)及住院天數(shù)。③急性病生理學及長期健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）：包括急性生理改變評分、慢性健康狀況評分及年齡評分3個部分，采用病例觀察記錄表收集患者臨床資料，并由專人進行APACHEⅡ評分，分值越低表示患者預后越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者炎癥指標檢測水平的對比 治療前，兩組患者各項指標差異無統(tǒng)計學意義，治療后均明顯降低，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者炎癥指標水平的對比 （±s）

表1 兩組患者炎癥指標水平的對比 （±s）

CRP（mg／L）組別 n IL－6（μg／L）PCT（ng／L）治療前 治療后 治療前 治療后±8.6 32.5±5.2對照組 30 14.8±3.2 9.5±2.1 0.82±0.12 0.38±0.05 63.2±9.2 40.1±6.1 t治療前 治療后觀察組 30 15.0±2.1 6.7±1.2 0.79±0.11 0.23±0.03 63.8 0.286 6.341 1.010 14.090 0.261 5.193 P 0.776 ＜0.001 0.317 ＜0.001 0.795 ＜0.001

2.2 兩組患者腸內營養(yǎng)供給天數(shù)及住院天數(shù)的對比

觀察組患者腸內營養(yǎng)供給天數(shù)及住院天數(shù)均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者腸內營養(yǎng)供給天數(shù)及住院天數(shù)的對比 （±s，d）

表2 兩組患者腸內營養(yǎng)供給天數(shù)及住院天數(shù)的對比 （±s，d）

組別 n 腸內營養(yǎng)供給天數(shù) 住院天數(shù)觀察組30 5.9±2.2 12.8±3.1對照組 30 10.2±3.5 18.5±3.6 t 5.697 6.572 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者APACHEⅡ評分的對比 治療前，兩組患者APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義，治療后均明顯降低，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者APACHEⅡ評分的對比 （±s，分）

表3 兩組患者APACHEⅡ評分的對比 （±s，分）

觀察組30 12.3±2.6 7.1±3.0對照組 30 11.9±2.4 9.8±2.7 t 0.619 3.664 P 0.538 ＜0.001

3 討論

SAP是指由多種因素誘導胰腺內胰酶活化，引起胰腺水腫、出血甚至壞死等急性炎癥反應，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、劇烈腹痛、惡心、嘔吐及血、尿胰酶增高等。胰腺出血壞死常導致患者處于高分解代謝和應激狀態(tài)，導致機體內環(huán)境紊亂，此時體內蛋白的分解大于合成，因而予以患者營養(yǎng)支持尤為重要。與腸外營養(yǎng)（PN）相比，腸內營養(yǎng)（EN）不僅可以糾正SAP患者營養(yǎng)不良，并且能維持腸道屏障功能的完整性，進而避免腸道衰竭，使機體免受“二次打擊”，從而有效地降低了腸源性感染及多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生率，對改善患者預后具有重要意義［5］。

大黃為天然中藥［6］，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，大黃主下瘀血，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，調中化食，安和五臟［7］。多項臨床研究表明，其在治療SAP方面具有重要的輔助功效［8］，其作用機制：①增加嗜中性白細胞的比例及吞噬能力，抑制胰蛋白酶、淀粉酶的活性；②松弛平滑肌，促進膽汁分泌，抑制細菌；③改善腸道微循環(huán)，在炎癥早期改變毛細血管通透性。許曉文等［9］對15例SAP患者予以腸外營養(yǎng)（PN）＋早期空腸內營養(yǎng)（EJN）序貫＋生大黃治療，12例予以生大黃＋全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療，其余25例予以TPN治療。結果顯示，PN＋EJN序貫＋生大黃組患者ICU停留時間以及平均住院天數(shù)均短于其他兩組。本組研究中，觀察組予以EN＋大黃治療，對照組予以單純EN治療，通過表1可以看出，治療后，觀察組患者CRP、IL－6、PCT水平均明顯低于對照組，說明觀察組患者炎癥指標改善情況優(yōu)于對照組，提示大黃有助于清除血漿內炎性遞質，對抑制病源性感染，緩解炎癥具有重要作用。除此之外，觀察組患者腸內營養(yǎng)供給天數(shù)及住院天數(shù)均短于對照組，APACHEⅡ評分也低于對照組，說明大黃的應用有效地促進了患者康復，改善了其健康狀況，與朱雅碧等［10］研究結論具有相似性。

綜上所述，本組研究可證實，腸內營養(yǎng)聯(lián)合大黃有助于控制SAP患者炎癥反應，改善患者健康狀況，促進患者康復。然大黃能攻能守［11］，其具有雙向調節(jié)作用，運用中應根據(jù)病情輕重緩急，寒熱虛實，靈活應用，鑒于樣本量的影響，本組實驗未將患者不良反應及遠期情況納入研究，建議開展大樣本研究患者遠期情況。

［1］ 劉李，劉曉晨，豆發(fā)福，等.重癥急性胰腺炎早期非手術治療進展［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，13（8）：644－647.

［2］ 李樹標，黃波貞，石羅君，等.重癥急性胰腺炎的中醫(yī)藥治療進展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012，21（14）：1593－1596.

［3］ 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南（2014）［J］.中國實用外科雜志，2015，35（1）：1－7.

［4］ 吳小麗，吳金明.大黃聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者免疫功能的影響［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22（1）：18－19.

［5］ 徐聰，陳淵，董尚文，等.食管癌術后患者早期腸內、全腸外營養(yǎng)對比觀察［J］.山東醫(yī)藥，2014，54（11）：56－58.

［6］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：2010年版：第一增補本［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010.

［7］ 曹秀梅，安舞鳳.大黃臨床新用途及其作用機理［J］.承德醫(yī)學院學報，2003，20（3）：253－255.

［8］ 尹廣軍.中藥大黃輔助治療重癥急性胰腺炎的療效評價［J］.中醫(yī)學報，2013，28（1）：67－68.

［9］ 許曉文.早期空腸內營養(yǎng)聯(lián)合生大黃治療重癥急性胰腺炎［J］.黑龍江醫(yī)藥，2011，24（5）：27－28.

［10］ 朱雅碧，欒雙梅.腸內營養(yǎng)聯(lián)合大黃對重癥急性胰腺炎的臨床療效分析［J］.浙江實用醫(yī)學，2011，16（2）：34－35.

［11］ 陳燕，趙輝，謝銳，等.大黃的藥理及臨床研究近況［J］.西南國防醫(yī)藥，2005，15（2）：178－180.