韓 煒，王 劍

(延安大學附屬醫(yī)院CT-MR診斷科，陜西 延安 716000)

老年性肺結核胸部并發(fā)癥的CT分析

韓 煒，王 劍

(延安大學附屬醫(yī)院CT-MR診斷科，陜西 延安 716000)

目的 提高對老年性肺結核胸部并發(fā)癥CT表現(xiàn)的認識。方法 回顧性分析經(jīng)臨床證實的290例老年性肺結核合并癥患者的胸部CT影像學特點。結果 209例老年性肺結核胸部并發(fā)癥中胸腔積液70例，自發(fā)性氣胸25例，肺部感染45例，空洞及支氣管播散30例，支氣管擴張32例，阻塞性肺氣腫35例，矽肺25例，肺癌28例。結論 老年人肺結核胸部并發(fā)癥CT表現(xiàn)復雜，缺乏特異性CT表現(xiàn)，需結合臨床資料、纖維支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺活檢穿刺等檢查，以期早診斷、早治療。

老年性肺結核;合并癥;計算機斷層掃描

老年性肺結核是指年齡≥60歲以上的人肺部有結核疾患。進入新世紀以來，隨著人口老齡化的增加，廣譜抗生素的應用，機體免疫力的下降，老年人本身存在基礎病或某些易患因素，導致老年人肺部結核的發(fā)病率增加，并發(fā)癥增多，生活質(zhì)量下降。近年來，隨著多層螺旋CT的廣泛使用，以及MPR、VR等多種圖像后處理技術應用，在老年性肺結核的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組290例，其中男性185例，女性105例，年齡60～87歲，平均年齡71歲。病程較長，臨床癥狀包括低熱、倦怠、食欲缺乏、咳嗽及少量咯血，部分患者無顯著癥狀。

1.2 設備與方法

GE Bright Speed16層螺旋CT，圖像傳輸與瀏覽工作站AW4.3，以及Siemens Sensation 64層螺旋CT，后處理工作站采用Wizard，技術參數(shù)見表1，后處理方法采用MPR及VR技術。掃描圖像及后處理圖像均由2位高年資醫(yī)師進行分析。

2 結果

各種合并癥見表2，多數(shù)患者同時有多種合并癥，見附圖1-11。

表1 技術參數(shù)

表2 肺結核合并癥

2.1 合并胸腔積液

共70例，雙側胸腔積液43例，單側胸腔積液27例，多為包裹性胸腔積液，CT表現(xiàn)為:單側或雙側胸腔內(nèi)弧形液性水樣低密影，包裹性胸腔積液CT表現(xiàn)為沿側后胸壁向肺野突出的梭形液性水樣低密影(見附圖1)。

2.2 合并自發(fā)性氣胸

共25例，雙側氣胸8例，單側氣胸17。CT表現(xiàn)為胸腔內(nèi)弧形無肺紋理低密度區(qū)(見附圖2)。

2.3 合并肺部感染

共45例，28例合并普通肺部感染，17例合并曲霉菌，合并普通感染時CT表現(xiàn)為一個肺葉或多個肺葉受累呈片狀密度增高影或空洞內(nèi)出現(xiàn)氣液平面，其模糊呈磨玻璃樣改變;合并有曲霉菌感染時表現(xiàn)為空腔內(nèi)的圓球或致密影，典型時當病人做俯臥位或仰臥位掃描時，空洞內(nèi)的致密影發(fā)生改變(空腔新月)［1］(見附圖3-4)。

2.4 合并空洞及肺內(nèi)播散

共30例，單肺或雙肺見單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則空洞，洞壁可光滑、薄壁、也可表現(xiàn)為結節(jié)狀厚壁空洞，兩肺彌漫分布模糊半瓶狀磨玻璃樣密度及小結節(jié)狀陰影，肺紋理顯示尚清楚(見附圖5-6)。

2.5 合并肺氣腫

共35例，雙肺內(nèi)及胸膜下可見多發(fā)圓形及類圓形無肺紋理的異常透亮區(qū)(見附圖7)。

2.6 合并支氣管擴張

共32例，主要表現(xiàn)為支氣管受纖維組織牽拉、扭曲并擴張(見附圖8)。

2.7 合并矽肺

共25例，兩肺見融合團塊狀高密影，內(nèi)部件不規(guī)則鈣化，縱膈及肺門淋巴結有鈣化(見附圖9-10)。

2.8 合并肺癌

共28例，在原有陳舊性結核灶的基礎上病灶范圍增大，出現(xiàn)了肺癌的多種CT征像(見附圖11)。

3 討論

3.1 合并胸腔積液

本組病例，共發(fā)現(xiàn)合并胸腔積液70例，所占比例最大，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、疲乏無力，呼吸困難，由于有胸腔積液，無胸痛癥狀;由于機體變態(tài)反應增強，而結核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，使胸膜毛細血管的通透性增加，使胸膜腔產(chǎn)生積液［2］，結核性胸腔積液多為包裹性，70例中，包裹性積液占大多數(shù)，僅見5例為游離性積液，原因為:CT在診斷胸腔積液有一定優(yōu)勢，可發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，量大時肺組織受壓萎陷，將縱膈向健側推移，嚴重時影響呼吸和循環(huán)功能。

3.2 合并自發(fā)性氣胸

肺結核為老年人自發(fā)性氣胸主要原因之一，由于老年肺結核患者肺周邊部結核病灶易侵蝕臟層胸膜引起胸膜破裂，空氣進入胸膜腔，引起自發(fā)性氣胸;肺表面和臟層胸膜下因結核所致纖維瘢痕形成的肺大皰破裂，也可發(fā)生氣胸［3］;由于基礎病變的存在而表現(xiàn)為呼吸困難，因此當出現(xiàn)氣胸時易造成誤診和漏診，氣胸征像在CT上易于觀察，但氣胸量的估計往往出入量較大。

3.3 合并肺部感染

由于某些基礎病或易患因素存在導致機體免疫力下降，容易發(fā)生肺部感染，臨床表現(xiàn)有咳嗽、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等。合并肺炎多表現(xiàn)為兩肺斑片模糊影，邊緣模糊，可見“空氣支氣管征”，抗炎治療后吸收較快。合并真菌感染原因多為患者抵抗力低下，以及長期抗生素的應用導致細菌耐藥性增加所致，CT表現(xiàn)為結核空洞內(nèi)結節(jié)影，此結節(jié)與空洞內(nèi)壁形成“空氣新月征”。

3.4 合并空洞及肺內(nèi)播散

肺結核病灶內(nèi)的干酪壞死區(qū)繼續(xù)擴大后發(fā)生液化，液化物經(jīng)支氣管排出而形成空洞［4］，按其形態(tài)及病理不同，可分為蠶食樣空洞、薄壁空洞、干酪厚壁空洞、纖維空洞與硬壁空洞［5］。而干酪壞死物中含有大量結核桿菌可經(jīng)支氣管播散到同側或?qū)确蝺?nèi)，引起新病灶形成［6］，臨床表現(xiàn)以結核中毒癥狀為主，CT顯示急性空洞壁厚，邊緣模糊，內(nèi)緣多不規(guī)則。慢性空洞壁較薄，邊緣清楚，內(nèi)外壁均較整齊［7］，而且可以清晰顯示空洞大小、形態(tài)、位置及肺部的播散情況。肺內(nèi)播散灶表現(xiàn)為兩下肺為主多發(fā)小結節(jié)灶，沿氣道分布，部分可融合。

3.5 合并肺氣腫

由于結核灶使局部支氣管狹窄或部分阻塞或纖維組織萎陷使肺透光度增強，從而引發(fā)肺氣腫;臨床表現(xiàn)為氣短，CT顯示肺野透光度不均勻增強，當肺結構被纖維組織牽拉變形，雙肺內(nèi)及胸膜下空間多發(fā)圓形及類圓形無肺紋理透亮區(qū)。

3.6 合并支氣管擴張

由于結核纖維收縮使得鄰近支氣管受牽拉、扭曲并擴張，臨床表現(xiàn)有胸痛，咳痰，部分患者有咳血，CT顯示病灶以兩上肺為主，結核灶纖維化或趨于穩(wěn)定，周圍支氣管牽拉呈囊狀擴張。

3.7 合并矽肺

矽肺患者是結核病的高發(fā)人群，這是由于矽肺患者抵抗力降低，細胞免疫功能低下，易受結核菌感染;臨床表現(xiàn)氣急、咳嗽、胸痛外，較突出的是經(jīng)常低熱、乏力、盜汗與咯血等癥狀;CT敏感度較高，可以檢出較小的結節(jié)灶及融合團塊，融合的團塊常呈橢圓形，邊緣不規(guī)則，最顯著特點是伴有實質(zhì)性瘢痕和鄰近肺大泡的腫塊和實變［1］。

3.8 合并肺癌

有研究表明［8］，結核患者患肺癌的危險性是一般人群的1.5～2.5倍，肺瘢痕組織發(fā)生肺癌的誘因目前尚不清楚，病理學上其起源于支氣管黏膜和上皮，病灶一般位于兩上肺尖后段比較多見，陳舊性肺結核病人有刺激性咳嗽進行性加劇、咳血絲痰、低熱、消瘦、胸痛、聲音嘶啞等癥狀出現(xiàn)時因警惕瘢痕癌的形成，CT上表現(xiàn)陳舊結核范圍增大，邊緣模糊，出現(xiàn)兔兒癥、分葉、毛刺、胸膜凹陷、鈣化，在CT檢查時肺癌的鈣化率可達6% ～13.4%［9］，縱膈淋巴結腫大，應警惕肺癌的可能性［10］。

總之，老年人肺結核胸部并發(fā)癥常常同時存在，提高對并發(fā)癥CT表現(xiàn)的認識，尤其是對肺結核與多種并發(fā)癥同時存在時的CT影像鑒別，以更好的指導臨床制定最有效的治療方案，提高老年人的生活質(zhì)量，降低病死率。

［1］W.Richard Webb，Nestor L.Müller，David P.Naidich.高分辨肺部CT［M］.潘紀戍譯，第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:225-243.

［2］李鐵一.中華放射學卷呼吸系統(tǒng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:171-175

［3］李鐵成.老年人自發(fā)性氣胸48例臨床分析［J］.臨床醫(yī)學，2007，27(12):9-10.

［4］Akira M，Sakatani，Ishikawa H.Transient radiolographic progression during initial treatment of pulmonary tuberculosis: CTfindings［J］.JComput Assist Tomogr，2000，24(3):426 -431.

［5］李鐵一.中華放射學卷呼吸系統(tǒng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:152-153.

［6］綦迎成，劉文亞，郭佑民.結核病影像學診斷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:101-102.

［7］Im JG，Itoh H，Han MC.CT of pulmonary tuberculosis［J］. Simin Ultrasound CTMR，1995，16(4):420-434.

［8］Workman ML，Winkelman C.Genetic in fluences in common respiratory disorders［J］.Crit Care Nurs Clin North Am，2008，20(2):171-178.

［9］Unterman HD，Reingold IM.The occurrence of psammoma bodies in palilary a in adenocarcinoma of the lung［J］.Am J Clin Pathol，1972，57(3):297.

［10］李紅梅，孫百福.陳舊性肺結核并發(fā)瘢痕癌10例總結分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2007，(25):171.

附圖

CT analysis of the senile tuberculosis thoracic com plications

HANWei，WANG Jian

(Affiliated Hospital of Yanan University，Yanan 716000，China)

ObjectiveTo deepen the understanding of the complications of senile tuberculosis on chest CT.M ethods Chest CT imaging features of 290 elderly patients with pulmonary tuberculosis complications confirmed by clinical was retrospectively analyzed.Results Among 209 elderly patientswith tuberculosis accompanying thoracic complications:70 cases of pleural effusion，25 cases of spontaneous pneumothorax，45 cases of lung infection，30 cases of empty and bronchial spread，32 cases of bronchiectasis，35 cases of obstructive emphysema，25 cases of silicosis，28 cases of lung cancer.ConclusionCTmanifestations of the senile tuberculosis chest complicationswas complex and lack of specificity of CT findings，being combined with clinical data，fiberoptic bronchoscopy and the lung biopsy puncture examination by leather et al，to early diagnose and treatment.

Senile tuberculosis;Complications;Computed tomography scan

圖1 合并結核性胸膜炎，右側少量胸腔積液，左側胸膜肥厚鈣化

圖2 肺結核合并右側液氣胸，右側胸膜腔見氣液平面

圖3 左上肺結核球，空洞形成，周圍片狀模糊區(qū)及右上肺實變，內(nèi)見支氣管氣相，為合并肺炎

圖4 兩上肺結核，左上肺空洞內(nèi)見結節(jié)，形成空氣新月征，為合并真菌感染

圖5 右上肺結核，可見后壁不規(guī)則空洞形成

圖6 與圖5為同一患者，右肺結核及兩肺多發(fā)支氣管播散，可見兩肺散在多發(fā)結節(jié)灶，沿支氣管分布

圖7 兩上肺結核纖維化，合并肺大泡，為間隔旁肺氣腫改變

圖8 兩上肺結核，右上肺支氣管牽拉擴張。

圖9 右上肺結核，空洞形成

圖10 與圖9為同一患者，可見多發(fā)矽肺結節(jié)灶，該患者有職業(yè)病史

圖11 兩上肺結核，見纖維條索，右上肺前段結節(jié)，邊緣見短毛刺及分葉，近端支氣管截斷，為合并周圍型肺癌

R814.42

A

1672-2639(2015)03-0036-04

2014-12-22;責任編輯 徐文梅］

韓 煒(1981—)，男，陜西黃陵人，主治醫(yī)師，研究方向:胸腹部CT診斷。