王麗娟楊旭燕

·經驗交流·

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并心臟損害的危險因素分析

王麗娟1楊旭燕2

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；心臟損害；抗磷脂抗體；危險因素

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種以產生自身抗體和形成免疫復合物來攻擊全身多臟器和組織的結締組織病。SLE好發(fā)于青年女性，我國患病率為70.41/10萬，其中女性患病率為113.33/10萬[1]。SLE臨床表現多種多樣，可累及全身各個系統(tǒng)及器官，嚴重威脅患者生命安全。心臟是SLE最常累及的臟器之一，但心臟損害常因臨床癥狀多而容易被忽視。1976年就有學者[1]提出SLE病死率的曲線成雙峰模式，早期患者多死于SLE病情活動和感染，晚期則主要死于心臟損害。隨著SLE患者生存期的延長，心臟損害是造成SLE患者死亡最重要的原因之一，對SLE患者的生存質量及遠期預后有重要影響[2-3]。本文對159例SLE患者的臨床及實驗室指標等進行分析，對SLE患者合并心臟損害的相關危險因素進行總結和評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月—2012年1月于浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院風濕免疫科住院治療的SLE患者159例。男8例，女151例，年齡11～70歲，病程7天～30年。其中151例行靜態(tài)12導聯心電圖（ECG），133例行超聲心動圖（UCG）。合并心臟損害102例。納入標準：①符合1997年美國風濕病學會（ACR）修訂的SLE分類診斷標準[4]；②住院期間曾行ECG和/或UCG檢查；③排除合并慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病、原發(fā)性心肌病、高血壓、甲狀腺功能亢進、先天性心臟病的患者。

1.2 SLE心臟損害診斷標準[5]具備下列1項或1項以上者：①心律失常：心電圖證實室性或室上性心律失常（室上性心動過速除外），包括心臟傳導阻滯、心動過速、頻發(fā)早搏（＞5次/min）等；②心電圖提示ST-T異常：靜息心電圖相鄰2個導聯以上ST段和/或ST-T缺血性改變;③心肌損害：超聲心動圖檢查發(fā)現心房或心室擴大、室壁運動異常或收縮舒張功能障礙及心肌肥厚；④心包積液：超聲心動圖報告心包積液；⑤瓣膜?。撼曅膭訄D發(fā)現瓣膜結構伴或不伴功能的改變，如單純瓣膜功能的改變，除外生理性或相對性反流；⑥肺動脈高壓（PH）：超聲心動圖測量肺動脈收縮期壓力≥30mmHg;⑦其他：除上述心臟損害外，超聲心動圖發(fā)現其他明確的心臟結構異常，如心室或心房腔內血栓形成。

1.3 研究方法 通過查閱住院病歷，收集并記錄所有患者的人口學資料、臨床表現、實驗室檢查、12導聯心電圖、超聲心動圖、胸片等資料對159例SLE患者進行心臟損害的統(tǒng)計與分析，比較心臟損害患者和無心臟損害患者年齡、病程和實驗室指標的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件，數據用均數±標準差（±s） 表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心臟受累情況 159例SLE患者中伴有心臟損害102例（64.2%），但僅有5例具有心臟損害的相關臨床表現，占所有心臟損害患者的4.9%，主要表現心悸、憋氣及活動后胸悶等。102例心臟損害表現為心包積液32例（31.4%），以少量心包肌炎多見，未見心包填塞；瓣膜病變47例（46.1%），主要表現為三尖瓣返流；心肌病變38例（37.3%），以左室功能減退為主；肺動脈高壓29例（28.4%），壓力31～95mmHg，其中重度肺動脈高壓1例，有活動后胸悶氣急表現，同時伴有右心增大和少量心包積液，余均為輕度肺動脈高壓；心律失常36例（35.3%），ST-T/T波改變22例（21.6%），傳導阻滯5例（4.9%），QRS波低電壓2例（1.96%）。139例行胸片檢查的SLE患者中心影擴大17例（12.2%）。

2.2 有無合并心臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)病年齡和病程比較 心臟損害組與無心臟損害組SLE患者間發(fā)病年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；心臟損害組中心肌病變患者發(fā)病年齡明顯大于有ST-T/T改變、瓣膜病變、肺動脈壓力升高、心包積液、心律失常及無心臟損害組患者（P＜0.05）；心臟損害組中有傳導阻滯的患者病程明顯長于有心包積液、瓣膜病變、肺動脈高壓、心律失常、ST-T/T波改變及無心臟損害組患者（P＜0.05）；因入組的男性患者僅6例，故未進行兩組間性別的比較。見表1。

2.3 有無并發(fā)心臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者實驗室指標比較 心臟損害組與無心臟損害組自身抗體比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；心臟損害組中有STT/T改變、心律失常、瓣膜病變患者的補體C3較無心臟損害組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 SLE患者抗SSA/抗SSB與心臟損害關系 159例患者中抗SSA/抗SSB抗體檢測154例，其中146例行常規(guī)心電圖檢查，抗SSA抗體/抗SSB抗體陽性與否，與患者的心臟損害，包括傳導阻滯、心律失常及ST/T波改變的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3～4。

表1 心臟損害組與無心臟損害組臨床資料比較（±s）

表1 心臟損害組與無心臟損害組臨床資料比較（±s）

注：a包括下列損害及其他心臟損害，其中32例患者同時有2種或2種以上病變；與心肌病變組比較，*P＜0.05；與傳導阻滯組比較，△P＜0.05

組別無心臟損害組有心臟損害組a心包積液心肌病變瓣膜病變肺動脈高壓心律失常ST-T/T波改變傳導阻滯例數57 102 32 38 47 29 36 22 5平均年齡（歲）33.70±12.70* 35.54±14.59 31.59±13.70* 45.29±15.17 36.74±15.90* 36.48±13.54* 32.03±14.02* 30.55±11.16* 36.60±11.44平均病程（月）50.24±51.78△53.70±80.36 31.14±53.90△80.05±98.99 58.06±83.79△52.96±66.41△36.20±59.04△33.78±53.34△135.80±95.62

2.5 SLE患者抗磷脂抗體與心臟損害的關系 159例SLE患者中檢測抗磷脂抗體117例，陽性18例，陰性99例?？沽字贵w陽性與陰性組比較，心臟損害發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而抗磷脂抗體陽性組心包積液、瓣膜病變及肺動脈高壓的發(fā)生率明顯高于ACL陰性組（P＜0.05），見表5。

表2 有無并發(fā)心臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者實驗室指標比較（±s）

表2 有無并發(fā)心臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者實驗室指標比較（±s）

注：a包括下列損害及其他心臟損害，其中32例同時有2種或2種以上病變；與無心臟損害組比較，*P＜0.05；ESR：血沉；LDH：乳酸脫氨酶；CRP：C-反應蛋白；ANA：抗核抗體；抗dsDNA：抗雙鏈DNA抗體；SSA：抗SSA抗體

組別無心臟損害組有心臟損害組a心包積液心肌病變瓣膜病變肺動脈高壓心律失常ST-T/T波改變傳導阻滯例數57 102 32 38 47 29 36 22 5補體C3（g/L）0.74±0.48 0.58±0.35* 0.60±0.45 0.65±0.43 0.57±0.41* 0.66±0.42 0.56±0.29* 0.50±0.29* 0.76±0.23補體C4（mg/L）119.39±91.05 105.47±82.65 71.65±61.37 97.09±72.38 98.05±86.05 78.61±55.54 104.72±90.42 81.14±59.92 184.31±56.41 ESR（mm/h）49.47±36.01 52.58±41.87 44.17±41.02 47.85±37.97 34.41±35.28 31.92±36.61 40.10±35.85 40.24±44.98 39.50±31.96 LDH（U/L）218.6±158.05 259.58±159.59 398.42±250.15 243.62±102.22 228.94±149.08 265.92±155.38 343.07±246.37 301.00±227.40 392.25±304.37 CRP（mg/L）18.54±32.43 22.04±39.11 36.33±58.23 20.16±23.62 15.12±22.23 25.75±32.58 42.97±65.40 34.30±60.43 16.13±7.74 ANA陽性（%）90.7 93.9 93.1 89.5 91.1 96.4 97.1 90.0 80.0抗dsDNA陽性（%）68.5 67.7 72.4 63.1 77.8 78.6 62.9 65.0 60.0 SSA陽性（%）74.1 63.6 69.0 55.3 73.3 67.9 68.6 60.0 60.0

表3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者SSA與心臟損害關系（例）

表4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者SSB與心臟損害關系（例）

表5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抗磷脂抗體與心臟損害的關系（例）

3 討論

SLE合并心臟損害的發(fā)生率國內報道為52%～89%[6]，國外報道為52%～98%[7]，本組SLE心臟損害發(fā)生率為64.2%，與文獻報道相近。SLE的心臟病變可累及心臟的各個部分，包括心包、心肌、心臟瓣膜、傳導系統(tǒng)及冠狀動脈等。

隨著臨床技術水平的提高，尤其是早期診斷治療的開展，加上抗瘧藥、糖皮質激素、免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、麥考酚酯等）等藥物的合理應用，SLE患者1、3、5年生存率分別為96%、94%和91%，甚至有研究提出，10年生存率已大于90%[8]。國外報道更指出SLE患者的5年生存率已達到95%以上[9]。表明SLE患者生存時間較前有明顯延長，心臟損害目前已成為危害SLE患者生命安全的重要影響因素。研究[10]認為與年齡相同的正常女性相比，年齡在35～44歲之間的SLE患者心肌梗死的發(fā)生率要高出52倍。近期有研究[11]表明，SLE是導致急性心肌梗死患者死亡率增加的獨立危險因素。與正常對照組比較，SLE患者心血管事件發(fā)生的年齡差異是10.5年，且SLE患者心血管事件的發(fā)生有種族差異，黑人SLE患者發(fā)生心血管事件死亡的年齡比其他種族要早19.8年[12]。本研究心肌病變組患者發(fā)病年齡明顯高于無心臟損害組患者（P＜0.05）；有傳導阻滯者的病程明顯延長（P＜0.05），提示心肌病變及傳導阻滯可能分別與年齡及病程有關。

心包病變主要表現為心包炎，發(fā)生率達6%～50%，尸檢心包受累檢出率為60%～80%[6]。心包填塞的發(fā)生率較低，國外1300例SLE患者的薈萃分析顯示僅＜1%[13]。本組31例心包積液患者中大量心包積液1例，余均為少量心包積液，未發(fā)現有心包填塞者。其中有3例心包積液患者表現為活動后胸悶氣急及間斷性胸痛。本組抗磷脂抗體（ACL）陽性組心包積液發(fā)生率明顯高于ACL陰性組（P＜0.05），說明ACL陽性可能是發(fā)生心包積液的危險因素。尸檢發(fā)現SLE合并心肌損害的發(fā)生率高達63%[14]，但早期臨床診斷不足10%。本組病例中心肌損害患者占心臟受累者的37.3%，主要表現為左室舒張功能減低、左房增大等。SLE患者中心臟所有瓣膜均可受累，其中以主動脈瓣關閉不全（aortic incompetence，AI）最為常見[10]。而本組病例以瓣膜反流所占比例最大。目前推測SLE合并心臟瓣膜病變的機制可能是因免疫復合物沉積及補體系統(tǒng)激活引起瓣膜炎癥所致，本研究發(fā)現瓣膜病變患者的補體C3明顯低于無心臟損害患者，或支持這一推測。Zuily等[15]研究發(fā)現ACL陽性的SLE患者心臟瓣膜病變和疣狀心內膜炎的發(fā)生率比ACL陰性組要高出3倍，而與ACL亞型即狼瘡抗凝物相關的心瓣膜病變的發(fā)生是ACL陰性組的5.63倍。本研究顯示，ACL陽性組與ACL陰性組比較瓣膜病變的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明ACL可能是瓣膜病變的危險因素。本組肺動脈高壓29例，占心臟損害組的28.4%，與國內外文獻報道相近[16-17]。ACL陽性組肺動脈高壓的發(fā)生率明顯高于陰性組（P＜0.05），說明ACL可能與肺動脈高壓發(fā)生相關。SLE心臟傳導系統(tǒng)受累患者可出現各類心律失常，目前比較一致的看法是患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的女性血清中的抗SSA及抗SSB抗體可以經胎盤垂直傳給胎兒，從而累及胎兒的心臟傳導組織，導致新生兒出現先天性心臟傳導阻滯[18]。Logar等[19]研究認為抗SSA和（或）抗SSB抗體與成人SLE患者發(fā)生傳導阻滯有關，但我們的研究發(fā)現抗SSA抗體陽性組或抗SSB抗體陽性組在有無傳導阻滯和有無心臟損害方面無任何差異，有待進一步驗證。SLE還可累及冠狀動脈，表現為粥樣硬化、動脈瘤樣擴張及動脈炎等。本研究中未發(fā)現有上述表現的患者，但因上述并發(fā)癥發(fā)病隱匿，且死亡率高，在臨床診斷治療過程中仍需注意。

本研究通過分析SLE合并心臟損害的相關危險因素，發(fā)現SLE患者易并發(fā)心臟損害，其中以瓣膜病變最為多見，且SLE并發(fā)心臟損害時常無明顯臨床癥狀。SLE患者有病程較長、ACL陽性及低補體C3者，即使沒有明確的心臟損害臨床癥狀，也應該盡早進行心電圖、超聲心動圖、胸片以及相關實驗室檢查，以便及時發(fā)現SLE患者合并的亞臨床心臟損害，從而有助于了解病情進展程度，擬定適當的治療措施，積極改善SLE患者的預后。

［1］Urowitz MB，Bookman AA，Koehler BE，et al.The bimodal mortality pattern of SLE［J］.Am JMed，1976，60（2）：221-225.

［2］Sodsai P，Hirankarn N，Avihingsanon Y，et al.Defects in Notch1 upregulation upon activation of T Cells from pa-tients with systemic lupus erythematosus are related to lupus disease activity［J］.Lupus，2008，17（7）：645-653.

［3］ Lipsky PE.Systemic lupus erythematosus:an autoimmune disease of B cell hyperactivity［J］.Nat Immunol，2001，2（9）：764-766.

［4］Hochberg MC.Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Rheum，1997，40（9）：1725.

［5］陳太波，曾小峰，朱文玲，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的心臟損害［J］.中華風濕病學雜志，2003，7（4）：220-223.

［6］蔡輝，姚茹冰，郭郡浩，等.新編風濕病學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：317-342.

［7］Fancisco P，Quismorio JR.Cardiac abnormalities in systemic lupus erythematosus［M］.In：Wallace DJ，Hahn BH.Dubois lupus erythenlatosus.5th ed.Baltimore：Williams&Wilkins，1997：653.

［8］任立敏，葉華，趙金霞，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡五年生存率及預后因素分析［J］.中華風濕病學雜志，2009，13（3）：156-158.

［9］Mongchinsri，Tantawichien T，OsiriM，et al.Infection in Thai patients with systemic lupus erythematosus a review of hospitalized patients［J］.Med Assoc Thai，2002，85（Suppl 1）：34-39.

［10］Manzi S，Meilahn EN，Rairie JE，et al.Age-specific incidence rates ofmyocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus：comparison with the Framingham study［J］.Am J Epidemiol，1997，145（5）：408-415.

［11］Lin CY，Shih CC，Yeh CC，et al.Increased risk of acute myocardial infarction and mortality in patients with systemic lupus erythematosus：Two nationwide retrospective cohort studies［J］.Int JCardiol，2014，176（3）：847-855.

［12］Scalzi LV，Hollenbeak CS，Wang L.Racial Disparities for Age at Time of Cardiovascular Events and Cardiovascular Death in SLE Patients［J］.Arthritis Rheum，2010，62（9）：2767-2775.

［13］Doherty NE，Siegel RJ.Cardiocascularmanifestations of systemic lupus erythematosus［J］.Am Heart J，1985，110（6）：1257-1265.

［14］Panchal L，Divate S，Vaideeswar P，et al.Cardiovascular involvement in systemic lupus erythematosus:an autopsy study of 27 patients in India［J］.JPostgrad Med，2006，52（1）：5-10.

［15］Zuily S，Regnault V，Selton-Suty C，et al.Increased Risk for Heart Valve Disease Associated With Antiphospholipid Antibodies in Patients With Systemic Lupus Erythematosus：Meta-Analysis of Echocardiographic Studies［J］.Circulation，2011，124（2）：215-224.

［16］吉恒東，鄒紅梅，林靜，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟損害67例臨床分析［J］.醫(yī)學綜述，2010，16（23）：3679-3680.

［17］Winslow TM，Ossipow MA，Fazio GP，et al.Five-year follow-up study of the prevalence and progression of pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus［J］. Am Heart J，1995，129（3）：510-515.

［18］Finkelstein Y，Adler Y，Harel L，et al.Anti-Ro（SSA）and anti-La（SSB）antibodies and complete congenital heart block［J］.Ann Med Interne，1997，148（3）：205-208.

［19］Logar D，Kveder T，Rozman B，et al.Possible association between anti-Ro antibodies and myocarditis or cardiac conduction defects in adults with systemic lupus erythematosus［J］.Ann Rheum Dis，1990，49（2）：627-629.

（收稿：2014-11-08 修回：2015-03-07）

1浙江省人民醫(yī)院風濕免疫科（杭州 310000）；2浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院風濕免疫科（杭州 310000）

楊旭燕，Tel：13819186380；E-mail：yangxuyan@163.com