胡英興 胡望景 吳斌斌

甲狀腺功能亢進術(shù)前兩種藥物準備方法觀察

胡英興 胡望景 吳斌斌

甲狀腺功能亢進；中西醫(yī)結(jié)合；術(shù)前準備

甲狀腺功能亢進（yperthyroidism，簡稱甲亢）是一種臨床上的常見病，治療方法有藥物、核素、外科治療，藥物和核素治療的明顯弊端及手術(shù)技術(shù)的進步使外科治療逐漸成為一種高效安全的治療方法。除了麻醉方式、手術(shù)操作的改進，術(shù)前的充分準備是提高甲亢治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵。本院采用低劑量抗甲狀腺藥物加消癭湯作術(shù)前準備，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院本部和平陽院區(qū)2010年3月—2014年3月行甲亢手術(shù)治療患者76例，隨機分為傳統(tǒng)抗甲狀腺藥物術(shù)前準備組（傳統(tǒng)組）36例，男7例，女29例；年齡25～59歲，平均33.7歲；病程1～18年；原發(fā)性甲狀腺功能亢進20例，橋本甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進13例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進3例；FT3 10.0～19.6pmom/L，F(xiàn)T4 29.5～56.8pmom/L，TSH 0.008～0.3μIU/mL。低劑量抗甲狀腺藥物+消癭湯術(shù)前準備組（聯(lián)合組）40例，男9例，女31例；年齡28～61歲，平均34.1歲；病程11個月～17年；原發(fā)性甲狀腺功能亢進24例，橋本甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進12例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進 4例；FT3 9.6～20.2pmom/L，F(xiàn)T4 31.2～58.7pmom/L，TSH 0.006～0.3μIU/mL。兩組一般資料具可比性（P＞0.05）。兩組患者對治療方案均知情同意，方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 入選標(biāo)準 ①常規(guī)甲狀腺功能放免檢查確診。②有傳統(tǒng)甲亢手術(shù)指征者[1]。③伴有單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或砂粒樣鈣化現(xiàn)象。剔除：有手術(shù)禁忌證者[1]。

2 方 法

2.1 術(shù)前準備 傳統(tǒng)組術(shù)前準備予抗甲狀腺藥物，甲巰咪唑片30mg/d。聯(lián)合組組予低劑量抗甲狀腺藥物+消癭湯術(shù)前準備，甲巰咪唑片15mg/d，中藥消癭湯（李穆堂方）加減：昆布、夏枯草、牡蠣各20g，三棱、莪術(shù)各10g，生地、甘草各6g；心悸甚加龍齒30g，汗多甚加麻黃根15g，手抖甚加鉤藤15g，胸悶甚加香附10g，寐差加夜交藤、酸棗仁各30g，每天1劑，水煎，分2次服。待甲狀腺癥狀得到基本控制后，改服盧戈氏碘液。兩組患者其他對癥治療藥物如心得安、降壓藥根據(jù)需要加用。

2.2 手術(shù)麻醉 患者全部采用全身麻醉，其中氣管插管全麻42例，喉罩全麻34例。手術(shù)切口全部采用頸部橫弧形切口，如頸前下有皮膚皺褶，切口盡量與之重合，經(jīng)頸中線切開50例，甲狀腺前肌群切斷26例，切除方式為甲狀腺次全切除術(shù)（一側(cè)甲狀腺全切+峽部全切+對側(cè)甲狀腺次全切，保留腺體約3～6g）和甲狀腺近全切除術(shù)（一側(cè)甲狀腺全切+峽部全切+對側(cè)甲狀腺近全切，保留腺體約1g），保留腺體盡量為無結(jié)節(jié)、無鈣化側(cè)腺體。甲狀腺創(chuàng)面常規(guī)留置硅管引流，切口加壓包扎。

表1 兩組手術(shù)前血壓及甲狀腺功能比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前血壓及甲狀腺功能比較（±s）

注：與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.05

組別傳統(tǒng)組聯(lián)合組例數(shù)36 40 SBP（mmHg）146.5±22.7 116.8±11.4* DBP（mmHg）71.8±12.7 69.1±11.4 HR（次/分）87.6±17.3 70.4±15.2* BMI（kg/m2）33.6±14.7 28.5±16.4* FT3（pmol/L）9.3±3.8 6.1±2.2 FT4（pmol/L）28.4±6.4 15.8±8.1* TSH（μIU/mL）5.6±1.3 5.0±1.5

2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均口服盧戈氏碘液，逐漸減量至7天停用，聯(lián)合組加服消癭湯7天。有并發(fā)癥患者予以對癥治療。

2.4 觀察指標(biāo) 包括術(shù)前準備時間（達到有實際意義術(shù)前準備標(biāo)準：①患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好，質(zhì)量增加；②FT3、FT4控制在正常范圍內(nèi)或接近正常值；③心率＜90次/分，血壓＜150/90mmHg；④甲狀腺縮小變硬）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、術(shù)前治療不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)前生命體征（SBP、DBP、HR）、術(shù)前甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s） 表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

聯(lián)合組術(shù)前準備用時（64.8±5.6）天，較傳統(tǒng)組的（93.5±7.8）天明顯縮短（P＜0.05）。傳統(tǒng)組術(shù)前發(fā)生肝臟損害2例（5.6%），白細胞減少1例（2.8%）和皮疹1例（2.8%），不良反應(yīng)發(fā)生率11.1%；聯(lián)合組術(shù)前未發(fā)生不良反應(yīng)。術(shù)前兩組收縮壓均低于 150/ 90mmHg，但傳統(tǒng)組患者收縮壓控制較差，明顯高于聯(lián)合組（P＜0.05），聯(lián)合組心率、基礎(chǔ)代謝率控制狀況優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。兩組FT3、FT4、TSH水平均在正常范圍內(nèi)或接近正常值，聯(lián)合組FT4控制優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。術(shù)中出血量聯(lián)合組（50.9±11.6）mL，傳統(tǒng)組（88.9±18.9）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組術(shù)后近期無并發(fā)癥，傳統(tǒng)組出現(xiàn)呼吸困難2例，神經(jīng)損傷1例，手足抽搐1例，發(fā)生率11.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)組遠期發(fā)生甲狀腺功能減退3例（8.3%），聯(lián)合組未發(fā)生甲狀腺功能減退病例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組手術(shù)前血壓及甲狀腺功能見表1。

4 討論

甲亢是指甲狀腺激素分泌增多引起的臨床綜合征。按引起甲亢的原因可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性、高功能腺瘤三類，近年來發(fā)病人數(shù)有上升趨勢。治療方法有藥物、核素、外科治療，藥物治療除了有療程長，緩解率低的缺點[2]，還存在肝臟損害、白細胞減少、血管炎等明顯不良反應(yīng)。而核素治療則存在繼發(fā)甲減高風(fēng)險，而且有引起白血病、癌癥、性腺損害的可能[3-5]。隨著麻醉方式、手術(shù)技術(shù)的進步和術(shù)前準備的充分完善，甲亢外科治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)逐漸降低，逐漸從以往的從屬地位變?yōu)橐环N安全高效的治療方法，甚至在有些地區(qū)成為首選治療方法。

甲亢屬中醫(yī)“癭氣”、“癭瘤”及“虛癆病”等范疇，病因多歸于水土失宜、情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)。中醫(yī)中藥治療癭瘤的歷史源遠流長，早在戰(zhàn)國時期已有關(guān)于癭的記載。該病的主要病機是肝郁氣滯，脾失健運，痰濕內(nèi)生，氣血瘀滯，痰濕凝結(jié)頸前，日久引起血脈瘀阻，以氣、痰、瘀三者合而為患。消癭湯治理氣解郁，化痰散結(jié)，主肝郁脾虛，氣滯痰凝，其中昆布、海藻、夏枯草、牡蠣化痰軟堅，三棱、莪術(shù)化瘀散結(jié)，生地養(yǎng)陰，甘草調(diào)和諸藥。有報道稱，消癭湯配合抗甲狀腺藥物治療甲亢可明顯降低復(fù)發(fā)率[6]。手術(shù)配合中藥治療甲亢并發(fā)癥也有不少嘗試，比如采用結(jié)扎甲狀腺上、下極動脈加服益氣養(yǎng)陰湯治愈甲亢性房顫[7]。

本組結(jié)果顯示，配合消癭湯進行甲亢術(shù)前準備，可以減少抗甲狀腺藥物的用量，故能減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，且能縮短術(shù)前準備的時間，而且能使患者的生命體征和甲狀腺的分泌功能更接近正常狀態(tài)。同時由于消癭湯中部分藥物具有的軟堅散結(jié)功能，能消除瘤體增生組織，使甲狀腺由腫大變軟變小，減少組織充血，利于術(shù)中止血，因此術(shù)中出血量相對較少，術(shù)后切口血腫引起的呼吸困難發(fā)生率降低，同時也便于精確估計保留組織的多少，防止術(shù)后繼發(fā)性甲狀腺功能減退。由于手術(shù)視野更清晰，為手術(shù)者實施精細操作和充分辨識喉返神經(jīng)提供保障，減少甲狀旁腺的誤切幾率，也減少喉返神經(jīng)損傷的幾率，既提高手術(shù)操作的成功率，也降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。綜上所述，低劑量抗甲狀腺藥物加消癭湯做甲亢術(shù)前準備，效果顯著，值得推廣。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：292.

［2］Gittoes N允，F(xiàn)ranklyn允A.Hyperthyroidism：current treatment guidelines［J］.Drugs，1998，55（4）：543-553.

［3］Shun QL，Diao YH.Hyperthyroidism［M］.Beijing：The Medical Press of People，2001：295.

［4］鄭宏偉.甲狀腺的手術(shù)治療與并發(fā)癥預(yù)防［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2008，18（15）：24-25.

［5］Tamatea允A，Tu’akoi K，Conaglen允V，et al.Thyroid cancer in Graves’disease：is surgery the best treatment for Graves’disease［J］.ANZ允Surg，2012，2014，84（4）：231-234.

［6］黃淑玲.消癭湯治療甲狀腺機能亢進癥30例臨床療效觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技，2005，12（4）：242-243.

［7］王朝榮.中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺功能亢進性心房顫動［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，11（1）：40-41.

（收稿：2014-07-19 修回：2015-01-23）

浙江省溫州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院平陽院區(qū)外科（溫州325405）

胡英興，Tel：13757882887