俞珍惜 蘆 惠

新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌構(gòu)成及藥敏分析

俞珍惜 蘆 惠

呼吸機相關(guān)性肺炎；新生兒；病原菌；藥敏試驗

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumona，VAP）是指經(jīng)氣管插管及氣管切開行有創(chuàng)機械通氣（mechanical ventilation，MV）48h后至撤機拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)性感染性炎癥，是MV過程中常見而嚴重的并發(fā)癥之一[1]，其病原菌因地區(qū)不同而有所差異。為了解我院新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal lntensive care unit，NICU）中VAP的病原菌構(gòu)成及細菌藥敏情況，以指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥，對我院NICU 2011年1月—2013年12月發(fā)生VAP患兒的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月—2013年12月本院NICU住院期間應(yīng)用MV滿48h或以上患兒共117例，發(fā)生VAP并經(jīng)呼吸道分泌物培養(yǎng)明確病原菌新生兒共33例，VAP發(fā)生率28.2%。其中男22例，女11例；早產(chǎn)兒29例（26～28周8例，29～32周16例，33～36周5例），足月兒4例（37周1例，39周3例）；出生體質(zhì)量760～3590g，其中＜1000g 5例，～1500g 12例，～2500g 12例，＞2500g 4例。開始MV時間為生后15min～10天，MV持續(xù)時間2～53天，其中7例撤機后因感染或反復(fù)呼吸暫停再次MV。首次MV前原發(fā)?。盒律鷥汉粑狡染C合征19例，重度窒息5例，反復(fù)呼吸暫停2例，肺出血2例，肺炎3例，胎糞吸入綜合征1例，氣胸1例。住院時間5～76天，死亡2例，放棄治療自動出院7例，治愈出院24例。

1.2 診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]中VAP診斷標準：使用機械通氣48h后或撤機拔管48h內(nèi)，胸部X線影像出現(xiàn)新的或進展性肺部浸潤性病灶，肺部實變體征和（或）可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一：①外周血白細胞總數(shù)增高（WBC＞10.0×109/L）或降低（WBC＜4.0×109/L）；②體溫＞38℃；③呼吸道有膿性分泌物；④從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

2 方法

MV超過48h后采用一次性無菌吸痰裝置吸取下呼吸道分泌物，或在更換氣管導(dǎo)管及拔管撤離呼吸機時留取氣管導(dǎo)管末端分泌物，置于無菌管中0.5h內(nèi)送至細菌室行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

菌種分離鑒定及藥敏試驗：按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）臨床微生物常規(guī)鑒定程序操作，用VITEK-AMS60自動微生物分析儀鑒定菌種（法國生物梅里埃公司產(chǎn)品）。應(yīng)用K-B瓊脂紙片擴散法（英國OXOID公司提供）測定細菌菌株對抗菌藥的敏感性，藥敏結(jié)果判斷按2010年美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）標準執(zhí)行。

質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853。

3 結(jié)果

3.1 病原菌構(gòu)成 33例VAP患兒檢出病原菌共53株，有9例至少2次或以上培養(yǎng)出同一種細菌，有4例培養(yǎng)出兩種細菌，排除來自同一患兒的重復(fù)菌株，共分離出細菌37株，其中革蘭氏陰性桿菌30株（81.1%），依次為陰溝腸桿菌14株、肺炎克雷伯菌6株、鮑曼不動桿菌5株、產(chǎn)氣腸桿菌3株、銅綠假單胞菌2株。革蘭氏陽性球菌7株（18.9%），依次為草綠色鏈球菌4株、表皮葡萄球菌2株、溶血葡萄球菌1株。

3.2 主要革蘭氏陰性桿菌藥敏試驗結(jié)果 VAP主要病原菌為革蘭氏陰性桿菌，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素敏感性最高，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦次之，對頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南敏感性較低，對頭孢唑啉、氨芐西林最差。見表1。

表1 主要革蘭氏陰性菌對常用抗生素藥敏試驗結(jié)果[株（%）]

3.3 革蘭氏陽性球菌藥敏試驗結(jié)果 7株革蘭氏陽性球菌中，4株草綠色鏈球菌對青霉素、紅霉素、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢吡肟均耐藥，對萬古霉素均敏感。2株表皮葡萄球菌及1株溶血葡萄球菌均為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus，MRCNS），對紅霉素、青霉素、苯唑西林均耐藥，對利福平、替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺均敏感。

4 討 論

MV是治療新生兒呼吸衰竭、肺出血、新生兒窒息及其并發(fā)癥等嚴重疾病的主要措施，隨著MV在NICU的廣泛應(yīng)用，MV亦成為院內(nèi)感染的重要危險因素之一，每增加1例MV患兒，醫(yī)院感染可增加0.21例[3]。Tan等[4]對16 587名中國NICU住院患兒進行Meta分析，VAP的發(fā)生率與病死率分別為42.8%和16.4%。史源[5]對64篇新生兒VAP相關(guān)文章綜合總結(jié)，認為新生兒VAP發(fā)病率為20.1%～58.1%，病死率為18.1%～33.3%。本組資料顯示我院NICU中VAP發(fā)生率為28.2%，因存在放棄治療自動出院或轉(zhuǎn)院的患兒，未能對病死率進行統(tǒng)計。

盡管各個地區(qū)新生兒VAP的病原菌構(gòu)成不盡相同，但多個文獻均支持革蘭氏陰性桿菌為VAP的主要病原菌[1，4-5]。本組資料顯示我院NICU中VAP病原菌中革蘭氏陰性桿菌占81.1%，依次為陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌及銅綠假單胞菌，陰溝腸桿菌為該時間段我院NICU中VAP感染的主要致病菌。陰溝腸桿菌是呼吸機管路主要定植菌群，同時也是下呼吸道主要感染菌群，隨著MV時間的延長，呼吸機管路的定植細菌與下呼吸道一致性就越高，與VAP的發(fā)生密切相關(guān)[6]。Zhang等[7]分析了兩組不同時間VAP病原菌的變遷，2005年—2008年前期組的前五位常見致病菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和產(chǎn)氣腸桿菌，而2009年—2012年近期組的前五位致病菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌和產(chǎn)氣腸桿菌，陰溝腸桿菌在VAP主要致病菌中的地位日益突顯。

本組資料顯示，我院NICU中VAP前三位致病菌均為革蘭氏陰性桿菌，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素敏感性最高，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦次之，對頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南敏感性較低，對頭孢唑啉、氨芐西林最差。鑒于氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物存在軟骨或者耳腎毒性，國內(nèi)在新生兒應(yīng)用極少，因此均有著極高的敏感性。而陰溝腸桿菌對亞胺培南的敏感性為57.1%，低于哌拉西林/他唑巴坦（78.6%）、頭孢吡肟（92.9%）及頭孢哌酮/舒巴坦（64.3%），其對碳青霉烯類耐藥的機制主要有廣泛流行的產(chǎn)碳青霉烯酶和非產(chǎn)碳青霉烯酶機制，后者與陰溝腸桿菌的外膜孔蛋白數(shù)量減少、外排泵活躍及生物膜形成有關(guān)[8]。

在7株革蘭氏陽性球菌（其中有3株MRCNS）對青霉素、紅霉素及β內(nèi)酰胺酶類抗菌藥的敏感性均較低，對利福平、替考拉寧敏感性較好，尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株。對于治療該類病原菌所致的VAP，萬古霉素應(yīng)是首選藥物，但基于萬古霉素穿透至肺泡腔的能力低，其治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）或其他革蘭陽性菌相關(guān)VAP預(yù)后差[9]，目前認為利奈唑胺更優(yōu)[10]。在臨床工作中具體使用抗菌藥時，臨床醫(yī)師應(yīng)明確指征合理用藥，兼顧其藥代動力學(xué)、藥效學(xué)及毒副作用，優(yōu)化劑量和適時根據(jù)藥敏降階梯治療，并在用藥過程中及時評估療效及副反應(yīng)，以實現(xiàn)有效、快速、經(jīng)濟地控制感染并盡量減少細菌耐藥性的發(fā)生。同時，在NICU范圍內(nèi)策略性交替使用抗菌藥，延緩細菌對某一種抗菌藥獲得性耐藥，增加藥物敏感性，也可以減少ICU中革蘭氏陰性耐藥菌所致VAP的發(fā)生[11]。

［1］陳鑒初，張衛(wèi)星.呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)及其耐藥的研究進展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（2）：235-238.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2002，14（3）：160-161.

［3］Su BH，Hsieh HY，Chiu HY，et al.Nosocomial infection in a neonatal intensive care unit：A prospective study in Taiwan［允］.Am允Infect Control，2007，35（3）：190-195.

［4］Tan B，Xian-Yang X，Zhang X，et al.Epidemiology of pathogens and drug resistance of ventilator-associated pneumonia in Chinese neonatal intensive care units：A meta-analysis［允］.Am允Infect Control，2014，42（8）：902-910.

［5］史源.中國新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床現(xiàn)狀與研究進展［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25（22）：1691-1693.

［6］張馨心，左澤蘭，楊瑞.兒科重癥監(jiān)護室機械通氣患兒下呼吸道與呼吸機管路細菌定植規(guī)律的監(jiān)測及分析［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，38（7）：715-719.

［7］Zhang DS，Chen C，Zhou W，et al.The risk factors of ventilator-associated pneumonia in newborn and the changes of isolated pathogens［J］.Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2013，44（4）：584-587.

［8］莫春花，孫珊.陰溝腸桿菌耐碳青霉烯類抗生素的耐藥機制研究進展［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2013，25（3）：371-373.

［9］Bodi M，Ardanuy C，Olona M，et al.Therapy for ventilatorassociated pneumonia：the Tarragona strategy［J］.Clin Microbiol Infect，2001，7（1）：32-33.

［10］Barbier F，Andremont A，Wolff M，et al.Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia：recent advances in epidemiology and management［J］.Curr Opin Pulm Med，2013，19（3）：216-228.

［11］Raineri E，Crema L，Dal Zoppo S，et al.Rotation of antimicrobial therapy in the intensive care unit∶impact on incidence of ventilator-associated pneumonia caused by antibiotic-resistant Gram-negative bacteria［J］.Eur允Clin Microbiol Infect Dis，2010，29（8）：1015-1024.

（收稿：2015-01-28 修回：2015-03-16）

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