姜春曉

止痛四物湯治療腎虛血瘀型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效及對血清腫瘤壞死因子-α和白介素-10水平的影響

姜春曉

骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；腎虛血瘀型；止痛四物湯；腫瘤壞死因子-α；白介素-10

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是骨傷科常見的退行性骨關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)軟骨損害為特征，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、彈響及功能受限，以膝關(guān)節(jié)為多見[1]。膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)病機(jī)制迄今尚不完全明了，近年研究發(fā)現(xiàn)促炎癥因子/抗炎癥因子的比例失衡在膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)病過程中扮演重要角色，其中代表性的促炎癥因子和抗炎癥因子分別為腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-10（IL-10）[2-3]。止痛四物湯具有行氣活血、通絡(luò)止痛、養(yǎng)血溫經(jīng)、補腎強(qiáng)骨之功效，用于膝關(guān)節(jié)OA療效較滿意[4-5]，但其對患者血清TNF-α和IL-10水平的影響國內(nèi)外鮮有報道。本研究觀察止痛四物湯治療腎虛血瘀型膝關(guān)節(jié)OA療效及對血清TNF-α和IL-10水平的影響，報道如下。

1 臨床資料

選取2011年4月—2014年4月我院骨傷科就診的膝關(guān)節(jié)OA患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷以2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》的為標(biāo)準(zhǔn)[6]；②中醫(yī)辨證以2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的腎虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕、結(jié)締組織病、血液、消化和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎谥委熐?周使用透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素和非甾體消炎藥等。采用隨機(jī)數(shù)字表將78例OA患者分為研究組和對照組各39例。兩組患者性別、年齡、病變部位和病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者入組前均征得其知情同意。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別對照組研究組例數(shù)39 39性別（男/女）15/24 17/22年齡（歲）72.1±7.8 71.9±7.5病變部位（例）左膝19 18右膝16 15雙膝46病程（年）3.8±0.8 4.1±0.9

2 治療方法[8]

兩組均予以鹽酸氨基葡萄糖膠囊，1次1粒，1天2次，口服，連用6周。研究組加用止痛四物湯口服，方藥：丹參、木瓜各20g，熟地黃、高良姜、秦艽各15g，川芎、羌活、延胡索各12g，白芍、當(dāng)歸、干姜各8g，骨碎補、五加皮各6g。1天1劑，水煎300mL，早晚分服，連用6周。

觀察指標(biāo)：檢測兩組治療前和治療6周后血清TNF-α和IL-10水平變化，采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒分別由上海森雄生物公司和上海雅吉酶聯(lián)生物科技有限公司提供）。比較兩組臨床療效及藥物不良反應(yīng)情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS18.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)[7]，治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，活動度恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)腫脹消失，實驗室檢查正常；顯效：膝關(guān)節(jié)活動時偶有疼痛，活動度較治療前恢復(fù)＞50%，關(guān)節(jié)腫脹較前明顯有所減輕，實驗室檢查正常；有效：膝關(guān)節(jié)活動時疼痛，活動度較前恢復(fù)＞20%，關(guān)節(jié)腫脹較前有減輕，天陰或勞累后疼痛明顯；無效：治療后癥狀和體征無明顯變化?？傆行Оㄖ斡?顯效+有效。

3.2 兩組治療前后血清TNF-α和IL-10水平比較兩組治療前血清TNF-α和IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療6周后，兩組血清TNF-α水平較治療前明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），血清IL-10水平較治療前明顯上升（P＜0.05或P＜0.01）；且研究組改善較對照組更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清TNF-α和IL-10水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清TNF-α和IL-10水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

組別對照組研究組例數(shù)39 39 39 39治療前治療后治療前治療后TNF-α（pg/mL）8.92±1.98 6.47±1.42* 9.03±1.84 4.05±0.93**△IL-10（g/L）14.15±3.18 21.35±5.42* 13.82±4.03 29.14±6.68**△

3.3 兩組療效比較 治療6周后，研究組總有效率94.87%；對照組79.49%。研究組臨床療效優(yōu)于對照組（χ2=4.13，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較（例）

3.4 不良反應(yīng) 對照組治療過程發(fā)生不良反應(yīng)6例，研究組為8例，均為惡心、反酸、腹部不適等胃腸道反應(yīng)，癥狀較輕微，不影響繼續(xù)治療。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.35，P＞0.05）。兩組治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能檢查無明顯異常變化。

4 討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)OA是一種無菌性炎癥性的關(guān)節(jié)病，其機(jī)制是關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)分泌大量的炎癥因子，導(dǎo)致促炎癥因子/抗炎癥因子的比例失衡，而后通過自分泌和旁分泌形式作用于軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)，引起其降解及破壞而發(fā)病[8]。

TNF-α主要由單核吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的促炎癥因子，主要通過抑制軟骨膠原的合成，促進(jìn)前列腺素的大量釋放及抑制蛋白聚糖的分泌，引起軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的破壞，還可誘導(dǎo)骨母細(xì)胞產(chǎn)生一種破骨因子，引起破骨細(xì)胞的吸收，共同參與軟骨炎癥反應(yīng)及破壞吸收過程，在膝關(guān)節(jié)OA發(fā)病和進(jìn)展中起關(guān)鍵作用[9]。IL-10是近年來發(fā)現(xiàn)的TH2淋巴細(xì)胞分泌的重要的抗炎癥因子，主要通過直接或間接反饋性地抑制某些促炎癥因子的分泌及激活，使炎癥反應(yīng)控制在一定程度內(nèi)，具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和軟骨基質(zhì)減少受炎癥反應(yīng)破壞與降解作用，在膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)病和進(jìn)展中起負(fù)性調(diào)控作用[10]。因此，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)OA患者TNF-α和IL-10水平，糾正促炎癥因子/抗炎癥因子的比例失衡，抑制關(guān)節(jié)軟骨的破壞和是降解是治療膝關(guān)節(jié)OA的新方向。

膝關(guān)節(jié)OA屬中醫(yī)“痹證”、“膝痹”范疇，病因多以肝腎虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，為本虛標(biāo)實之證，治療以補腎活血為主。止痛四物湯用丹參活血化瘀；木瓜活絡(luò)、除痹；熟地黃補血滋陰、益精填髓；秦艽祛風(fēng)濕、止痹痛；川芎、延胡索活血、祛風(fēng)；白芍養(yǎng)血柔肝和營；當(dāng)歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；羌活散寒祛風(fēng)、勝濕止痛；高良姜、干姜散寒止痛；骨碎補活血續(xù)傷、補腎強(qiáng)骨；五加皮祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨。諸藥配伍，具有祛風(fēng)濕、活血止痛、補腎強(qiáng)筋之功效，切中膝關(guān)節(jié)OA的病因病機(jī)[4-5]。王延濤等[11]研究發(fā)現(xiàn)止痛四物湯治療腎虛血瘀型膝關(guān)節(jié)OA療效較顯著，能明顯改善其臨床癥狀，作用與降低關(guān)節(jié)液中MMP-3、NO、IL-1水平，抑制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。本組結(jié)果顯示，止痛四物湯治療腎虛血瘀型膝關(guān)節(jié)OA具有較好的療效及安全性，能降低血清TNF-α水平，升高血清IL-10水平，調(diào)節(jié)血清促炎癥因子/抗炎癥因子的比例，從而抑制關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)，減少對軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)的破壞密切相關(guān)。

［1］夏玲，王歡，竇曉麗，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療現(xiàn)狀［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（8）：1491-1494.

［2］劉永剛，鮑雋君，邢自寶，等.骨性關(guān)節(jié)炎與細(xì)胞因子相關(guān)性研究進(jìn)展［J］.骨科，2010，1（2）：105-107.

［3］Bjornsson GL，Thorsteinsson L，Gudmundsson KO，et al.Inflammatory cytokines in relation to adrenalresponse following total hip replacement［J］.Scand允Imnlunol，2007，65（1）：99-105.

［4］張愛橋，姚見，陳大樂，等.止痛四物湯用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后效果觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2014，30（7）：605-606.

［5］凌云，譚本前，曹冬珍.止痛四物湯治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（7）：57-60.

［6］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（6）：416-418.

［7］國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：350-353.

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［9］Guler-Yuksel M，Allaart CF，Watt I，et al.Treatment with TNF-α inhibitor infliximab might reduce hand osteoarthritis in patients with rheumatoid arthritis［J］.Osteoarthritis Cartilage，2010，18（10）：1256-1262.

［10］樊錫鳳，馮忠，高石軍.骨性關(guān)節(jié)炎患者血清及組織中白細(xì)胞介素-10測定［J］.河北醫(yī)藥，2005，27（12）：894-895.

［11］王延濤，凌云，歐陽國容，等.止痛四物湯對腎虛血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中MMP-3、NO、IL-1的影響［允］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，27（11）：105-107.

（收稿：2015-03-27修回：2015-04-28）

浙江省龍游縣人民醫(yī)院骨科（龍游 324400）