馮 博徐 瑋鄭 嶸田 勇

普米克令舒聯(lián)合博利康尼輔治重型顱腦損傷患者氣管切開后肺部感染療效觀察

馮 博1徐 瑋1鄭 嶸1田 勇2

重型顱腦損傷；氣管切開；肺部感染；普米克令舒；博利康尼

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的危急重癥，及時氣管切開可有效解決呼吸道阻塞，保證呼吸道通暢，是搶救成功的關鍵[1]。但氣管切開后易并發(fā)肺部感染。筆者應用普米克令舒（通用名：吸入用布比奈德混懸液，規(guī)格1mg/mL）聯(lián)合博利康尼（通用名：特布他林，規(guī)格5mg/2mL）霧化吸入輔助治療重型顱腦損傷患者氣管切開后并發(fā)肺部感染，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年10月—2014年10月本院腦外科收治重型顱腦損傷氣管切開后并發(fā)肺部感染患者64例。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為治療組32例，男23例，女9例，年齡23～62歲，平均（33.2± 11.3）歲；對照組32例，男21例，女11例，年齡25～58歲，平均（33.8±11.7）歲。64例受傷至入院時間為0.5～6h，平均3.8h。入院時GCS評分均≤8分，其中治療組（4.8±1.1）分，對照組（4.9±1.2）分。兩組性別、年齡、入院時GCS評分等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。均符合重型顱腦損傷的診斷標準[2]。

1.2 入選標準 既往無腦部病變，如癲癇、腦瘤等，無重要臟器實質性異常；排除先天性心臟病、心衰、結核、氣管異物及其它感染性疾??；排除復合傷及多發(fā)傷；均術后早期行氣管切開術。符合肺部感染診斷標準：胸片檢查見新的或進行性浸潤影，并至少符合以下一項指標：①出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咯痰等癥狀及肺部啰音等體征和超敏C反應蛋白、白細胞計數(shù)升高及中性粒細胞百分比等實驗室指標升高；②痰液、支氣管刷、支氣管灌洗和活檢標本檢出相關病原體；③支氣管分泌物或抗原法檢出相關病毒（考慮混合感染）；④血清抗體滴度顯著升高（考慮混合感染）；⑤組織病理提示肺炎。

2 治療方法

兩組均常規(guī)治療，包括根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗或經(jīng)驗性（未檢出菌者）選擇敏感抗生素靜脈滴注，定時翻身、拍背、吸痰以及針對性有規(guī)律刺激咳嗽咳痰、支持治療及相應?？浦委煹取φ战M輔以普通霧化，予250mL生理鹽水+α-糜蛋白酶（規(guī)格：4000U/天）2支，1天1次；治療組在對照組基礎上加用普米克令舒4mL聯(lián)合博利康尼2mL霧化吸入治療，1天3次。兩組療程均為14天。

觀察指標：觀察兩組治療后體溫、咳嗽咯痰、肺部啰音改變，檢測血常規(guī)+超敏C反應蛋白，治療前后按需查X線胸片或胸部CT，觀察治療過程中不良反應情況。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用（±s） 表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準[3]顯效：發(fā)熱、咳嗽咳痰等臨床癥狀及肺部濕啰音等消失，血常規(guī)及超敏C反應蛋白恢復正常，胸片顯示陰影消失；有效：癥狀及體征基本消失，血常規(guī)基本正常，胸片顯示肺部陰影明顯變??；無效：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音等癥狀體征無改善，血常規(guī)、胸片顯示肺部陰影無改善甚至加重。總有效率＝（顯效+有效）/總人數(shù)×100%。

3.2 兩組療效比較 治療組32例中顯效16例，有效15例，無效1例，總有效率96.9%；對照組32例中顯效11例，有效14例，無效7例，總有效率78.1%。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3.3 兩組治療后癥狀體征改善時間比較 治療組體溫、咳嗽咯痰、肺部啰音改善時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組癥狀體征改善時間比較（d，±s）

表1 兩組癥狀體征改善時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)32 32體溫5.2±1.3△8.2±1.1咳嗽咯痰7.1±1.2△10.2±1.6肺部啰音7.4±0.6△10.8±0.7

3.4 兩組治療后血常規(guī)及超敏C反應蛋白恢復正常時間比較 治療組血常規(guī)（白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比）、超敏C反應蛋白恢復正常時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血常規(guī)及超敏C反應蛋白恢復正常時間比較（d，±s）

表2 兩組血常規(guī)及超敏C反應蛋白恢復正常時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)32 32白細胞5.2±0.6△7.3±0.5中性粒細胞6.5±0.4△8.3±0.6超敏C反應蛋白8.2±0.3△10.7±0.8

4 討論

顱腦損傷屬于常見病、多發(fā)病，也是死亡率和致殘率最高的疾病之一。其中，重型顱腦損傷患者多因病情嚴重，多早期發(fā)生昏迷，加上反射減弱、誤吸等原因出現(xiàn)呼吸道阻塞，從而加重缺氧，進一步導致腦受損，危及患者生命。因此，重型顱腦損傷患者早期行氣管切開，開放氣道，改善通氣，對于改善預后至關重要[4]。雖然氣管切開可避免喉頭水腫及黏膜損傷性壞死等，而且空氣可直接進入氣管，減少了死腔通氣，提高了氣體有效交換率，并利于吸痰等氣道管理。但氣管切開后氣道與外界直接相通，操作時不可避免的損傷、后續(xù)氣道管理等護理不當均能促使肺部感染的發(fā)生。既往報道[5]，氣管切開患者并發(fā)院內肺部感染率可高達89%，且多發(fā)生在氣管切開后3～6天。并且還發(fā)現(xiàn)顱腦損傷程度越重，GCS評分越低，昏迷程度越深，肺部感染率越高[6]。肺部感染是引起患者死亡的主要原因之一[7]，控制肺部感染是影響重型顱腦損傷患者恢復的關鍵。臨床常用的氣道管理方法包括氣道霧化吸入、預防氣道感染、體位引流及適時有效的吸痰等[8]。氣道霧化吸入治療既往常用生理鹽水+慶大霉素+α-糜蛋白酶進行霧化，目前常用普米克令舒聯(lián)合博利康尼進行霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病、支原體肺炎、喘憋性肺炎、毛細支氣管炎等，療效確切[9-12]。

普米克令舒的主要成分為腎上腺皮質激素，霧化吸入后能迅速抑制氣道炎癥，減少炎性滲出，保護纖毛上皮細胞功能，促進氣道穩(wěn)定。其抗炎機制可能包括抑制組織炎性因子的合成和釋放，減少白細胞向炎癥部位游走和聚集等。研究發(fā)現(xiàn)，其對呼吸道黏膜的抗炎效果優(yōu)于地塞米松，是丙酸倍氯米松的2倍，與全身應用激素療效相當。普米克令舒霧化吸入可避免因全身使用激素而造成的不良反應。此外，普米克令舒霧化吸入還可抑制腺體分泌，降低氣道高反應性，減少氣道炎癥介質的釋放，降低毛細血管通透性，減輕黏膜水腫，降低氣道阻力，改善通氣[13]。博利康尼為腎上腺素β2受體激動劑，霧化吸入后可均勻地分布于肺組織內，選擇性激活β2受體，松馳平滑肌迅速，解決支氣管痙攣，支氣管擴張，氣道阻力降低，從而改善氣道通氣，同時還可增強氣道黏膜纖毛對分泌物的清除功能，以保持氣道的完整性[14]。兩藥聯(lián)合霧化吸入治療，具有互補及協(xié)同效應。激素能增強肺組織細胞膜上β2受體的轉錄和呼吸道黏膜上β2受體蛋白的合成[15]，并能提高β2受體敏感性，降低耐藥性。而β2受體激動劑能激活無活性的激素受體，使受體對類固醇的刺激更敏感，增強激素效能[16]，并可舒張小支氣管，有利于激素進入氣道，發(fā)揮協(xié)同作用，使大小氣道同時得到擴張，作用強烈且持久。

本組結果顯示，常規(guī)治療加普米克令舒聯(lián)合博利康尼霧化吸入治療重型顱腦損傷患者氣管切開后并發(fā)的肺部感染，血常規(guī)及超敏C反應蛋白恢復正常、癥狀體征改善時間治療組均優(yōu)于對照組，治療過程未出現(xiàn)不良反應，患者依從性好。

［1］Shah S，F(xiàn)ung K，Brim S，et al.An invitro evaluation of the effectiveness of endotracheat suction catheters［J］.Chest，2005，128（5）：3699-3704.

［2］王忠誠.神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：380-381.

［3］張哲林，王成，程焱.痰熱清注射液聯(lián)合抗菌藥物治療老年腦卒中患者肺部感染的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（15）：3709-3711.

［4］徐洪斌.重型顱腦損傷患者氣管切開的時機選擇［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（35）：42.

［5］訾金芬，朱德全.神經(jīng)外科ICU患者氣管切開后肺部感染的實驗室研究和臨床研究［J］.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2004，2（3）：207-210.

［6］梁路生，李忠德.重型顱腦損傷合并肺部感染的原因分析及對策［J］.廣西醫(yī)學，2007，29（7）：1010-1011.

［7］劉兵，張建寧，王志濤.重型顱腦損傷死亡相關因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（7）：496-498.

［8］王萬卿，任增璽，史錫文，等.氣管切開后持續(xù)濕化氣道在重型顱腦損傷患者肺部感染防治中的療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（22）：44-45.

［9］徐艷玲，于剛.普米克令舒和博利康尼令舒聯(lián)合霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18（5）：596-597.

［10］龐學問，廖鋒.普米克令舒加博利康尼霧化吸入治療支原體肺炎療效觀察［J］.中國誤診學雜志，2010，10（27）：6630-6631.

［11］周麗玲.普米克令舒聯(lián)合博利康尼治療喘憋性肺炎療效觀察［J］.成都醫(yī)學院學報，2012，7（12）：37.

［12］羅宏斌，劉淑蘭.霧化吸入普米克和博利康尼治療毛細支氣管炎療效觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8（3）：168-169.

［13］張桂華，馬洪美.沐舒坦注射液輔助治療喘憋性肺炎療效觀察［J］.中華中西醫(yī)雜志，2010，5（12）：29-30.

［14］余艷.霧化吸入普米克令舒治療哮喘性支氣管炎療效觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14（3）：181.

［15］Baraniuk JN，Ali M，Brody D，et al.Glucocorticoids iuduce beta2-adrenergic receptor function in human nasalmucosa［J］.Am JRespir Crit Care Med，1997，155（2）：704-710.

［16］Eickelberg O，Roth M，Lorx R，et al.Ligand-independent activation of the glucocorticoid receptor by beta2-adrenergic receptor agonists in primary human lung fibroblasts and vascular smooth muscle cells［J］.JBiol Chem，1999，274（2）：1005-1010.

（收稿：2014-12-11 修回：2014-12-29）

1浙江省武義縣第一人民醫(yī)院腦外科（武義 321200）；2浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科（杭州 310005）

馮博，Tel：18072946832；E-mail：578554183@qq.com