嚴(yán)琴芳

硬膜外鎮(zhèn)痛用于高張型宮縮乏力臨床觀察

嚴(yán)琴芳

高張型宮縮乏力；硬膜外鎮(zhèn)痛；哌替啶

高張型宮縮乏力（即不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力）主要因產(chǎn)婦精神、情緒過度緊張，對分娩有恐懼心理，高齡初產(chǎn)或體質(zhì)過弱、內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡失調(diào)、水電解質(zhì)不平衡、對宮縮疼痛敏感、過度疲勞等綜合因素導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能紊亂而產(chǎn)生不協(xié)調(diào)性宮縮。本研究采用回顧性分析的方法，對產(chǎn)科疼痛領(lǐng)域常用的兩種藥物鎮(zhèn)痛方法用于高張型宮縮乏力進(jìn)行對照分析，比較兩組鎮(zhèn)痛效果、子宮收縮情況、產(chǎn)程時(shí)間、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率及產(chǎn)后出血、新生兒窒息率。評估硬膜外鎮(zhèn)痛在高張型宮縮乏力臨產(chǎn)孕婦中應(yīng)用的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年12月在本院產(chǎn)科分娩，并經(jīng)臨床觀察確診為高張型子宮收縮乏力的已臨產(chǎn)產(chǎn)婦（宮口擴(kuò)張1～3cm）98例，均為初產(chǎn)婦,單胎頭位，無妊娠合并癥及并發(fā)癥,有陰道分娩意愿。在排除頭盆不稱的基礎(chǔ)上分為觀察組50例，年齡21～33歲，平均（23.1±2.6）歲；對照組48例，年齡20～32歲，平均（22.8±2.3）歲。每位產(chǎn)婦均知情同意并簽訂同意書。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01

組別觀察組對照組鎮(zhèn)痛后例數(shù)50 48鎮(zhèn)痛前92.0±6.8 91.0±7.0 30min 24.0±6.1 23.4±5.9 1h 13.6±6.2 14.0±5.9 2h 13.2±6.0 14.0±6.1 4h 12.2±5.6* 78.0±6.0宮口開7～8cm 26.0±22.0* 90.0±21.0宮口開全后26.0±24.0* 94.0±23.0

1.2 方 法 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前均建立外周靜脈通路，視產(chǎn)婦全身情況，必要配合支持治療。觀察組常規(guī)選擇孕婦L2～L3硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3～5cm，回抽無血液及腦脊液后，注入2%利多卡因3mL，觀察3～5min，無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局部麻藥中毒征象后給予負(fù)荷量0.1%羅哌卡因與舒芬太尼（0.5μg/mL)混合液5mL，選擇電子泵設(shè)置參數(shù)，持續(xù)流量6mL/h，PCA每次為6mL，鎖定時(shí)間20min，宮口開全停藥。對照組則采用哌替啶100mg肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：采用視覺模糊評分法（VAS）評價(jià)疼痛程度，0分為無痛，100分為最痛，記錄鎮(zhèn)痛時(shí)、鎮(zhèn)痛后30min、1h、2h、4h、宮口開7～8cm、宮口開全后疼痛評分。②宮縮壓力，宮縮間隔時(shí)間及每次宮縮持續(xù)時(shí)間：分別記錄鎮(zhèn)痛前20min（T1）、鎮(zhèn)痛后30min（T2）、鎮(zhèn)痛后1h（T3）和鎮(zhèn)痛后1～2h（T4）（期間每30min測定1次，取其平均值）宮縮壓力，宮縮間隔時(shí)間及每次宮縮持續(xù)時(shí)間。③第一、第二產(chǎn)程時(shí)間。④剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率、新生兒窒息發(fā)生率及產(chǎn)后出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛情況比較 兩組產(chǎn)婦疼痛癥狀都有不同程度緩解，觀察組維持時(shí)間長，在鎮(zhèn)痛后4h、宮口開7～8cm及宮口開全后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。且無頭暈、乏力、疲倦、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)宮縮情況比較 觀察組鎮(zhèn)痛后T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，宮縮壓力、宮縮間隔時(shí)間及每次宮縮持續(xù)時(shí)間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)程進(jìn)展比較 觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間平均約（400.5±25.0）min，第二產(chǎn)程時(shí)間平均（50.0±18.0） min。對照組分別為（580.2±23.0）min和（68.0±20.0）min。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 分娩結(jié)局 觀察組與對照組發(fā)生產(chǎn)后出血各1例，新生兒窒息各2例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；觀察組催產(chǎn)素使用率高于對照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)宮縮情況比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)宮縮情況比較（±s）

注：鎮(zhèn)痛時(shí)（T1，連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)20min，取期間宮縮的平均值）；鎮(zhèn)痛后30min（T2）；鎮(zhèn)痛后1h（T3）和鎮(zhèn)痛后1～2h（T4，期間每30min測定1次取其平均值）

組別觀察組（n=50）對照組（n=48）宮縮持續(xù)時(shí)間（s/次）34.0±5.3 30.0±5.5 40.0±5.6 45.0±6.6 33.0±6.2 30.0±5.8 41.0±5.8 46.0±6.4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4宮縮壓力（mmHg）62.1±15.2 57.2±15.2 70.2±15.6 74.3±15.0 62.2±16.1 58.6±16.2 71.0±16.3 74.2±16.5宮縮間隔時(shí)間（min）4.0±0.6 4.5±0.5 4.1±0.6 2.8±0.5 4.1±0.6 4.4±0.6 4.2±0.6 2.9±0.5

表3 兩組催產(chǎn)素使用率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較［例（%）］

3 討論

劇烈的產(chǎn)痛、精神過度緊張過度疲勞等因素，引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血中腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)濃度增高，使子宮肌層興奮性不一致，出現(xiàn)多處興奮點(diǎn)，造成不協(xié)調(diào)子宮收縮乏力，子宮收縮失去對稱性、節(jié)律性，導(dǎo)致子宮肌肉在間歇期并不完全放松，處于持續(xù)緊張狀態(tài)，子宮腔內(nèi)的壓力增高,子宮處于高張狀態(tài)，又名高張型宮縮乏力[1]。此類宮縮不能產(chǎn)生有效宮縮，致使子宮頸口不能如期開大，產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦疲勞，增加了難產(chǎn)的發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率。

傳統(tǒng)治療方法是哌替啶100mg肌肉注射，配合支持療法。哌替啶是一種化學(xué)合成的中樞鎮(zhèn)痛藥，除有鎮(zhèn)痛作用外，還有鎮(zhèn)靜作用，可改善產(chǎn)婦精神緊張，調(diào)整子宮肌纖維收縮，利于恢復(fù)正常的宮縮。哌替啶肌注后15min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，2h達(dá)高峰，4h后作用基本消失。故對于產(chǎn)程時(shí)間長于哌替啶鎮(zhèn)痛時(shí)間的產(chǎn)婦仍要經(jīng)歷較長時(shí)間的宮縮陣痛，繼而影響產(chǎn)程進(jìn)展，導(dǎo)致難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加。

研究表明，實(shí)行硬膜外鎮(zhèn)痛能消除產(chǎn)婦的緊張恐懼情緒，改善大腦皮層對皮層下中樞的調(diào)控作用，使子宮收縮協(xié)調(diào)，盆底肌肉放松，有利于胎頭下降及宮口的擴(kuò)張，同時(shí)由于疼痛緩解，產(chǎn)婦體力消耗減少，在第二產(chǎn)程能有效使用腹壓，促使分娩過程順利[2-3]。早在1993年，許培箴等[4]指出，硬膜外鎮(zhèn)痛可抑制兒茶酚胺的異常分泌，降低血中過多的腎上腺素，并直接抑制支配子宮的交感神經(jīng)，使子宮收縮協(xié)調(diào)，尤其適用于高張型宮縮乏力者。另外，硬膜外鎮(zhèn)痛用藥量低、藥物不易透過胎盤，對胎兒和新生兒不會造成呼吸抑制，能使子宮動(dòng)脈松弛，胎盤血流灌注增加，胎盤物質(zhì)交換改善，并且能縮短產(chǎn)程，從而減少新生兒窒息的發(fā)生[5]。

本研究結(jié)果顯示，兩組鎮(zhèn)痛方法均有助于松弛子宮平滑肌及糾正子宮收縮失調(diào)性。觀察組在T2時(shí)宮腔壓力和宮縮持續(xù)時(shí)間較鎮(zhèn)痛前基礎(chǔ)值下降，宮縮間隔時(shí)間延長,但與對照組無顯著性差異。說明此時(shí)子宮收縮力受到抑制，其原因可能是由于硬膜外鎮(zhèn)痛阻滯了交感神經(jīng)對宮縮的調(diào)節(jié)作用所致，也可能與疼痛作用的減弱降低了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，使疼痛的正反饋效應(yīng)受到抑制有關(guān)；T3、T4期間觀察組產(chǎn)婦的宮縮情況與對照組沒有差異，說明此時(shí)宮縮抑制消除[6]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的剖宮產(chǎn)率低于對照組，其原因之一是觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于觀察組，解除了產(chǎn)婦對疼痛的恐懼心理；另外，硬膜外鎮(zhèn)痛能使產(chǎn)婦盆底肌肉松弛，胎頭下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)過程中的阻力減少；產(chǎn)婦在疼痛減輕、肌肉松弛的基礎(chǔ)上，加快了第一、第二產(chǎn)程進(jìn)展，從而降低了難產(chǎn)的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率。觀察組產(chǎn)婦雖然在催產(chǎn)素使用率上有所增加，但在第二產(chǎn)程中，產(chǎn)婦能有效使用腹壓，順利結(jié)束分娩。我們認(rèn)為，在高張型宮縮乏力臨產(chǎn)者中應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛，是一種安全、有效、可行的治療方法，值得臨床推廣。

［1］姜寧，郭有芝.高張性宮縮乏力的診斷與處理［J］.中醫(yī)臨床研究，2010，3（2）：69-70.

［2］Boselli E,Debon R,Duflo F,et al.Ropivacaine 0.15%plus sufentanil 0.5microg/mL anol Ropivacaine 0.1%plus sufentanil 0.5microg/mlare equivalent for patienct-controlled ep idural Analgesiag duringlabor［J］.Anesth Analg，2003，96（F）：1173-1177.

［3］范永利，岳硯麗，高瑞珍，等.羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（11）：659-662.

［4］許培箴，王兆平，許螢，等.硬膜外阻滯麻醉處理活躍期及胎頭下降阻滯的臨床研究［J］.中國實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1993，4（9）：215-216.

［5］李紅，高飛，門月玲，等.硬膜外鎮(zhèn)痛分娩400例臨床研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，10（42）：1323-1325.

［6］翁如林，陳敘，藍(lán)揚(yáng)，等.分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，3（27）：367-368.

（收稿：2014-07-04 修回：2014-09-27）

浙江省嘉興市秀洲區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科（嘉興 314031）