周 晨 項(xiàng)協(xié)隆 劉萬(wàn)田 劉曙光

靜脈多普勒超聲在代謝綜合征早期腎損害中的應(yīng)用價(jià)值

周 晨 項(xiàng)協(xié)隆 劉萬(wàn)田 劉曙光

代謝綜合征；腎損害；腎靜脈；超聲多普勒；血流動(dòng)力學(xué)代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科的常見(jiàn)病。它是一組以胰島素抵抗為病理生理基礎(chǔ)的代謝紊亂癥候群[1]。代謝綜合征患者多同時(shí)合并有多重致腎臟損害的危險(xiǎn)因素。腎臟動(dòng)脈多普勒超聲在腎功能評(píng)價(jià)上有較高的價(jià)值，血管阻力指數(shù)反映了循環(huán)血流阻力的大小，在許多早期慢性腎臟病變中均提倡使用[2]。近年來(lái)，腎靜脈超聲在發(fā)現(xiàn)早期腎損害、評(píng)價(jià)腎功能方面被關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)腎靜脈阻力指數(shù)對(duì)于篩選合并早期腎損害有積極意義[3]。本研究嘗試采用彩色多普勒超聲檢測(cè)代謝綜合征早期腎損害患者及無(wú)腎損害患者的腎臟靜脈血管的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變，以探討腎靜脈多普勒超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)代謝綜合征腎臟損害的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2013年6月在我院確診的代謝綜合征患者66例，其中無(wú)腎損害40

例，男22例，女18例，平均年齡（50.1±4.6）歲；早期腎損害26例，男14例，女12例，平均年齡（52.2±4.4）歲。兩組性別、年齡等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有入選患者簽署知情同意書、常規(guī)體格檢查、腎臟多普勒超聲檢查并留取24h尿液標(biāo)本及血標(biāo)本，女性患者避開(kāi)月經(jīng)期。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)采用NCEP－ATPⅢ：具備下列3個(gè)或更多條件，可臨床診斷：①空腹血糖≥6.1mmol/L；②血壓≥130/85mmHg；③血漿TG≥1.7mmol/L；④HDL－C男性＜1.04mmol/L，女性＜1.30mmol/L；⑤中心性肥胖（或內(nèi)臟性肥胖），腰圍男性＞102cm，女性＞88cm。早期腎損害納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①20μg/min≤尿白蛋白排泄率＜200μg/min；②由簡(jiǎn)化“腎臟病膳食改良實(shí)驗(yàn)”公式計(jì)算的腎小球?yàn)V過(guò)率≥60mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓3級(jí)：兩次血壓測(cè)量平均值收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②血尿及膿尿：尿沉渣鏡檢白細(xì)胞≥5個(gè)/高倍鏡視野或紅細(xì)胞≥3個(gè)/高倍鏡視野；③慢性腎盂腎炎或泌尿系結(jié)石；④腎盂積液、獨(dú)腎及移植腎。

1.3 儀器和方法 采用Sequoia－512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，先做二維超聲檢查，受檢者取側(cè)臥位，探頭置于腋中線與肋緣交界處做冠狀切面，顯示腎臟輪廓，然后改用彩色多普勒血流顯像，觀察腎血管床血流灌注情況，進(jìn)行血流分級(jí)。將取樣容積置于腎錐體間的腎葉間靜脈，用頻譜多普勒獲取多普勒血流頻譜。囑患者屏住呼吸或等待呼吸間隙測(cè)多普勒血流頻譜，當(dāng)頻譜輪廓顯示清晰時(shí)，凍結(jié)圖像，自動(dòng)顯示頻譜血流參數(shù)，分別記錄收縮期最大血流速度（Vmax）、舒張末期最低血流速度（Vmin）及阻力指數(shù)（RI），每一處測(cè)3次，取雙側(cè)腎的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

注：與MS無(wú)腎損害組比較，*P＜0.05

組別無(wú)腎損害組早期腎損害組例數(shù)40 26血糖（mmol/L）7.1±0.9 7.3±1.8收縮壓（mmHg）137.1±8.6 140.4±19.8舒張壓（mmHg）85.0±6.3 87.1±5.5三酰甘油（mmol/L）2.4±1.2 2.5±1.1尿白蛋白排泄率（μg/min）8.8±4.4 49.5±26.8*血肌酐（μmol/L）77.4±9 78.3±12

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖、血壓、甘油三酯、尿白蛋白排泄率及血肌酐結(jié)果比較 代謝綜合征無(wú)腎損害組與早期腎損害組間血糖水平、血壓值、甘油三酯、血肌酐等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早期腎損害組尿白蛋白排泄率明顯高于無(wú)腎損害組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組Vmax、Vmin、RI結(jié)果比較 代謝綜合征早期腎損害組腎葉間靜脈收縮期最大血流速度（Vmax）、舒張末期最低血流速度（Vmin）及阻力指數(shù)（RI）相較無(wú)腎損害組均出現(xiàn)不同程度的減低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腎葉間靜脈Vmax與舒張期Vmin及RI比較（±s）

表2 兩組腎葉間靜脈Vmax與舒張期Vmin及RI比較（±s）

注：與無(wú)腎損害組比較，*P＜0.05

組別無(wú)腎損害組早期腎損害組例數(shù)40 26 Vmax（cm/s）12.0±2.5 10.5±2.5* Vmin（cm/s）7.2±1.5 6.1±1.0* RI 0.37±0.2 0.24±0.3*

3 討論

研究顯示，MS是導(dǎo)致糖尿病和心腦血管病的危險(xiǎn)因素，而糖尿病、高血壓均對(duì)腎功能有顯著損害，由糖尿病和高血壓導(dǎo)致的終末期腎病已成為致高血壓和糖尿病患者死亡的主要原因。因此對(duì)MS腎臟損害的早期診斷和干預(yù)對(duì)改善相關(guān)腎臟疾病的相關(guān)預(yù)后有重要的意義。微量白蛋白尿（MA）是腎臟受損的早期標(biāo)志物之一。Rowley等[5]研究表明，MS患者M(jìn)A發(fā)生率男性為22.2%，女性為26.9%，并且隨著代謝綜合征癥候群數(shù)的增加，MA的發(fā)生率可增高至36%。

相較二維超聲聲像圖，多普勒超聲對(duì)腎臟疾病的評(píng)估更加準(zhǔn)確。腎內(nèi)血流多普勒頻譜波形變化與多種腎臟病理生理改變有關(guān)。腎臟彩色多普勒研究常見(jiàn)于腎動(dòng)脈，而腎靜脈這方面的研究比較少。腎靜脈血流與包括回心血量、容量負(fù)荷程度、心房功能及藥物等許多因素有關(guān)。目前認(rèn)為腎靜脈血流阻力主要與腎毛細(xì)血管至下腔靜脈的壓力梯度、靜脈血管壁的彈性或順應(yīng)性以及靜脈長(zhǎng)度有關(guān)[6]。與動(dòng)脈阻力指數(shù)反映動(dòng)脈血流阻力及動(dòng)脈血管順應(yīng)性不同，由于靜脈是一個(gè)容量血管，其血流阻力可以忽略不計(jì)，所以靜脈血管壁順應(yīng)性成為影響腎靜脈阻力指數(shù)的主要因素。而腎靜脈血管壁順應(yīng)性主要由腎靜脈周圍的實(shí)質(zhì)組織病變程度決定。MS構(gòu)成組分中如高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸等因素均可通過(guò)包括腎素—血管緊張素系統(tǒng)在內(nèi)的多種機(jī)制引起腎小球缺血硬化[7]，繼而腎小管萎縮間質(zhì)纖維化，腎實(shí)質(zhì)順應(yīng)性下降，最終引起腎靜脈血管壁彈性下降導(dǎo)致阻力指數(shù)明顯減低。因此，MS早期腎損害腎靜脈阻力指數(shù)明顯降低，腎靜脈多普勒表現(xiàn)為一個(gè)低速低阻的頻譜，相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)在糖尿病腎病早期也有類似發(fā)現(xiàn)[7]。

代謝綜合征早期腎損害患者運(yùn)用彩色多普勒超聲檢測(cè)腎靜脈的阻力指數(shù)可以客觀的反映腎臟的早期損害情況。相較與傳統(tǒng)的微量白蛋白尿檢測(cè)與腎活檢，其陽(yáng)性率更高，更安全，易行。在臨床有著廣闊的應(yīng)用前景，可以作為代謝綜合征腎損害患者進(jìn)行早期篩選的診斷方法。

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（收稿：2014－09－16 修回：2014－09－30）

浙江省溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2012B008）

浙江省溫州市中醫(yī)院超聲科（周晨、劉萬(wàn)田）、腎內(nèi)科（項(xiàng)協(xié)?。?nèi)分泌科（劉曙光）（溫州 325000）

周晨，Tel：13957777766；E－mail：wzdsh@sohu.com