李 妍沈 軍趙久陽

不同血液凈化方式對維持性血液透析老年患者腎性骨病的影響

李 妍1沈 軍1趙久陽2

老年人；腎性骨??；常規(guī)血液透析；血液透析濾過；高通量血液透析；鈣磷代謝鈣磷代謝異常及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，不但會導(dǎo)致腎性骨病的發(fā)生，而且可增加惡性心血管事件的發(fā)生率，嚴(yán)重者會危及患者的生命，嚴(yán)重影響患者的生存期[1-2]。所以通過調(diào)整血液凈化方式改善鈣磷代謝紊亂成為老年尿毒癥患者治療的關(guān)鍵。相關(guān)研究表明，高通量血液透析和濾過透析均為清除尿毒癥患者機(jī)體中大分子毒素的重要手段之一[3]。為了對比觀察不同血液透析方式對尿毒癥患者鈣磷代謝以及甲狀旁腺激素的影響，筆者對我院血液透析中心90例患者分別采用常規(guī)血液透析（HD）、血液透析濾過（HDF）、高通量血液透析（HFHD），現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年1月在本院進(jìn)行血液透析治療的老年患者90例，男47例，女43例，其中慢性腎小球腎炎45例，原發(fā)性高血壓17例，糖尿病腎病16例，慢性間質(zhì)性腎炎9例，多囊腎3例。通過隨機(jī)分組的方式將其分為常規(guī)組、濾過組、高通量組，每組30例。三組性別、透析年齡、透析時間及原發(fā)病種構(gòu)成比分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有入選患者簽署知情同意書，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國腎臟病協(xié)會制定的CKD5期標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過6個月以上的透析治療，均采用永久性血管通路，血流速250mL/min；尿量＜400mL/d；均在本次實驗前1個月內(nèi)無感染以及手術(shù)史，3個月內(nèi)未使用過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：排除1個月內(nèi)有輸血史、消化道出血史者，已出現(xiàn)重要臟器功能衰竭患者及合并其他嚴(yán)重的心血管事件患者。

表1 三組一般資料比較（例）

2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)血液透析，濾過組患者給予血液透析濾過，高通量組患者給予高通量血液透析。常規(guī)組患者使用Fresenius Medical Care 4008B血液透析機(jī)，透析器為Fresenius Polysulfone F7，其中透析膜面積1.6m2，超濾系數(shù)6.4mL/h.mmHg，每次透析4h，每周治療3次；濾過組患者每周常規(guī)透析2次，血液透析濾過1次，血液透析濾過使用Brown Dialog+在線血液透析濾過機(jī)，透析器為Fresenius Helixone High-flux FX60，其中透析膜面積1.4m2，超濾系數(shù)46mL/h.mmHg，每次治療4h，采用后稀釋法，置換液總量為40L/次；高通量組患者每周常規(guī)透析2次，高通量血液透析1次，使用Fresenius Medical Care 4008B血液透析機(jī)，透析器為Fresenius Helixone High-flux FX60，其中透析膜面積1.4m2，超濾系數(shù)46mL/h.mmHg，每次透析4h。

觀察指標(biāo)：測定三組患者入院時及治療后6個月血鈣、磷及PTH水平。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件，其中血鈣水平、血磷水平、甲狀旁腺激素水平、鈣磷乘積等計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 各組治療前后血鈣水平比較 經(jīng)過6個月治療，高通量組患者血鈣含量大于常規(guī)組和濾過組（P＜0.05），而濾過組患者血鈣含量大于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 各組治療前后血鈣水平比較（mmol/L，±s）

表2 各組治療前后血鈣水平比較（mmol/L，±s）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05；與濾過組比較，△P＜0.05

組別常規(guī)組濾過組高通量組例數(shù)30 30 30初次透析前2.17±0.12 2.19±0.11 2.20±0.13透析6個月后2.14±0.15 2.31±0.12* 2.45±0.13*△

3.2 各組治療前后血磷水平比較 經(jīng)6個月治療，高通量組患者血磷含量小于常規(guī)組和濾過組（P＜0.05），濾過組患者血磷含量小于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 各組治療前后血磷水平比較（mmol/L，±s）

表3 各組治療前后血磷水平比較（mmol/L，±s）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05；與濾過組比較，△P＜0.05

組別常規(guī)組濾過組高通量組例數(shù)30 30 30初次透析前2.43±0.13 2.45±0.14 2.46±0.13透析6個月后2.41±0.12 2.20±0.11* 1.76±0.14*△

3.3 各組治療前后甲狀旁腺激素水平比較 濾過組患者的甲狀旁腺激素量小于常規(guī)組和高通量組（P＜0.05），高通量組患者的甲狀旁腺激素量小于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表4 各組治療前后甲狀旁腺激素水平比較（ng/L，±s）

表4 各組治療前后甲狀旁腺激素水平比較（ng/L，±s）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05；與濾過組比較，△P＜0.05

組別常規(guī)組濾過組高通量組例數(shù)30 30 30初次透析前591.67±48.33 589.44±58.34 592.36±46.23透析6個月后581.41±59.32△376.46±59.54 502.20±61.21*△

3.4 三組治療后鈣磷乘積比較 經(jīng)過6個月治療，常規(guī)組鈣磷乘積大于濾過組和高通量組（P＜0.05），濾過組鈣磷乘積大于高通量組（P＜0.05），見表5。

4 討論

血液凈化是目前應(yīng)用最廣泛且有效的終末期腎衰竭的替代治療方法，尿毒癥患者依賴血液透析治療可長期存活，但長期血液透析患者的遠(yuǎn)期透析相關(guān)并發(fā)癥仍不可避免。腎性骨病是維持性血液透析老年患者常見的并發(fā)癥之一。研究表明，全球血液透析患者中大約有47%的患者鈣磷代謝紊亂[5]。鈣磷代謝紊亂可導(dǎo)致高磷血癥以及低鈣血癥的發(fā)生[6]，往往還會伴有繼發(fā)性的甲狀旁腺功能異常亢進(jìn)。甲狀旁腺功能的異?？哼M(jìn)可導(dǎo)致腎性骨病[7]，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。高磷血癥發(fā)生的機(jī)制可能為：腎小球?qū)ρ椎臑V過減少，血磷含量增高；造成血磷過高的另一個重要的原因可能為腎小管變性造成[8]。低血鈣發(fā)生的原因較為復(fù)雜，可能與尿毒癥患者毒性的作用、患者體內(nèi)磷過度累積、甲狀旁腺功能激素作用以及1，25－（OH）2D3的活性異常降低相關(guān)。嚴(yán)重的后果是導(dǎo)致各個重要血管的鈣化，包括冠狀動脈、頸動脈，這些動脈的病變極易導(dǎo)致高危心血管事件的發(fā)生，從而增大患者死亡風(fēng)險。

表5 三組治療后鈣磷乘積比較（mg2/dl2，±s）

表5 三組治療后鈣磷乘積比較（mg2/dl2，±s）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05；與高通量組比較，▲P＜0.05

組別常規(guī)組濾過組高通量組例數(shù)30 30 30初次透析前45.67±8.5 46.36±8.43 46.44±8.44透析6個月后52.20±9.11 49.56±9.54*▲47.41±9.42*

血液透析濾過相對于常規(guī)血液透析而言，是將常規(guī)的血液透析膜換成了高透性濾過膜，同時還需要使用多泵透析機(jī)輸入等量的置換液來進(jìn)行血液凈化；而高通量血液透析則是在常規(guī)血液透析的基礎(chǔ)上加入了高通量透析器[9]。本實驗結(jié)果證實，高通量血液透析對于尿毒癥患者的鈣磷代謝紊亂的調(diào)節(jié)結(jié)果要顯著優(yōu)于常規(guī)血液透析以及血液透析濾過；在對中大分子物質(zhì)的清除上血液透析濾過效果顯著優(yōu)于常規(guī)血液透析以及高通量血液透析[10]。本研究與其他研究結(jié)果相符合[11]，即與常規(guī)組相比，高通量血液透析能更有效地降低血清PTH水平，改善鈣、磷代謝狀況，改善維持性血液透析患者的預(yù)后[12]。

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[13]，血液透析的尿毒癥患者體內(nèi)鈣磷代謝紊亂可能與血液透析的時間有一定的關(guān)系，血液透析的時間越長，發(fā)生鈣磷代謝紊亂的概率越大，特別是當(dāng)患者的鈣磷乘積為＞55mg2/dL2時，患者發(fā)生嚴(yán)重鈣磷代謝紊亂的概率顯著增大。所以采用高通量血液透析配合血液透析濾過治療可以改善老年尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂，從而提高患者生存期，值得臨床推廣。

［1］Unsal A，Kose Budak S，Koc Y，et al.Relationship of Fibroblast Growth Factor 23 with Left Ventricle Mass Index and Coronary Calcificaton in Chronic Renal Disease［J］. Kidney Blood Press Res，2012，36（1）：55－64.

［2］林明增，陳霄峰，范佳妮，等.腹膜透析和血液透析對尿毒癥患者鈣磷代謝影響的臨床研究［J］.中國血液凈化，2013，12（9）：487－490.

［3］Jain AK，Sontrop JM，Per LJ，et al.Timing of Peritoneal Dialysis Initiation and Mortality：Analysis of the Canadian Organ Replacement Registry［J］.Original Research Article American Journal of Kidney Diseases，2014，63（5）：798－805.

［4］李月紅，王梅.北京市2007年慢性維持性血液透析患者鈣磷代謝分析［J］.中國血液凈化，2010，9（2）：112.

［5］Port FK，Pisoni RL，Bommer J，et al.Improving outcomes for dialysis patients in the international Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2006，1（2）：246－255.

［6］戎殳，葉朝陽，馬熠熠，等.高通量血液透析與常規(guī)血液透析聯(lián)合血液透析濾過的臨床療效比較［J］.臨床腎臟病雜志，2013，13（2）：56－59.

［7］Block GA，Wheeler DC，Persky MS，et al.Effects of Phosphate Binders in Moderate CKD［J］.J Am Soc Nephrol，2012，23（8）：1407－1415.

［8］嚴(yán)功輝.持續(xù)性腹膜透析（CAPD）對尿毒癥患者鈣磷水平的影響［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（7）：1494－1495.

［9］Naves－Diaz M，Passlick－Deetjen J，Guinsburg A，et a1.Calcium，phosphorus，PTH and death rates in a large sample of dialysiS patients from Latin America.The CoRES Study［J］. Nephrol Dial Transplant，2011，26（6）：1938－1947.

［1 0］易揚(yáng)，路建饒，顧波，等.血液透析患者鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能異常的研究［J］.中國綜合臨床，2011，27（11）：1123－1126.

［1 1］Makar SH，Sawires HK，F(xiàn)arid TM，et al.Effect of high－flux versus low－flux dialysis membranes on parathyroid hormone［J］.Iran J Kidney Dis，2010，4（4）：327－332.

［1 2］左力.高通量透析改善維持性血液透析患者的預(yù)后［J］.中國血液凈化，2010，9（1）：6－11.

［1 3］Olgaard K，Lewin E，Silver J.Calcimimetics，vitamin D and ADVANCE in the management of CKD－MBD［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26（4）：1117－1119.

（收稿：2014－08－25 修回：2014－09－15）

1杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科（杭州 311100）；2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科（大連 116027）

李妍，Tel：15372002031；E-mail：liyan19801001@163.com