鄭文，張燕堂，劉新風(fēng)，王德景

(1山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031;2泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院)

小兒是臨床感染性疾病的高發(fā)人群。由于感染途徑及病原菌復(fù)雜，兒科感染性疾病常缺乏典型癥狀，易與其他疾病混淆，早期診斷難度大［1］。以往臨床主要通過(guò)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及分類檢測(cè)診斷小兒感染，但早期診斷缺乏有效性。C反應(yīng)蛋白(CRP)是人體非特異炎性反應(yīng)敏感的標(biāo)志物，在感染性疾病診斷中廣泛應(yīng)用。本文探討了CRP與WBC聯(lián)合檢測(cè)在兒科感染性疾病診斷中的應(yīng)用情況。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2014年4月在山東省交通醫(yī)院兒科就治的疑似感染患兒203例，男112例、女91例，年齡1個(gè)月～10歲(4.26±2.04)歲。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、病原學(xué)檢查及血清抗體檢測(cè)結(jié)果將203例患兒隨機(jī)分為細(xì)菌感染組114例(局部感染組84例、重癥感染組30例)，病毒感染組46例，非感染組43例。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 晨起抽取患兒空腹靜脈血4 mL，常溫下靜置30min內(nèi)行3 000 r/min的離心處理10min，取上層血清，待檢。CRP采用免疫比濁法檢測(cè)，儀器為奧林帕斯AU640生化分析儀(日本生產(chǎn))，試劑為四川邁克公司。CRP＞5mg/L為陽(yáng)性［2］。光電MEK-6318K三分類血球計(jì)數(shù)儀(日本生產(chǎn))進(jìn)行WBC計(jì)數(shù)，試劑為配套試劑，隨機(jī)加入質(zhì)控同批檢測(cè)。WBC計(jì)數(shù)＞10×109/L為陽(yáng)性［2］。

1.2.2 診斷價(jià)值評(píng)估方法 記錄3組CRP、WBC計(jì)數(shù)檢測(cè)陽(yáng)性率及定量值;比較CRP、WBC計(jì)數(shù)單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率;繪制ROC曲線，找出CRP、WBC計(jì)數(shù)診斷細(xì)菌感染的最佳臨界值，并計(jì)算在最佳臨界值時(shí)CRP、WBC計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)細(xì)菌感染診斷的敏感度、特異度及Youden指數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示、比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組CRP、WBC計(jì)數(shù)陽(yáng)性率及定量值比較見(jiàn)表1。

表1 3組CRP、WBC計(jì)數(shù)陽(yáng)性率及定量值比較

2.2 CRP與WBC聯(lián)合檢測(cè)對(duì)細(xì)菌感染的診斷價(jià)值 114例細(xì)菌感染患者中，CRP陽(yáng)性率為78.94%，WBC計(jì)數(shù)陽(yáng)性率為66.67%，CRP陽(yáng)性率高于WBC計(jì)數(shù)(χ2=4.34，P＜0.05)。兩者聯(lián)合檢測(cè)診斷細(xì)菌感染陽(yáng)性率為88.59%(101/114)，與單獨(dú)CRP檢測(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.90，P＜0.05)，與單獨(dú)WBC檢測(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.79，P ＜0.01)。

2.3 CRP與WBC診斷細(xì)菌感染的最佳臨界值ROC曲線顯示，CRP診斷細(xì)菌感染的最佳臨界值為44.36mg/L，WBC計(jì)數(shù)最佳臨界值為13.35×109/L，兩者在臨界值時(shí)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)局部細(xì)菌感染、重癥細(xì)菌感染診斷的Youden指數(shù)高于CRP、WBC單獨(dú)檢測(cè)，見(jiàn)表2。

表2 CRP與WBC計(jì)數(shù)在最佳臨界值時(shí)的診斷價(jià)值

3 討論

小兒因自身免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善、機(jī)體抵抗力弱等原因易受各種病原菌感染，且多為細(xì)菌感染。當(dāng)前臨床對(duì)小兒感染性疾病仍缺乏有效的生化指標(biāo)，因此探尋有效生化指標(biāo)對(duì)兒科感染防治有重要意義。

由于細(xì)菌培養(yǎng)所需的時(shí)間較長(zhǎng)，臨床對(duì)于兒科感染性疾病的初步診斷主要通過(guò)WBC計(jì)數(shù)的檢測(cè)實(shí)現(xiàn)，如WBC正常或偏低可考慮為病毒或其他病原體感染，而WBC升高則提示細(xì)菌感染。黃建迎等［3］研究認(rèn)為，2歲以下小兒WBC計(jì)數(shù)＞12×109/L，2歲以上小兒WBC計(jì)數(shù)＞10×109/L為WBC升高。本研究中，將WBC計(jì)數(shù)＞10×109/L作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌感染組WBC陽(yáng)性率及定量值均高于病毒感染組、非感染組;ROC曲線顯示，WBC計(jì)數(shù)為13.35×109/L，對(duì)局部細(xì)菌感染診斷的敏感度、特異度為59.52%、80.67%，而對(duì)重癥感染診斷的敏感度、特異度相對(duì)較低，證實(shí)WBC在小兒細(xì)菌感染診也有一定的價(jià)值。但是診斷中有一定的局限性，其個(gè)體差異性大。Pierrakos等［4］研究報(bào)道，小兒外周血WBC計(jì)數(shù)正常范圍較寬，對(duì)于WBC低的患兒，輕度感染致WBC升高不易超出正常范圍上限，生理波動(dòng)大，幅度為30%～50%。本研究中，114例細(xì)菌感染患者WBC陽(yáng)性率僅為66.67%，低于CRP陽(yáng)性率。

CRP是一種由肝臟合成的急性炎癥蛋白質(zhì)，其在機(jī)體損傷或感染后6 h會(huì)迅速升高，升高幅度在所有急性時(shí)相反應(yīng)蛋白中最高。于繁榮［5］研究認(rèn)為，CRP檢測(cè)對(duì)于病毒性感染與細(xì)菌感染有明顯的區(qū)分度，小兒細(xì)菌感染時(shí)CRP濃度顯著升高，而早期病毒感染時(shí)CRP無(wú)顯著變化。這主要是由于多數(shù)病毒感染主要在機(jī)體細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行，而完整的機(jī)體細(xì)胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白，因此無(wú)法觸發(fā)CRP的合成及釋放［6］。Du Clos等［7］研究報(bào)道，在小兒發(fā)生肺炎等局部感染或敗血癥等全身性感染時(shí)，CRP顯著升高;當(dāng)CRP≥40mg/L時(shí)，細(xì)菌感染診斷的正確率可達(dá)85%，而且隨著CRP濃度的升高，感染程度加重。本研究中，CRP診斷細(xì)菌感染的最佳臨界值為44.36mg/L，其對(duì)局部感染的診斷敏感度、特異度分別為70.24%、75.23%，對(duì)于重癥感染診斷的敏感度、特異度分別為60.00%、76.30%，略低于Du Clos等報(bào)道，可能與本組患兒的肝臟功能、CRP出現(xiàn)時(shí)間等有關(guān)。值得注意的是，細(xì)菌感染急性期CRP升高迅速，并于感染后24～48 h達(dá)到最高峰，然而CRP水平下降較緩慢，患者經(jīng)抗感染治療病情好轉(zhuǎn)后，CRP仍呈高濃度水平［8］。因此，對(duì)于兒科感染性疾病的預(yù)后觀察，應(yīng)結(jié)合WBC計(jì)數(shù)檢測(cè)。

WBC計(jì)數(shù)與CRP單獨(dú)檢測(cè)對(duì)于兒科感染性疾病的診斷均有一定價(jià)值，但兩者聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率顯著高于單獨(dú)檢測(cè)。為了進(jìn)一步探討聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值，筆者繪制ROC曲線，獲取CRP、WBC計(jì)數(shù)檢測(cè)診斷細(xì)菌感染的最佳臨界值。結(jié)果顯示，兩者在臨界值時(shí)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)局部細(xì)菌感染、重癥細(xì)菌感染診斷的Youden指數(shù)高于CRP、WBC單獨(dú)檢測(cè)，證實(shí)聯(lián)合檢測(cè)有更高的應(yīng)用價(jià)值。

［1］吳雪梅.降鈣素原及C反應(yīng)蛋白在兒科感染性疾病中的臨床價(jià)值［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(13):3051-3053.

［2］劉成軍，匡鳳梧.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008(兒科部分)［J］.實(shí)用臨床兒科雜志，2009，24(18):1462-1464.

［3］黃建迎，黃媛.細(xì)菌感染快速診斷中CRP值和WBC數(shù)與NAP積分的探討［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17(3):47-48.

［4］Pierrakos C，Vincent JL.Sepsis biomarkers:a review［J］.Crit Care，2010，14(1):R15.

［5］于繁榮.小兒呼吸道感染疾病中CRP增高的臨床意義［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(4):967-968.

［6］Chen SB，Lee YC，Ser KH，et al.Serum C-reactive protein and white blood cell count in morbidly obese surgical patients［J］.Obes Surg，2009，19(4):461-466.

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［8］李自華，胡振，方玉蓉，等.CD64、CRP、IL-6在兒科感染性疾病中的診斷價(jià)值分析［J］.中華肺部疾病雜志(電子版)，2012，5(1):50-53.