于潔，涂曉文，李燕辰

(中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院，北京100088)

維持性血液透析是目前治療終末期腎病最有效的方法，高血壓是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在70%～90%［1］。維持性血液透析患者血壓控制欠佳是導(dǎo)致心腦血管意外的重要原因。骨化三醇是臨床常用的治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的藥物，其對高血壓的影響未見相關(guān)報道。既往研究發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺激素(PTH)水平升高與高血壓明確相關(guān)。本研究觀察了維持性血液透析患者經(jīng)過骨化三醇治療后血壓變化情況及其機(jī)制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2012～2013年進(jìn)行維持性血液透析的患者36例，其中男22例、女14例，年齡(59.14±12.91)歲;原發(fā)病為慢性腎炎17例，高血壓2例，糖尿病腎病15例，多囊腎2例;Hb為110～120mg/dL;PTH為300～1 000 ng/mL;鈣磷乘積小于4.52 mmol2/L2;透析前血壓140/90 mmHg。入選標(biāo)準(zhǔn):總透析時間超過6個月;每周透析時間12～13.5 h;透析充分，經(jīng)軟件計算，每例患者KT/V＞1.2;均達(dá)到干體質(zhì)量;維持性血液透析間期體質(zhì)量增加不到2.5 kg;患者病情穩(wěn)定，無腫瘤、嚴(yán)重感染、急慢性失血、腦梗死及腦出血等;之前未使用過活性維生素D治療。排除高磷血癥。將患者依據(jù)PTH水平分為 A組(PTH＞600～1 000 pg/mL)、B組(PTH 300～600 pg/mL)，各18例。兩組年齡、性別有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治療及透析方法 患者均給予低鹽飲食，禁煙禁酒，限制入水量(＜600 mL/d)，適當(dāng)運動。經(jīng)積極糾正貧血，使其Hb維持110～120 g/L，糾正營養(yǎng)不良，維持血脂、血糖在正常范圍。均采用碳酸鹽透析液，聚砜膜透析器(Fresenius F8)和4008S透析機(jī)(Fresenius)。血流量250～280 mL/min。透析液流量500 mL/min，溫度為36.5℃，每周治療3次，4 h/次;透析液Na+濃度恒定在138 mmol/L，不含葡萄糖。每小時的超濾速度保持恒定。透析過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無失衡綜合征，無房顫等心律失常，無心衰、肺水腫，無過敏反應(yīng)。

1.2.2 骨化三醇治療方法 A組骨化三醇1.0～2.0 μg，每周3 次;B 組骨化三醇 0.5～1.5 μg，每周3次，均透析后當(dāng)晚空腹口服。療程為3個月。

1.2.3 檢測方法 患者安靜環(huán)境下，仰臥位休息5～10min，以電子血壓計在非穿刺側(cè)上肢肘上3cm處測透析前收縮壓及舒張壓，隨機(jī)選取連續(xù)2周的數(shù)據(jù)，取平均值。透析開始前抽取空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法測定患者治療前后血清PTH水平;采用全自動生化分析儀檢測患者治療前后血清鈣、磷水平。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)以±s表示，比較采用配對t檢驗。P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

雖然較治療前血磷水平明顯下降，但仍有6例患者血磷水平較治療前升高。A、B組各1例患者因死亡退出實驗，死亡原因為心血管意外。整個治療過程1例出現(xiàn)一過性高鈣血癥。各組血鈣、磷、PTH、收縮壓及舒張壓比較見表1。

表1 兩組治療前后各指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后各指標(biāo)比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01。

組別 n 鈣(mmol/L) 磷(mmol/L) PTH(pg/mL) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)A組17治療前 2.10±0.14 2.08±0.21 690.45±150.38 169.67±16.44 84.53±12.26治療后 2.16±0.09 1.80±0.23* 385.74±105.10* 142.07±12.26* 75.40±9.12*B組 17治療前 2.12±0.21 1.86±0.32 372.76±56.55 171.84±20.30 80.53±16.74治療后 2.17±0.14 1.58±0.33* 201.79±50.01* 136.84±9.70* 69.05±10.08*

3 討論

高血壓是影響維持性血液透析患者病死率的獨立危險因素。國內(nèi)外研究均表明降壓治療顯著降低透析患者心血管事件、心血管病死率和全因死亡率［2］。但目前對于透析患者的理想血壓并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。透析高血壓［3］通常是指在透析穩(wěn)定充分的狀態(tài)下，患者透析前平均動脈壓超過106 mm-Hg，即收縮壓＞140 mmHg和(或)舒張壓＞90 mm-Hg。國內(nèi)外資料均報道，維持性血液透析患者高血壓患病率高、控制率低。林靜等［4］對上海市維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀的多中心調(diào)查顯示，高血壓的患病率為86.3%，控制率為25.5%。美國的一項2 000多例血液透析患者的調(diào)查顯示，高血壓發(fā)病率 86%，控制率 30%［5］。

多種因素導(dǎo)致透析高血壓的發(fā)生，包括水鈉潴留、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損、動脈血管鈣化、PTH分泌過多等［6］。其中PTH對心血管系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)在:①高PTH可以激活成纖維細(xì)胞，啟動心肌間質(zhì)纖維化，誘導(dǎo)心肌肥厚;②影響炎癥因子的表達(dá)，對血管重構(gòu)起負(fù)向調(diào)控作用，參與動脈硬化的進(jìn)展;③導(dǎo)致鈣磷代謝障礙，促進(jìn)血管鈣化的發(fā)生;④尿毒癥時PTH長期升高，可通過多種途徑導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣增加，進(jìn)而造成線粒體氧化功能受損，ATP生成減少，細(xì)胞膜磷脂含量降低，Ca-ATP酶、Na--K+-ATP酶活性也隨之下降，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣持續(xù)升高［7］。PTH通過升高細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，影響血管內(nèi)皮的生長功能，提高血管的緊張性及僵硬度導(dǎo)致高血壓，同時PTH也可與血管平滑肌上的PTH受體結(jié)合，引起鈣內(nèi)流，血管平滑肌收縮，最終致血壓升高［8］。研究表明，減少透析患者PTH的分泌可以降低血壓。骨化三醇即l，25-(OH)2D3是維生素D3的活性形式，其生物學(xué)作用主要包括調(diào)節(jié)鈣磷代謝和骨的再建，降低炎癥介質(zhì)的表達(dá)及腎素—血管緊張素系統(tǒng)活性，減輕腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化［9］。活性維生素D3通過直接作用抑制了PTH的合成和分泌;間接作用促進(jìn)小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋性抑制PTH的分泌［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，骨化三醇沖擊治療后維持性血液透析患者不但PTH下降顯著，而且其收縮壓及舒張壓較治療前均有顯著下降。表明骨化三醇可能通過降低患者PTH及減弱腎素—血管緊張素系統(tǒng)的活性進(jìn)而改善患者的高血壓;其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。由于維持性血液透析患者很少有血磷控制良好者，導(dǎo)致本文研究樣本偏少;另外，尚缺乏骨化三醇長期改善患者高血壓的相關(guān)研究報道，有待更多的研究。

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