趙秀秀，趙少貞

(1天津市職業(yè)病防治院，天津300011;2天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院)

準分子激光角膜磨鑲術(shù)(LASIK)是目前主流的屈光手術(shù)之一，具有高度的安全性、有效性、穩(wěn)定性和可預(yù)測性。但由于LASIK手術(shù)制瓣時易橫斷角膜神經(jīng)，破壞了淚腺功能，患者通常會出現(xiàn)眼干澀、異物感、視力波動等，同時伴有淚膜破裂時間(BUT)縮短、淚膜分泌量減少等體征。飛秒技術(shù)采用飛秒激光制作角膜瓣，具有均一性、精確性和一致性的特點。有研究報道，飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后患者干眼癥狀輕，恢復(fù)快［1］。眼表炎癥因子表達及炎癥反應(yīng)是干眼的主要原因之一，尤以TNF-α為主。本研究觀察了不同制瓣方法患者術(shù)后干眼癥狀、BUT、SchirmerⅠ試驗及TNF-α水平變化，并探討TNF-α水平與不同制瓣方法LASIK術(shù)后干眼的關(guān)系。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月～2012年6月在天津醫(yī)科大學(xué)接受LASIK手術(shù)治療的近視患者60例、120眼。所有患者軟性角膜接觸鏡停戴1周以上，硬性角膜接觸鏡停戴2周以上，屈光狀態(tài)穩(wěn)定12個月，視網(wǎng)膜正常，無其他眼部手術(shù)、角膜疾病或其他眼病史。排除圓錐角膜或角膜地形圖證實的頓挫型圓錐角膜，活動的眼部疾病，術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度低于250 μm，妊娠期或哺乳期，術(shù)前即存在干眼癥、瞼板腺功能不良等。根據(jù)制瓣方法不同將患者分為飛秒組25例、50眼、機械板層刀組35例、70眼。其中，飛秒組男10例、女15例，年齡18～38(24.45±5.32)歲，術(shù)前球鏡為-7.50～-1.50(-4.63±1.54)D，柱鏡為-3.00～-0.75(-1.19±0.54)D;機械板層刀組男14例、女21例，年齡18～40(24.33±5.50)歲，術(shù)前球鏡為-7.50～-1.50(-4.64±1.46)D，柱鏡為-3.00～-0.00(-1.12±0.55)D。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 飛秒組采用Intralase FS 60 kHz制作角膜瓣，角膜瓣直徑設(shè)為8.5 mm，瓣厚設(shè)為100 μm，角膜瓣蒂角度設(shè)為45°，蒂位于上方。角膜表面麻醉，應(yīng)用一次性專用負壓吸引環(huán)固定術(shù)眼，在IntraLase飛秒激光儀安裝壓平錐鏡，移至術(shù)眼正上方，下移壓平錐鏡，對準并壓平角膜，制作角膜瓣。隨后松開角膜負壓吸引環(huán)，20～30 min后應(yīng)用掀瓣器打開角膜瓣，在VISX STAR S4準分子激光設(shè)備下發(fā)射準分子激光，進行角膜基質(zhì)床切削。機械板層刀組采用法國Moria M2微型角膜刀，刀頭均采用130刀頭，角膜瓣直徑為8.5 mm，瓣厚為130 μm，刀頭運行速度為快速檔，角膜瓣位于上方。角膜表面麻醉，應(yīng)用負壓環(huán)吸引固定眼球，旋轉(zhuǎn)角膜板層刀制作角膜瓣，隨后松開角膜負壓吸引環(huán)，應(yīng)用掀瓣針掀開角膜瓣，在VISX STAR S4準分子激光設(shè)備下發(fā)射準分子激光，進行角膜基質(zhì)床切削。

1.3 干眼問卷調(diào)查 分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月行干眼問卷調(diào)查，包括干澀、刺痛/脹痛、異物感、視物模糊(眨眼后好轉(zhuǎn))、畏光、分泌物增多、眼皮沉重感、癢、眼紅、流淚、眼黏著感、視物疲勞12種常見干眼癥狀。

1.4 淚液 TNF-α水平檢測及淚膜破裂時間(BUT)、SchirmerⅠ試驗 ①淚液TNF-α水平檢測:分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月在行其他檢查前、自然狀態(tài)下收集左、右眼淚液，轉(zhuǎn)移至同一離心管，與PBS 1∶9混合后-80℃保存?zhèn)錂z。采用ELISA雙抗體夾心法檢測淚液中TNF-α水平。②BUT:分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月用不含防腐劑的生理鹽水濕潤熒光素鈉染色條，輕觸下方球結(jié)膜，囑患者輕輕眨眼使熒光素鈉分布于全眼表，裂隙燈鈷藍光下，用秒表記錄患者最后一次眨眼開始至角膜表面出現(xiàn)第1個黑斑的時間，即為BUT值。一次結(jié)束后，囑患者自然瞬目，測量3次，取其平均值。③SchirmerⅠ試驗:將淚液測試專用濾紙用消毒鑷折進5 mm，輕輕置于下穹隆中外1/3處，另一端自然垂下，閉眼，計時，5 min后觀察淚液濕潤試紙的長度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料以百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干眼癥狀的變化比較 兩組術(shù)后最常見的癥狀是干澀、視物疲勞、異物感等。術(shù)后1周飛秒組7種癥狀與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)，機械板層刀組有9種癥狀與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。術(shù)后1個月，兩組各種癥狀有所緩解，飛秒組干澀、視物疲勞、異物感癥狀與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)，機械板層刀組干澀、視物疲勞、異物感、視物模糊癥狀與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。至術(shù)后3個月，兩組各種癥狀均恢復(fù)至術(shù)前水平。具體見表1。

表1 兩組手術(shù)前后干眼癥狀比較(眼)

2.2 兩組手術(shù)前后 BUT、SchirmerⅠ值及淚液TNF-α水平比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后BUT、SchirmerⅠ值、TNF-α水平變化(±s)

表2 兩組手術(shù)前后BUT、SchirmerⅠ值、TNF-α水平變化(±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P＜0.05;與飛秒組同期比較，#P＜0.05。

組別 n TNF-α(pg/mL) BUT(s)Schirmer I(cm/5 mi飛秒組術(shù)前 50 604.76±243.04 8.47±8.82 15.80± 8.52術(shù)后1周 50 1 465.55±273.57* 8.68±7.80 14.28±10.59術(shù)后1個月 50 700.39±229.98 8.76±4.35 14.84± 9.36術(shù)后3個月 50 606.37±202.83 8.38±4.95 16.26± 8.08機械板層刀組術(shù)前 70 611.67±265.54 8.92±5.71 15.60±10.48術(shù)后1周 70 1 421.80±214.90* 5.89±3.86*#13.79±9.67術(shù)后1個月 70 732.29±280.04 6.48±3.28# 14.09± 8.44術(shù)后3個月 70 651.01±253.34 6.52±3.03#14.34±8.56

3 討論

LASIK是目前主流的屈光手術(shù)，但術(shù)后常并發(fā)干眼癥。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周超過50%的患者會發(fā)生不同程度的干眼癥狀，術(shù)后1個月為40%，術(shù)后6個月為20%～40%。同時還可能伴有視力波動、最佳矯正視力下降等其他癥狀，大約10%的患者會出現(xiàn)嚴重不適。嚴重的干眼癥狀以及視力波動會影響患者對手術(shù)的滿意度，少部分患者還可能出現(xiàn)長期慢性干眼癥狀［2］。

飛秒技術(shù)的出現(xiàn)是角膜屈光手術(shù)的重大革新，飛秒激光制作的角膜瓣具有高度的均一性、規(guī)整性、精確性和可預(yù)測性［3，4］，并且減少了由制瓣引起的角膜散光。有研究表明，與機械板層刀相比，采用飛秒激光制作角膜瓣，LASIK術(shù)后干眼程度較輕，恢復(fù)較快。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后均出現(xiàn)干眼癥狀，但在術(shù)后1周、1個月，飛秒組干眼癥狀較機械板層刀組少，兩組均于術(shù)后3個月各種癥狀恢復(fù)至術(shù)前水平，上述結(jié)果與以往的文獻報道相一致。Mian等［5］研究表明，飛秒制瓣LASIK手術(shù)矯正近視后，干眼癥狀較輕且在3個月后即有所改善。

BUT和SchirmerⅠ試驗是診斷干眼的重要依據(jù)。Barequet等［6］評估飛秒激光制瓣LASIK矯正近視后淚液功能的改變，發(fā)現(xiàn)飛秒激光制瓣LASIK對淚液功能影響微小，術(shù)后6個月即對淚液功能無不良影響。本研究中，飛秒組BUT術(shù)后保持穩(wěn)定，可能與飛秒激光對神經(jīng)損傷較小且術(shù)后使用人工淚液有關(guān)。盡管機械板層刀組術(shù)后也使用人工淚液，但術(shù)后1周，BUT下降，術(shù)后3個月尚未恢復(fù)至術(shù)前水平。我們采用不表麻SchirmerⅠ試驗進行淚液分泌測量，用來觀察主動淚液分泌，兩組術(shù)后SchirmerⅠ值均下降，術(shù)后3個月，飛秒組恢復(fù)至術(shù)前水平，而機械板層刀組尚低于術(shù)前水平，但各時間點兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究中飛秒組術(shù)后淚膜與淚液的改變較小，恢復(fù)較快，與其他研究［7～10］結(jié)果一致。

研究表明，TNF-α具有調(diào)節(jié)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的生物活性，而炎癥反應(yīng)參與干眼的發(fā)病過程。因此，淚液TNF-α在干眼癥的發(fā)病機制中可能具有重要作用。Oshida等［11］研究發(fā)現(xiàn)，干眼患者淚液中 TNF-α水平8～1 500 pg/mL，且熒光素染色評分與TNF-α水平呈正相關(guān)。另有研究［12］發(fā)現(xiàn)，干眼患者淚液IL-6與 TNF-α水平顯著升高，且 IL-6與 BUT、SchirmerⅠ值、淚液清除率、角膜上皮修復(fù)及杯狀細胞密度顯著相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，Sjogren綜合征患者淚液TNF-α水平升高，其原因可能是淚腺腺細胞在各種觸發(fā)因子的作用下被激活產(chǎn)生TNF-α，后者又誘導(dǎo)其他細胞因子的表達而促進淋巴細胞浸潤，從而發(fā)生自身免疫反應(yīng)，引起腺體破裂，導(dǎo)致眼部出現(xiàn)干澀、眼紅、異物感等癥狀［13］。國內(nèi)有報道［14，15］顯示，不同類型干眼患者與正常人相比，TNF-α水平均有不同程度升高。飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后干眼較輕，是否與TNF-α介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有關(guān)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論何種制瓣方法，LASIK術(shù)后1周TNF-α水平均顯著升高，至術(shù)后3個月基本恢復(fù)至術(shù)前水平。同時，兩組LASIK術(shù)后均出現(xiàn)干眼癥狀及SchirmerⅠ值降低，并于術(shù)后3個月基本恢復(fù)正常。盡管TNF-α對眼表的具體作用機制尚不明確，但可見TNF-α與LASIK術(shù)后干眼有一定的相關(guān)性，推測由于角膜瓣的制作，角膜神經(jīng)被切斷，刺激TNF-α的滲出，而TNF-α是干眼發(fā)生的炎性介質(zhì)，誘導(dǎo)術(shù)后眼表炎癥反應(yīng)，改變淚膜成分，進而導(dǎo)致術(shù)后干眼的發(fā)生。但兩組淚液TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測飛秒組術(shù)后干眼癥狀較輕與TNF-α水平無關(guān)。

綜上所述，飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后干眼癥狀輕于機械板層刀組，LASIK術(shù)后干眼與TNF-α介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有關(guān)，但飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后干眼癥狀較輕的原因有待進一步研究。

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