陳瑢，韓敬力，師曉莉，馬志萍，李新霞( 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊830054;新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院)

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理特征及預(yù)后分析

陳瑢1，韓敬力2，師曉莉1，馬志萍1，李新霞1
( 1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊830054;2新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院)

摘要:目的探討原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤( PCNS-DLBCL)患者的臨床病理特征及預(yù)后情況。方法選擇手術(shù)切除的PCNS-DLBCL組織30份，采用HE染色及EnVision二步法觀察PCNS-DLBCL組織病理學(xué)特征和免疫表型特征;單因素分析患者發(fā)病年齡、國際預(yù)后指數(shù)( IPI)評分、體能狀態(tài)( PS)評分、治療方式、免疫表型與預(yù)后的關(guān)系，并采用COX回歸模型對影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行多因素分析。結(jié)果PCNS-DLBCL患者的臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓升高、局灶性神經(jīng)功能缺損為主;形態(tài)學(xué)以中心母細(xì)胞型為主;免疫表型以non-GCB型為主。單因素分析顯示，發(fā)病年齡、IPI評分、PS評分、治療方式、免疫表型與患者預(yù)后有關(guān)( P均＜0.05) ;多因素分析顯示，IPI評分≥2分與預(yù)后相關(guān)( P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)CNS-DLBCL臨床表現(xiàn)無特異性，患者長期生存率低，預(yù)后較差; IPI評分與患者預(yù)后有關(guān)。

關(guān)鍵詞:淋巴瘤，大細(xì)胞，彌漫型;中樞神經(jīng)系統(tǒng);免疫表型;預(yù)后

Clinical and pathological features of primary central nervous system diffuse large B-cell lymphoma

CHEN Rong1，HAN Jing-li，SHI Xiao-li，MA Zhi-ping，LI Xin-xia
( 1 The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China)

Abstract:Objective To investigate the clinical and pathological features of primary central nervous system diffuse large B-cell lymphoma ( PCNS-DLBCL)，and to investigate survival situation.Methods We got 30 cases of tissue specimen by surgical resection from PCNS-DLBCL patients，then observed pathological characteristics and immune phenotype by using EnVision two steps and HE staining.Univariate analysis was used to detect the relationships between prognosis and the features including age，PS score，IPI score，treatment and immune subtype.The Cox regression model analysis was used to analyze multivariate influence factors.Results The clinical manifestations were mainly intracranial high pressure and focal neurological deficits.Tumor cells mostly were centroblasts in morphology.The immune phenotype was mainly non-GCB type.Univariate analysis showed that the age，PS score，IPI score，treatment and immune subtype were statistically related to the prognosis of patients ( all P＜0.05).Multivariate analysis showed that IPI score which was more than 2 was related to poor prognosis ( P＜0.05).Conclusions The clinical manifestations of PCNS-DLBCL were nonspecific，the long-term survival rate was low and the prognosis was poor.The IPI score was related to the prognosis of patients.

Key words:lymphoma，large cell，diffuse; central nervous system; immune phenotype; prognosis

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤( PCNS-DLBCL)是最常見的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤( PCNSL)，近年來其發(fā)病率有逐年升高趨勢。2008 年WHO關(guān)于淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類中將PCNSDLBCL作為非特指的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤( DLBCL)中的一個亞型單獨(dú)列出［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCNS-DLBCL在臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、免疫表型和遺傳學(xué)特征等方面存在很大的異質(zhì)性。采用經(jīng)典的

DLBCL治療方案，40%～50%患者無法治愈或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。2007年1月～2014年12月，我們收集了30例PCNS-DLBCL患者臨床特征、免疫分型資料，并對其生存情況進(jìn)行分析，以期為今后的治療及分型提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的PCNS-DLBCL患者30例。入選標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病理檢查確診為DLBCL，病變局限于顱內(nèi)、眼、脊髓和軟腦膜等中樞神經(jīng)系統(tǒng);確診后6個月內(nèi)無中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外其他部位淋巴結(jié)或器官受累;②血常規(guī)及骨髓穿刺均未發(fā)現(xiàn)白血病征象;③所有患者人類免疫缺陷病毒( HIV)抗體陰性且既往無其他惡性腫瘤病史、自身免疫性疾病及器官移植史。排除標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)檢查考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外部位受累或其他部位淋巴瘤轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng);②血常規(guī)及骨髓穿刺發(fā)現(xiàn)白血病征象;③HIV抗體陽性或既往有惡性腫瘤病史、自身免疫性疾病及器官移植史。其中，男18例、女12例，年齡24～76歲(≤60歲19例，＞60歲11例)、中位年齡53歲。

1.2組織病理學(xué)觀察將手術(shù)切除的PCNS-DLBCL組織置于10%甲醛中固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。光鏡下觀察腫瘤組織中細(xì)胞分布、密度、血管分布及形態(tài)。所有標(biāo)本經(jīng)2位淋巴瘤專業(yè)組病理醫(yī)師雙盲獨(dú)立閱片。

1.3免疫表型觀察采用EnVision二步法染色。所有標(biāo)本石蠟包埋，4 μm厚切片，常規(guī)脫蠟、水化，3% H2O2阻斷內(nèi)源性過氧化物酶，pH 9.0的EDTA修復(fù)液進(jìn)行抗原微波熱修復(fù)，一抗4℃過夜，DAB顯色，蘇木精對比染色。反應(yīng)性增生淋巴結(jié)為陽性對照，PBS代替一抗為陰性對照。抗體來源: CD3、Bcl-2由上海長島生物技術(shù)有限公司提供; CD10、LMP-1、Ki-67、CyclinD1、S-100由基因科技有限公司提供; CD20由Dako公司提供; CD34、MUM-1由福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司提供; Bcl-6、c-myc、CD5、CD43、GFAP由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。CD3、Bcl-2、LMP-1、GFAP在胞質(zhì)中呈棕黃色為陽性; CD10、CD20、CD5在胞膜中呈棕黃色為陽性; CD34、CD43在胞膜和胞質(zhì)中呈棕黃色為陽性; Bcl-6、MUM1、cmyc、CyclinD1在胞核中呈棕黃色為陽性; S-100蛋白在胞質(zhì)和(或)核中呈棕黃色為陽性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。以患者病理檢查確診之日起計算生存期，統(tǒng)計生存期、中位生存時間等;患者發(fā)病年齡、國際預(yù)后指數(shù)( IPI)評分、體能狀態(tài)( PS)評分、不同治療方式、免疫分型5個因素與預(yù)后的關(guān)系采用單因素生存分析，多因素生存分析采用COX回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床特征本組患者的主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高(如頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等)、局灶性神經(jīng)功能缺損(以顱神經(jīng)功能障礙多見，如失明、視物模糊、眼瞼下垂等)、精神狀態(tài)改變(如幻聽、幻視、失眠等)、癲癇發(fā)作(隨著病情進(jìn)展，發(fā)作次數(shù)增加，發(fā)作時間逐漸延長)。影像學(xué)檢查:病變位于幕上21例，幕下7例，幕上幕下均受累2例。7例接受CT掃描，顯示:大腦半球內(nèi)單發(fā)或多發(fā)斑片狀、團(tuán)狀或團(tuán)塊狀影，表現(xiàn)為稍高密度或等密度影;病灶直徑3～5 cm，周圍可見寬度為0.5～3 cm的指壓樣低密度瘤周水腫帶，且以環(huán)形為主;增強(qiáng)后呈橢圓形或斑片狀不均勻強(qiáng)化灶。21例接受MRI掃描，顯示病灶大多位于腦實質(zhì)深部近中線附近，以大腦半球、基底節(jié)區(qū)、胼胝體、第三及第四腦室周圍多見;病灶多為圓形或橢圓形，多呈低T1信號、高T2信號;增強(qiáng)掃描后多呈不均勻強(qiáng)化;病灶周圍存在不同程度水腫，而出血、壞死、鈣化、囊性變較少見。

2.2組織病理學(xué)特征肉眼觀察為灰紅色不規(guī)則碎渣樣組織，無包膜，質(zhì)軟，細(xì)膩，呈魚肉狀或凝膠狀，出血壞死少見。光鏡下可見腫瘤細(xì)胞多呈彌漫浸潤性生長，腫瘤組織與周邊腦組織分界不清。瘤細(xì)胞形態(tài)較單一，為中等大小至大細(xì)胞。細(xì)胞呈圓形、卵圓形，核仁明顯，核染色質(zhì)深淺不一，病理性核分裂易見。周邊腦組織可見出血、點(diǎn)灶狀壞死及反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生。本組患者以中心母細(xì)胞樣細(xì)胞為主者26例，以免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞為主者3例，以間變細(xì)胞型為主者1例。8例可見腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈套袖狀浸潤，3例見少數(shù)散在分布的瘤巨細(xì)胞，1例為中心母細(xì)胞型伴漿樣分化，10例可見不同程度的點(diǎn)灶狀壞死，8例見數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

2.3免疫組織化學(xué)特點(diǎn)及免疫表型本組患者腫瘤細(xì)胞CD3均陰性，CD10陽性率為20% ( 6/30)、CD20陽性率為100%、CD34陽性率為83.3% ( 25/30)、Bcl-6陽性率為80% ( 24/30)、Bcl-2陽性率為53.3% ( 16/30)，c-myc陽性率為26.7% ( 8/30)。根據(jù)Hans分類法，30例患者中免疫表型為GCB型6例，non-GCB型24例。

2.4臨床隨訪本研究隨訪至2014年12月30日，中位隨訪時間13.6個月。30例患者中可系統(tǒng)追蹤隨訪病例28例，失訪2例。隨訪期間，死亡21例，其中5例為腫瘤終末期，14例為原發(fā)難治，均未達(dá)到臨床

緩解，1例死于循環(huán)功能衰竭，1例死于車禍。可系統(tǒng)追蹤隨訪的28例患者中，存活7例，死亡21例，其中1年內(nèi)死亡16例，中位生存時間10個月。

2.5預(yù)后影響因素患者發(fā)病年齡、IPI評分、PS評分、治療方式、免疫表型與預(yù)后的關(guān)系見表1。其中，IPI評分0～1分預(yù)后顯著優(yōu)于≥2分( P = 0.000)，免疫表型GCB組預(yù)后優(yōu)于non-GCB型( P =0.043) ;另外，對IPI評分中的各項危險因素進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，發(fā)病年齡＞60歲的患者預(yù)后更差( P =0.016)。運(yùn)用COX回歸模型對上述影響預(yù)后的因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，IPI評分≥2分是影響患者生存的危險因素，其死亡風(fēng)險是IPI評分為0～1分患者的8.79倍。

表1　患者發(fā)病年齡、治療方式、免疫表型、IPI評分、PS評分與預(yù)后的關(guān)系

3　討論

PCNSL是指原發(fā)于顱內(nèi)、眼、脊髓和軟腦膜等部位的淋巴瘤，且在確診后6個月內(nèi)無中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外其他部位淋巴結(jié)或淋巴組織的侵犯、器官受累［2］，是一類相對罕見的高侵襲性惡性腫瘤，約占全部顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的3%［3］。其好發(fā)年齡為45～70歲，中位發(fā)病年齡50歲［4，5］。DLBCL是最常見的PCNSL病理亞型之一。臨床發(fā)現(xiàn)，PCNS-DLBCL具有獨(dú)特的臨床病理特征及生物學(xué)行為。大多數(shù)研究認(rèn)為，PCNS-DLBCL的獨(dú)特性主要是由分子水平和細(xì)胞遺傳學(xué)水平上的異質(zhì)性引起的。這種異質(zhì)性的產(chǎn)生是臨床上腫瘤具有高度侵襲性、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、產(chǎn)生耐藥性的基礎(chǔ)。應(yīng)用FISH技術(shù)分析PCNS-DLBCL患者Bcl-2、Bcl-6 及c-myc狀態(tài)及其與患者一般情況、免疫表型、預(yù)后的關(guān)系，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生對PCNS-DLBCL進(jìn)行更好的分層研究，從而更加有針對性地選擇質(zhì)量方案，提高患者生存期及生活質(zhì)量［6，7］。

本組對30例具有完整臨床資料的PCNS-DLBCL患者的臨床病理特征、免疫表型及預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，本組患者臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，與文獻(xiàn)［8，9］報道相似。影像學(xué)檢查表現(xiàn)為稍高密度或等密度影，瘤周可見以環(huán)形為主、寬度為0.5～3 cm不等的指壓樣低密度水腫帶;增強(qiáng)掃描后呈橢圓形或斑片狀不均勻強(qiáng)化灶。MRI示病灶多為圓形或橢圓形，多呈低T1信號、高T2信號。增強(qiáng)掃描后多呈不均勻強(qiáng)化，病灶周圍存在不同程度水腫，出血、壞死、鈣化、囊性變少見。目前研究認(rèn)為，組織病理學(xué)檢查仍是診斷金標(biāo)準(zhǔn)［10，11］。本組患者中臨床診斷為膠質(zhì)瘤18例、轉(zhuǎn)移癌6例、診斷不明者4例，臨床懷疑淋巴瘤的僅2例。提示僅根據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，很難做出正確診斷。

在病理形態(tài)學(xué)上，PCNS-DLBCL具有相對獨(dú)特的特點(diǎn):腫瘤細(xì)胞彌漫或灶性浸潤腦組織，不形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu);腫瘤細(xì)胞呈血管中心性-血管浸潤性現(xiàn)象常見，腫瘤細(xì)胞在血管周圍呈向心性排列且浸潤血管有3種形式:①浸潤小動脈，腫瘤細(xì)胞呈靶環(huán)狀排列，似洋蔥皮樣層狀構(gòu)型;②腫瘤細(xì)胞在小血管周圍呈球狀浸潤，小球中心血管內(nèi)皮細(xì)胞輕度腫脹，腫瘤細(xì)胞不進(jìn)入血管壁;③腫瘤細(xì)胞浸潤小血管，呈袖套狀，部分破壞并侵入血管壁，致管腔狹窄、閉塞［12～14］。該組患者形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞多呈彌漫浸潤性生長，腫瘤組織與周邊腦組織分界不清。瘤細(xì)胞形態(tài)較單一，為中等大小至大細(xì)胞。26例腫瘤細(xì)胞以中心母細(xì)胞樣細(xì)胞為主，3例腫瘤細(xì)胞以免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞為主，1例瘤細(xì)胞以間變細(xì)胞型為主。8例見腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈套袖狀浸潤。3例見少數(shù)散在分布的瘤巨細(xì)胞，10例可見不同程度的點(diǎn)灶狀及片狀壞死，8例背景中有數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。提示PCNS-DLBCL具有獨(dú)特的臨床病理特征，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)探討其與臨床生物學(xué)行為之間的關(guān)系，為提高臨床療效及患者生活質(zhì)量奠定病理基礎(chǔ)。

免疫表型分析顯示，Bcl-6陽性24例，Bcl-2陽性16例，c-myc蛋白陽性8例; GCB型6例，non-GCB型24例，亞型分布與文獻(xiàn)［15］報道相似。本組30例患者均獲得完整的IPI評分，運(yùn)用COX回歸模型進(jìn)行多因素生存分析顯示，不同的IPI評分其對應(yīng)的預(yù)后差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義，IPI評分0～1分患者的預(yù)后明顯優(yōu)于IPI評分≥2分者( P =0.000)，提示IPI評分對于PCNS-DLBCL的預(yù)后評估有重要意義。本研究結(jié)果表明，IPI評分≥2分與預(yù)后不良相關(guān)，應(yīng)作為臨床選擇治療方案的參考依據(jù)。

PCNSL-DLBCL生存較中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的淋巴瘤差，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)一線治療方法。有部分患者即使進(jìn)行了自體造血干細(xì)胞移植，仍不能達(dá)到完全緩解并較快復(fù)發(fā)。臨床及免疫表型的異質(zhì)性與其生物學(xué)基礎(chǔ)的關(guān)系有必要深入研究，以便臨床進(jìn)行個體分層治療。

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收稿日期:( 2015-05-28)

通信作者簡介:李新霞( 1972-)，女，主任醫(yī)師，主要研究方向為淋巴瘤病理診斷。E-mail: lxxpatho@163.com

作者簡介:第一陳瑢( 1972-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事淋巴瘤、急性白血病的診治。E-mail: chenrongkkll@163.com

基金項目:國家自然科學(xué)基金資助項目( 81360352)。

文章編號:1002-266X( 2015)29-0001-04

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號:R733.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.001