楊曉麗 高盼 陳東進

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單純結(jié)核性胸膜炎與合并塵肺時多項檢測指標的差異性分析

楊曉麗 高盼 陳東進

目的 觀察單純性結(jié)核性胸膜炎與合并塵肺時多項檢測指標的差異,為臨床診斷治療提供一定幫助。方法 回顧性分析北京京煤集團總醫(yī)院塵肺與結(jié)核病科2010—2013年65例“煤工塵肺合并結(jié)核性胸膜炎”患者(簡稱“塵肺-結(jié)核組”)及44例單純性結(jié)核性胸膜炎患者(簡稱“單純結(jié)核組”)，以胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、胸腔積液ADA/血ADA比值、胸腔積液乳酸脫氫酶(LDH)、胸腔積液LDH/血LDH比值、胸腔積液C反應(yīng)蛋白(CRP)；胸腔積液結(jié)核抗體(TBAb)、病程長短來測定各指標的陽性率及檢測結(jié)果。采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料兩組之間比較，在方差齊性時采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用t′檢驗分析；計數(shù)資料采取χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 (1)塵肺-結(jié)核組和單純結(jié)核組ADA、LDH、TBAb檢測陽性率及胸腔積液ADA/血ADA、胸腔積液LDH/血LDH比值陽性率分別為：35.4%(23/65)、59.1%(26/44)；46.2%(30/65)、70.5%(31/44)；16.9%(11/65)、40.9%(18/44)；72.3%(47/65)、93.2%(41/44)；76.9%(50/65)、95.5%(42/44)。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為4.99，5.34，6.55，6.07，5.51，P值均<0.05)。CRP陽性率兩組分別為18.5%(12/65)、34.1%(15/44)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.52，P>0.05)。(2)塵肺-結(jié)核組和單純結(jié)核組ADA、LDH、病程檢測結(jié)果，以及胸腔積液ADA/血ADA、胸腔積液LDH/血LDH比值檢測結(jié)果分別為：(33.52±20.34)、(42.5±18.39)U/L；(132±77.66)、(199±80.99)U/L；(6.58±4.53)、(4.0±2.31)個月； 0.94±0.38、1.41±0.42；0.86±0.55、1.25±0.16。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.36，4.34，3.48，5.17，4.56，P值均<0.05)。CRP兩組檢測結(jié)果分別為(23.9±15.84)mg/L、(25.8±16.85)mg/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.60，P>0.05)。結(jié)論 塵肺-結(jié)核組患者中胸腔積液ADA、LDH、TBAb、胸腔積液ADA/血ADA、胸腔積液LDH/血LDH多種指標檢測結(jié)果低于單純結(jié)核組患者，而病程高于后者，各指標的聯(lián)合觀察結(jié)果可能能起到臨床輔助診斷作用。

結(jié)核, 胸膜/并發(fā)癥； 煤塵肺； 臨床實驗室技術(shù)

結(jié)核性胸腔積液在我國約占胸腔積液患者的50%，結(jié)核性胸膜炎的診斷一直是個多元化的、比較困惑的課題，由于結(jié)核性胸膜炎的細菌學(xué)檢查陽性率低，涂片結(jié)核分枝桿菌檢出率為0%～25%，而胸腔積液及胸膜活檢標本培養(yǎng)陽性率也僅為8.5%～38.3%及11.7%～56.8%，胸膜活檢的病理組織學(xué)陽性率可達50%～80%[1]。本研究對我科近3年來的65例“煤工塵肺合并結(jié)核性胸膜炎”患者的多種指標進行檢測，觀察其在煤工塵肺合并結(jié)核性胸膜炎患者與單純性結(jié)核性胸膜炎患者中的差異。

資料和方法

一、一般資料

本研究對2010—2013年在我科住院的109例結(jié)核性胸膜炎患者進行回顧性分析。入院診斷為“煤工塵肺合并結(jié)核性胸膜炎”的患者65例(簡稱“塵肺-結(jié)核組”)，全部患者的塵肺診斷均由京煤集團塵肺診斷組依照2002年頒布的中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準《GBZ70-2002塵肺病診斷標準》[2]確診分期；所有患者均為男性，年齡50～89歲，平均年齡(65.67±10.48)歲。單純結(jié)核性胸膜炎患者(簡稱“單純結(jié)核組”)44例，全部為男性，年齡44～87歲，平均年齡(61.10±7.72)歲。兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.31，P>0.05)。所有患者均符合結(jié)核性胸膜炎診斷標準[3]。

患者納入標準：(1)通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)、病原學(xué)明確診斷；(2)排除其他原因(如心原性、肝原性、癌性等)引起的胸膜腔積液；(3)兩組患者均為住院1個月內(nèi)確診的初治患者，檢測前未接受任何影響免疫功能的藥物?；颊呔鶡o合并腫瘤、自身免疫性疾病等嚴重并發(fā)癥，且均排除肺內(nèi)及肺外活動性結(jié)核病變；(4)在研究過程中患者均簽署知情同意書，并表示愿意配合研究。

二、實驗方法

(一)主要試劑與儀器

1. 試劑：胸腔積液及血乳酸脫氫酶(LDH)檢測均采用速率法，試劑為乳酸脫氫酶測定試劑盒(由中生北控生物科技股份有限公司提供；產(chǎn)品批號：140571)；胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)及血ADA均采用過氧化物酶法，試劑為腺苷脫氨酶測定試劑盒(由中生北控生物科技股份有限公司提供；產(chǎn)品批號：140431)；胸腔積液結(jié)核抗體(TBAb)采用膠體金法，試劑為結(jié)核分枝桿菌抗體(IgG)檢測試劑盒(MP生物醫(yī)學(xué)亞太私人有限公司提供；產(chǎn)品批號：DG4060)；胸腔積液C-反應(yīng)蛋白(CRP)采用免疫層析法，試劑為全程C-反應(yīng)蛋白(超敏C反應(yīng)蛋白hsCRP+常規(guī)CRP)定量檢測試劑盒(廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司提供；產(chǎn)品批號：C15704 B)。

2. 儀器：胸腔積液及血LDH檢測儀器為TBA-120FR全自動生化分析儀(日本東芝)；胸腔積液 ADA 及血ADA檢測儀器為 TBA-120FR全自動生化分析儀(日本東芝)；胸腔積液CRP檢測儀器為萬孚飛測智能熒光干式定量分析儀FS-201型，免疫熒光干式定量檢測儀FS-201型(廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司)。

(二)標本的采集

所有患者胸腔積液及血標本的采集嚴格執(zhí)行無菌操作，且兩種標本采集時間隔不超過1 h，標本均在0.5 h內(nèi)送至實驗室進行檢測。常規(guī)胸腔穿刺后收集胸腔積液5 ml，6000×g離心10 min，取上清液與胸腔穿刺同日收集的患者血清1 ml放置-80 ℃冰箱中保存待測。同時設(shè)計Excel表格按各項實驗室指標界值標準進行分項填寫，最后進行統(tǒng)一數(shù)據(jù)整理分析且數(shù)據(jù)的整理分析由另一作者進行復(fù)核。

(三)各指標陽性的判斷標準

以胸腔積液ADA>45 U/L、胸腔積液ADA/血ADA比值>1、胸腔積液LDH(乳酸脫氫酶)>200 U/L、胸腔積液LDH/血LDH比值>0.6[4]、胸腔積液CRP≥30 mg/L為結(jié)核性胸膜炎輔助診斷的參考界值。

(四)統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、塵肺-結(jié)核組與單純結(jié)核組各指標陽性率比較

塵肺-結(jié)核組胸腔積液ADA、胸腔積液ADA/血ADA比值、LDH、胸腔積液LDH/血LDH比值、TBAb的陽性率與單純結(jié)核組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 塵肺-結(jié)核組與單純結(jié)核組各指標陽性率比較

二、塵肺-結(jié)核組與單純結(jié)核組各指標檢測結(jié)果比較

塵肺-結(jié)核組與單純結(jié)核組胸腔積液ADA、LDH、CRP的檢測結(jié)果及胸腔積液ADA/血ADA、胸腔積液LDH/血LDH的比值，兩組患者病程檢測結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2～4)。

表2 兩組ADA及胸腔積液ADA/血ADA檢測結(jié)果比較

表3 兩組LDH及胸腔積液LDH/血LDH檢測結(jié)果

表4 兩組中CRP及病程檢測結(jié)果

從表1～4的結(jié)果可以看出塵肺-結(jié)核組患者胸腔積液中ADA、LDH、TBAb、胸腔積液ADA/血ADA、胸腔積液LDH/血LDH陽性率及檢測結(jié)果均低于單純結(jié)核組，兩組上述各指標檢測結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。塵肺-結(jié)核組患者病程檢測結(jié)果高于單純結(jié)核組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而CRP無論陽性率還是檢測結(jié)果在兩組中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

結(jié)核性胸膜炎的診斷常需從病史、體征、胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有與結(jié)核病相符的病變及痰結(jié)核分枝桿菌陽性、抗結(jié)核治療后的動態(tài)變化等多方面進行綜合分析[5]。煤工塵肺是指煤礦工人長期吸入生產(chǎn)性粉塵所引起的塵肺的總稱。在煤礦開采過程中由于工種不同，工人可分別接觸煤塵、煤矽塵和矽塵，從而引起肺的彌漫性纖維化，統(tǒng)稱之煤工塵肺[6]。煤工塵肺合并肺結(jié)核較多，發(fā)生率約為22%，合并肺結(jié)核、結(jié)核性胸腔積液者往往使病情明顯加重，且抗結(jié)核治療效果差。本研究65例患者均為煤工塵肺合并結(jié)核性胸膜炎，患者的檢測結(jié)果也印證了胸腔積液ADA/血ADA比值≥1、胸腔積液LDH/血LDH≥0.6對結(jié)核性胸膜炎有較高診斷價值的觀點[4]。但就本研究收集的資料來看，對于ADA、LDH、TBAb、胸腔積液ADA/血ADA、胸腔積液LDH/血LDH、病程長短在煤工塵肺合并結(jié)核性胸膜炎與單純結(jié)核性胸膜炎患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

一、塵肺-結(jié)核組患者胸腔積液ADA、胸腔積液ADA/血ADA的陽性率與檢測結(jié)果均低于單純結(jié)核組

ADA是嘌呤核苷分解代謝過程中的特異性催化水解核苷生成肌苷和氨的一種重要酶類，廣泛分布于人體各組織中，特別是T淋巴細胞中含量最高。結(jié)核性胸膜炎患者由于胸膜局部的T淋巴細胞受到結(jié)核分枝桿菌抗原的刺激，使其分化和增殖，這可能是結(jié)核性胸腔積液中ADA增高的原因。孫波等[7]以胸腔積液ADA>45 mg/L為界限，診斷結(jié)核性胸腔積液符合率可達96.7%，目前已被臨床接受為結(jié)核性胸膜炎的輔助診斷指標。Tay與Tee[8]發(fā)現(xiàn)胸腔積液ADA水平與年齡、胸腔積液蛋白、乳酸脫氫酶和胸腔積液淋巴細胞絕對計數(shù)水平相關(guān)(r=0.621)。因此，利用ADA診斷結(jié)核性胸腔積液(TPE)應(yīng)該考慮年齡因素對ADA水平的影響。本研究兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，基本能除外年齡對ADA的影響；而相對于單純結(jié)核組患者，塵肺-結(jié)核組患者中無論胸腔積液ADA還是胸腔積液ADA/血ADA的陽性率與檢測結(jié)果均低于前者，考慮原因：由于矽塵對巨噬細胞有細胞毒作用，使大量巨噬細胞變性、壞死、崩解，同時塵肺-結(jié)核組患者外周血及胸腔積液中T細胞數(shù)減少，結(jié)核分枝桿菌抗原促使其分化和增殖減少，導(dǎo)致ADA下降。

二、胸腔積液LDH/血LDH比值的特異度可能優(yōu)于胸腔積液LDH值

LDH是一種糖酵解酶，廣泛存在于機體組織細胞的胞質(zhì)內(nèi)，受多種因素影響；當機體某部位的組織受到損傷時，LDH 就會從細胞內(nèi)進入到血液或組織液中，從而檢測到其值發(fā)生變化。是反映炎癥反應(yīng)的重要指標之一，但對病因診斷的特異性較差。本研究結(jié)果顯示無論單純結(jié)核組還是塵肺-結(jié)核組胸腔積液LDH/血LDH比值陽性率均高于胸腔積液LDH陽性率，結(jié)果提示在運用LDH陽性率鑒別兩種胸腔積液中，胸腔積液LDH/血LDH比值的特異度可能優(yōu)于胸腔積液LDH值。

三、兩組患者中CRP無論陽性率還是檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義

CRP結(jié)合于細胞表面，具有激活補體系統(tǒng)及調(diào)節(jié)免疫細胞、從而增強機體免疫功能及抵御外來病原體侵入的作用。泰國Chierakul等[9]曾報道結(jié)核性胸腔積液中CRP高達54.58 mg/L，如以CRP≥30 mg/L為標準，其敏感度、特異度分別為72%及93%。但就本研究收集的塵肺組患者CRP<30 mg/L的患者為53例，占81.5%，與“以CRP<30 mg/L為界值，除外結(jié)核性胸膜炎的敏感度可達95%”的結(jié)果不符[1]。因為CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白、妊娠等因素的影響。究其原因，考慮與煤工塵肺患者機體免疫功能受到抑制、胸腔積液淋巴細胞計數(shù)較低、病程較長等情況有關(guān)；本研究兩組患者無論陽性率還是檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

四、單純結(jié)核組患者中胸腔積液TBAb陽性率明顯高于塵肺-結(jié)核組患者

馮月娟與邵華軍[10]報道，胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌抗體檢測有一定診斷意義，胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌抗體的陽性率可達81.8%。本研究65例塵肺-結(jié)核組患者中，胸腔積液TBAb陽性僅11例，只占16.9%。而單純結(jié)核組陽性率達到40.9%，明顯高于前者。究其原因考慮與煤工塵肺組患者的補體及抗體形成受到抑制，免疫功能低下、敏感度不高所致[11]。

綜上所述，胸腔積液也是結(jié)核病病變的一種常見表現(xiàn)形式，在結(jié)核病患者中， 出現(xiàn)胸腔積液的比率大約為6.7%[12]。本研究就胸腔積液ADA、LDH、TBAb、胸腔積液ADA/血ADA、胸腔積液LDH/血LDH、病程長短在兩組中的差異進行了簡單分析。

本研究對近幾年中的確診患者進行回顧性分析，各指標的檢測不是為了單獨用其進行診斷或鑒別診斷，只是回顧性分析這些指標在兩組患者中的差異，為臨床醫(yī)師在遇到此類患者時提供一些提示。由于塵肺-結(jié)核組患者為特殊患者，與單純結(jié)核組患者相比，前者大部分檢測指標結(jié)果符合目前參考標準，但檢測結(jié)果低于單純結(jié)核組，而病程長于單純結(jié)核組患者，以上指標在兩組中均存在差異。所以，在煤工塵肺合并結(jié)核性胸膜炎的輔助診斷中，應(yīng)用目前公認的界值為參考標準時還要具體問題具體分析，這樣有可能減少誤診、避免延誤病情。本研究的不足之處是：由于本研究單位為專科醫(yī)院、樣本量小，所得出的結(jié)論是否有普遍性還不能夠確認；胸腔積液、血中各項指標是否與性別、年齡、個體狀況等客觀因素相關(guān)、相關(guān)性如何，還有待于進行進一步的研究。

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(本文編輯：王然 薛愛華)

Analysis of difference between simple tuberculous pleurisy and when combined with pneumoconiosis targets

YANGXiao-li，GAOPan，CHENDong-jin.

DepartmentofPneumoconiosisTuberculosis,GeneralHospitalofJingmeiGroup,Beijing102308,China

CHENDong-jin,Email:chendj0317@sohu.com

Objective To observe the differences of biomarkers from patients with tuberculous pleurisy and with tuberculous pleurisy combined with pneumoconiosis, in order to improve clinical ability of diagnosis and treatment. Methods We analyzed retrospectively multiple biomarkers including adenosine deaminase in pleural effusion (pADA), pADA/sADA (ADA in serum), lactate dehydrogenase pleural effusion (pLDH), pLDH/sLDH (LDH in serum), C reactive protein in pleural effusion (pCRP), TB-antibody in pleural effusion (pTB-Ab) and course time tested from 65 cases with tuberculous pleurisy combined with pneumoconiosis (pneumoconiosis-tuberculosis group) and 44 cases with tuberculous pleurisy (simple tuberculosis group) admitted in Beijing General Hospital of Jingmei Group during 2010 to 2013. Measurement data between the two groups were analyzed using SPSS 13 software. When the variance was homogeneity, two independent samplesttest was applied, and when the variance was not homogeneity,t′ test was applied. Count data was using Chi square test. The difference was statistically significant withP<0.05. Results (1) The positive rates of ADA, LDH, TB-Ab, pADA/sADA, pLDH/sLDH were 35.4% (23/65) and 59.1% (26/44), 46.2% (30/65) and 70.5% (31/44), 16.9% (11/65) and 40.9% (18/44), 72.3% (47/65) and 93.2% (41/44), 76.9% (50/65) and 95.5% (42/44) in pneumoconiosis-tuberculosis group and simple tuberculosis group, respectviley. The differences of biomarkers were significant statistically (χ2=4.99, 5.34, 6.55, 6.07,5.51,P<0.05). But the difference in positive rate of CRP in two groups were no difference with 18.5% (12/65) and 34.1% (15/44) in two groups (χ2=2.52,P>0.05). (2) The values of ADA, LDH, course time, pADA/sADA, and pLDH/sLDH were (33.52±20.34) and (42.5±18.39)U/L, (132±77.66) and (199±80.99)U/L, (6.58±4.53) and (4.0±2.31) months, 0.94±0.38 and 1.41±0.42,0.86±0.55 and 1.25±0.16 in pneumoconiosis-tuberculosis group and simple tuberculosis group, respectively. The differences of biomarkers were significant statistically (t=2.36,4.34,3.48,5.17,4.56,P<0.05). But the difference in the value of CRP in two groups were no difference with (23.9±15.84)mg/L, (25.8±16.85)mg/L in two groups (t=0.60,P>0.05). Conclusion Most biomarkers including pADA,pLDH,pTB-Ab, pADA/sADA, and pLDH/sLDH from the pneumoconiosis-tuberculosis group are lower than those in the simple tuberculosis group. But the course time in pneumoconiosis-tuberculosis group is longer than that in the simple tuberculosis group. All biomarker combination could be helpful for clinical diagnosis in tuberculous pleurisy combined with pneumoconiosis.

Tuberculosis, pleural/complications； Anthracosis； Clinical laboratory techniques

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.012

102308 北京京煤集團總醫(yī)院塵肺與結(jié)核病科

陳東進，Email：chendj0317@sohu.com

2015-03-02)