王中吉 董亞軍 魏立軍

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胸椎9～11結(jié)核合并截癱13個(gè)月被誤診為腫瘤一例

王中吉 董亞軍 魏立軍

圖1～4 左肺下葉背段內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影，大小約3.5 cm×4.0 cm，病灶內(nèi)部密度均勻、邊界清楚，邊緣可見(jiàn)少許長(zhǎng)毛刺，CT值約35～40 HU，鄰近胸膜略增厚 圖5～8 胸10椎體上緣及胸9椎體下緣偏左可見(jiàn)低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，胸10椎體右側(cè)椎弓根骨質(zhì)破壞，前緣不規(guī)則骨質(zhì)增生。椎旁軟組織略腫脹，胸10椎體右側(cè)可見(jiàn)大小為2.8 cm×2.3 cm的軟組織腫塊影突入右胸腔，鄰近胸膜受擠壓凹陷 圖9～10 胸 9、10椎間隙變窄，椎體相鄰處骨質(zhì)破壞，密度不均勻，椎旁影增寬 圖11～12 胸9～11右側(cè)椎弓根缺如，對(duì)比劑到達(dá)胸11椎體處，于其上緣處部分通過(guò)，呈不規(guī)則狀，脊髓減壓充分

患者，男，62歲。因“胸背部疼痛16個(gè)月，雙下肢無(wú)力，排大小便困難，留置導(dǎo)尿13個(gè)月”，于2002年11月5日入吉林省結(jié)核病醫(yī)院就診?；颊咛弁闯食掷m(xù)性鈍痛，無(wú)夜間痛，于2001年10月30日到吉林某綜合醫(yī)院做骨髓穿刺涂片，結(jié)果顯示骨髓內(nèi)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。患者于2001年11月1日在吉林某腫瘤?？漆t(yī)院進(jìn)行肺部CT檢查，左肺下葉背段見(jiàn)一2.3 cm×3.2 cm病灶影，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，左肺上葉見(jiàn)斑片狀影，左側(cè)胸膜肥厚，縱隔、肺門(mén)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)；胸椎X線攝影示胸9～10骨質(zhì)破壞、不規(guī)則周?chē)浗M織腫塊。診斷為“左肺癌，胸椎轉(zhuǎn)移癌”?；颊呶醋≡?，肌內(nèi)注射杜冷丁(鹽酸哌替啶)止痛對(duì)癥治療1年?；颊呶聪?，一般狀態(tài)較好，其癥狀與肺癌、胸椎轉(zhuǎn)移癌癥狀不符，于是來(lái)我院住院治療?；颊呒韧?0年前有糖尿病病史，家族中無(wú)腫瘤或特殊遺傳病史。體格檢查：心、肺、腹無(wú)陽(yáng)性體征。脊柱胸9、10椎體后凸畸形，有明顯壓痛及叩擊痛，胸椎活動(dòng)受限；骶尾部可見(jiàn)直徑10.0 cm皮膚破潰區(qū)，其中有2處深達(dá)肌層，直徑為3.0 cm；雙下肢屈曲痙攣，雙足下垂，雙下肢肌力0級(jí)；腹股溝平面以下感覺(jué)消失，雙側(cè)膝腱、跟腱反射消失，無(wú)髕、踝陣攣，巴氏征陰性。入院后CT檢查顯示：左肺下葉背段內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影，大小約3.5 cm×4.0 cm，病灶邊界清楚，邊緣可見(jiàn)少許長(zhǎng)毛刺，鄰近胸膜處未見(jiàn)明顯胸膜凹陷，病灶內(nèi)部密度均勻，CT值約35～40 HU；鄰近胸膜略增厚，右上葉內(nèi)可見(jiàn)小片狀及小結(jié)節(jié)狀高密度影。胸9、10椎體間隙變窄，胸10椎體上緣及胸9椎體下緣偏左可見(jiàn)低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，胸10椎體右側(cè)椎弓根骨質(zhì)破壞，前緣不規(guī)則骨質(zhì)增生，且與胸9椎體形成骨橋。椎旁軟組織略腫脹，胸10椎體右側(cè)可見(jiàn)2.8 cm×2.3 cm軟組織腫塊影突入右胸腔，鄰近胸膜受擠壓凹陷?？紤]左下肺癌，胸9、10椎體轉(zhuǎn)移癌(圖1～8)。胸椎X線片顯示：胸9、10椎間隙變窄，椎體相鄰處骨質(zhì)破壞，密度不均勻，椎旁影增寬(圖9，10)。血糖18.18 mmol/L，尿糖(++++)。術(shù)前診斷：(1)胸椎9、10腫瘤？結(jié)核？截癱(A級(jí)，F(xiàn)rankel分級(jí))，Ⅲ°褥瘡；(2)左下肺癌？結(jié)核？(3)糖尿病。給予抗結(jié)核(H、E、R、S四聯(lián)用藥)、保肝、降血糖、臥床對(duì)癥治療?；颊咧委?9 d后，復(fù)查血糖為7.44 mmol/L，尿糖(±)(呈弱陽(yáng)性)，于2002年11月26日在全麻下行右入側(cè)前方減壓術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胸椎9～11椎間隙變窄，間盤(pán)及骨質(zhì)破壞，咬除胸9、10椎弓根，見(jiàn)脊髓硬膜被肉芽組織包裹并纖維化，胸11椎弓根處肉芽組織較多，繼續(xù)咬除胸11椎弓根，顯露脊髓側(cè)方，分別鑿切胸9～10，胸10～11椎間隙及胸10椎體后側(cè)部分骨質(zhì)，顯露脊髓前方，扒除硬膜外全部肉芽組織，充分顯露硬膜前方及側(cè)方，長(zhǎng)約5.0 cm，胸10椎體后方脊髓被壓成凹狀，其上下方脊髓已無(wú)受壓，脊髓無(wú)搏動(dòng)，減壓充分，病灶清除徹底。術(shù)后病理顯示：送檢組織中見(jiàn)有類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，傾向結(jié)核。故術(shù)后臨床診斷為：(1)胸椎9～11結(jié)核，胸9～11椎管內(nèi)結(jié)核，截癱(A級(jí))，Ⅲ°褥瘡；(2)左下肺癌？結(jié)核？(3)糖尿病。術(shù)后第三天患者截癱未恢復(fù)，行脊髓造影，顯示胸9～11右側(cè)椎弓根缺如，對(duì)比劑到達(dá)胸11椎體處，于其上緣處部分通過(guò)，呈不規(guī)則狀，脊髓減壓充分(圖11～12)?？紤]脊髓長(zhǎng)時(shí)間受壓，蛛網(wǎng)膜粘連所致，患者預(yù)后可能不佳。術(shù)后第14天，患者切口甲級(jí)愈合，左下肢有灼熱、麻木感，其余癥狀未恢復(fù)，于2002年12月10日出院?；颊叱鲈汉蟮郊帜尘C合醫(yī)院行左下肺腫物穿刺活檢，病理結(jié)果顯示為結(jié)核病，故該例患者可除外左下肺癌，胸椎轉(zhuǎn)移癌。隨訪3年，患者截癱未恢復(fù)，于2006年去世。

討 論

一、誤診、誤治原因

骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者絕大部分早期就診于綜合醫(yī)院骨科，而普通骨科醫(yī)生對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，往往容易忽略骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷，即使考慮到了骨關(guān)節(jié)結(jié)核的可能性，但由于相關(guān)檢查的缺乏，也不能及時(shí)做出正確的診斷[1]。該例患者患病后到綜合醫(yī)院診治，骨穿刺涂片查到骨髓內(nèi)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，又到吉林某腫瘤?？漆t(yī)院進(jìn)行CT檢查，肺部有腫塊影，胸椎9、10骨質(zhì)破壞，未再進(jìn)一步檢查而誤診為左下肺癌、胸椎轉(zhuǎn)移癌。從而使患者誤診、誤治1年，患者1年后手術(shù)治療并明確診斷，但患者已全癱1年，失去了最佳治療及手術(shù)治療時(shí)機(jī)，使患者截癱未恢復(fù)。此例患者提醒，不能完全依賴輔助檢查確定診斷治療，雖然輔助檢查特別是CT、MRI對(duì)于結(jié)核病診斷有重要意義，但是脊柱結(jié)核確定的主要依據(jù)來(lái)自于病理檢查。袁慧書(shū)等[2]在CT監(jiān)視下行脊柱穿刺活檢，有77.4%的結(jié)核病患者可以得到確診。標(biāo)本的獲取在關(guān)節(jié)結(jié)核上需要的技術(shù)條件相對(duì)簡(jiǎn)單。脊柱結(jié)核由于位置較深，周?chē)徶匾K器，早期行CT定位下活檢是可行的辦法，但要求技術(shù)難度高，這限制了脊柱結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)[3]。

二、影響癱瘓恢復(fù)的因素

1. 癱瘓時(shí)間：長(zhǎng)期癱瘓可使脊髓受壓缺血變性，蛛網(wǎng)膜粘連，Chandra等[4]報(bào)道出現(xiàn)截癱超過(guò)3個(gè)月也不應(yīng)放棄手術(shù)，同時(shí)建議脊柱結(jié)核手術(shù)采取個(gè)體化的治療方案。筆者體會(huì)癱瘓時(shí)間越短越有利于全癱的恢復(fù)，癱瘓6個(gè)月以內(nèi)者恢復(fù)的可能性較大，癱瘓6個(gè)月以上者恢復(fù)的可能性較小，甚至不能恢復(fù)。

2. 癱瘓的過(guò)程：逐漸癱瘓，脊髓受壓逐漸加重，為較軟的結(jié)核物質(zhì)(如膿汁、干酪、肉芽等)壓迫所致，恢復(fù)的可能性大；患者突然癱瘓，脊髓受壓突然加重，考慮為較硬的結(jié)核物質(zhì)(如死骨)突然壓迫脊髓所致，恢復(fù)的可能性較小。脊髓受壓越重，癱瘓恢復(fù)的可能性越小。

3. 術(shù)中減壓情況：術(shù)中減壓充分，解除脊髓壓迫，癱瘓恢復(fù)的可能性大；術(shù)中減壓不充分，未完全解除脊髓壓迫，癱瘓恢復(fù)的可能性小。

4. 抗結(jié)核藥物的作用：有效的抗結(jié)核藥物，能夠控制病情，有利于癱瘓恢復(fù)。若患者耐藥，不能很好地控制結(jié)核分枝桿菌感染，會(huì)導(dǎo)致病情加重，不利于癱瘓的恢復(fù)。但獲得患者耐藥情況較困難，秦世炳等[5]報(bào)道，通過(guò)穿刺或外科手術(shù)獲得骨病灶中的膿液及干酪樣物，進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，在1057例脊柱結(jié)核患者中，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性128例，陽(yáng)性率12.1%，其中耐一線藥物異煙肼、利福平及鏈霉素最多，分別為22例、16例和27例，分別占17.2%、12.5%和21.0%。因此，早期獲得患者耐藥及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并給予合理的抗結(jié)核治療、結(jié)合合理的手術(shù)方法是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵，對(duì)防止耐多藥結(jié)核病的發(fā)生有意義。

該例患者癱瘓時(shí)間較長(zhǎng)，已達(dá)1年，術(shù)中見(jiàn)脊髓受壓嚴(yán)重，考慮脊髓長(zhǎng)時(shí)間受壓后脊髓缺血變性，術(shù)后行脊髓造影，對(duì)比劑到達(dá)胸11椎體處，于其上緣處部分通過(guò)，減壓充分，但患者截癱未恢復(fù)，考慮為脊髓長(zhǎng)時(shí)間受壓呈凹狀、硬膜內(nèi)腦脊液減少、蛛網(wǎng)膜粘連，致使脊髓變性、軟化。

此例患者提示，脊柱結(jié)核將造成不同程度的骨質(zhì)破壞，可累及椎管，產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)壓迫甚至癱瘓，不規(guī)則治療是造成脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)和致殘的重要原因[6]。對(duì)于脊柱結(jié)核癱瘓患者，盡早到?？漆t(yī)院診治，盡早采取相應(yīng)檢查及病理穿刺活檢以明確診斷，及時(shí)進(jìn)行有效的抗結(jié)核治療及手術(shù)治療，術(shù)中充分減壓，才能有利于癱瘓的恢復(fù)，避免患者病殘。

[1] 秦世炳，宋言崢，董偉杰. 骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專題研討會(huì)紀(jì)要.中國(guó)防癆雜志，2013，35(1)：81-84.

[2] 袁慧書(shū)，劉曉光，龐超楠，等.CT監(jiān)視下穿刺活檢在脊柱病變鑒別診斷中的應(yīng)用.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(2)：85-89.

[3] 大會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì). 骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療共識(shí)(討論稿).結(jié)核病與肺部健康雜志，2012，1(3)：206-212.

[4] Chandra SP,Singh A,Goyal N,et al.Analysis of changing para-digms of management in 179 patients with spinal tuberculosis over a 12-year period and proposal of a new managemerit algorithm.World Neurosurg, 2013,80(1/2):190-203.

[5] 秦世炳，董偉杰，蘭汀隆，等.128例脊柱結(jié)核耐藥患者的臨床分析.中國(guó)防癆雜志，2013，35(5)：299-304.

[6] 王傳慶.脊柱結(jié)核外科治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2013，2(1)：64-68.

(本文編輯：王然 薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.025

130500 九臺(tái)市,吉林省結(jié)核病醫(yī)院骨二療區(qū)

王中吉，Email：wangzhongjiwzj@163.com

2014-11-19)