余暉 劉靜 沈桂權(quán) 李小寶 廖欣 馮輝 王學(xué)建

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四例脊髓結(jié)核瘤的MRI表現(xiàn)分析

余暉 劉靜 沈桂權(quán) 李小寶 廖欣 馮輝 王學(xué)建

目的 分析脊髓結(jié)核瘤的MRI表現(xiàn)，提高對該病的認(rèn)識和診療水平。 方法 回顧性分析4例經(jīng)臨床證實(shí)的脊髓結(jié)核瘤患者的臨床資料和MRI表現(xiàn)。結(jié)果 4例患者中共發(fā)現(xiàn)5個病灶；1例病灶位于頸段脊髓，呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；其余3例共4個病灶位于下胸段脊髓，其中1例伴發(fā)1個粟粒性結(jié)核瘤，其余3個病灶呈橢圓形，橫斷面T2WI表現(xiàn)為典型的“靶征”，增強(qiáng)后呈環(huán)狀強(qiáng)化，邊界清楚，且長軸與脊髓長軸一致。結(jié)論 脊髓結(jié)核瘤的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，準(zhǔn)確認(rèn)識這些表現(xiàn)有助于早期診斷。

結(jié)核瘤； 脊髓疾?。?磁共振成像

脊髓內(nèi)結(jié)核瘤在臨床上罕見，因其臨床表現(xiàn)與椎管內(nèi)其他占位性病變相似，故臨床上早期難以確診。脊髓結(jié)核瘤是一種可治性疾病，早期診斷和治療可有效降低致殘率[1]。國內(nèi)外關(guān)于脊髓結(jié)核瘤的報道較少[1-4]。筆者回顧性分析4例脊髓結(jié)核瘤患者的MRI表現(xiàn)，以提高對脊髓結(jié)核瘤的認(rèn)識和診斷水平。

材料和方法

1.臨床資料：本組4例患者，年齡19～49歲，中位年齡29歲。3例主要臨床表現(xiàn)為雙下肢麻木、無力，肌力0～3級；1例表現(xiàn)為雙上肢無力，肌力1級。全部患者行PPD、腦脊液、胸片或CT檢查，經(jīng)臨床隨訪證實(shí)為結(jié)核。4例均伴有粟粒性肺結(jié)核，并有咳嗽、咯痰、低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，其中1例伴有結(jié)核性胸膜炎。2例伴有腦膜刺激征的患者另行顱腦MR平掃和增強(qiáng)掃描。

2.MRI檢查及圖像觀察：MRI掃描采用美國GE Signa HDe 1.5 T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀。掃描參數(shù)，T1WI：脈沖重復(fù)間隔時間(repetition time,TR) 450 ms，回波時間(echo time,TE) 93 ms；T2WI：TR 2500 ms，TE 96 ms；層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，矩陣384×80。常規(guī)矢狀面自旋回波(SE)T1WI和矢狀面、橫斷面快速自旋回波(FSE) T2WI序列。MR增強(qiáng)檢查采用釓噴替酸葡甲胺靜脈注射，劑量為0.1 mmol/kg。請2位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師觀察患者的MRI資料。根據(jù)脊髓結(jié)核瘤的MRI平掃和增強(qiáng)表現(xiàn)，將結(jié)核瘤分為環(huán)狀強(qiáng)化(中心無強(qiáng)化而邊緣強(qiáng)化)、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化(結(jié)核瘤整體均勻或不均勻強(qiáng)化，且直徑>3 mm)、粟粒樣強(qiáng)化(結(jié)核瘤整體強(qiáng)化，且直徑<3 mm)。

結(jié) 果

本組4例行MR平掃和增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描共發(fā)現(xiàn)5個病灶，3例單發(fā)，分別位于C3水平頸髓、T9～10水平胸髓和T12水平脊髓圓錐；1例多發(fā)，病灶分別位于T9～10水平和T12水平脊髓圓錐。平掃均可顯示病變段脊髓增粗，病灶周圍脊髓內(nèi)均見長條片狀稍長T1、長T2信號水腫。

圖1，2 患者，女，22歲。圖1為矢狀面T2WI，顯示頸髓增粗，C3水平病灶以低信號為主，周圍見長條片狀高信號水腫，同時可見橋腦和小腦混雜高信號病灶；圖2為增強(qiáng)MRI，示頸髓病灶呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，同時可見橋腦、小腦環(huán)形強(qiáng)化及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶

圖3～5 患者，男，49歲。圖3為橫斷面T2WI，顯示T12水平脊髓圓錐病灶出現(xiàn)靶征，中央見點(diǎn)狀低信號，周圍呈環(huán)狀高信號，外周呈環(huán)狀低信號，同時病灶周圍可見環(huán)狀高信號水腫；圖4為矢狀面T2WI抑脂成像，顯示脊髓圓錐增粗，病灶以短T2信號為主，周圍見長條片狀高信號水腫；圖5為MR增強(qiáng)后圖像，示脊髓圓錐病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化，長軸與脊髓長軸一致，T10水平病灶呈粟粒結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化

其中1例頸髓病灶T1WI為低信號，T2WI為稍高信號，增強(qiáng)呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(圖1，2)；1例T9～10水平病灶T1WI和T2WI難以顯示，增強(qiáng)呈粟粒小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化(圖3～5)；其余3個病灶T1WI呈低、等或混雜信號，T2WI呈靶環(huán)征，由中心到外周依次為低信號靶心-高信號環(huán)-低信號環(huán)，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁厚度2～3 mm，厚薄較均勻，整個病灶呈卵圓形，其長軸與脊髓長軸一致(圖3～8)。除粟粒性結(jié)核瘤外，其余結(jié)核瘤最小短徑為5 mm，最大長徑為13 mm。2例患者同時伴有腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤。

圖6～8 患者，男，29歲。圖6為橫斷面T2WI，顯示T12水平脊髓圓錐病灶出現(xiàn)靶征，中央見點(diǎn)狀低信號，周圍呈環(huán)狀高信號，外周呈環(huán)狀低信號；圖7、8分別為橫斷面和矢狀面增強(qiáng)掃描，顯示脊髓圓錐病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化，長軸與脊髓長軸一致

討 論

1.發(fā)病機(jī)制及臨床：脊髓結(jié)核瘤在發(fā)達(dá)國家較為罕見，在發(fā)展中國家主要發(fā)生于年輕人，隨著艾滋病發(fā)病率的增加，脊髓結(jié)核瘤的發(fā)病也有增加的趨勢。脊髓結(jié)核瘤的發(fā)病率僅占結(jié)核病患者的2/10萬，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者的2%[4]。脊髓結(jié)核瘤通常由體內(nèi)活動性結(jié)核病灶(尤其是肺結(jié)核)經(jīng)血液循環(huán)或腦結(jié)核經(jīng)腦脊液(CSF)播散引起，少數(shù)可由結(jié)核性脊柱炎病灶局部擴(kuò)散所致。

脊髓結(jié)核瘤出現(xiàn)髓內(nèi)占位導(dǎo)致亞急性起病的不全性或完全性脊髓橫貫性損傷，主要臨床表現(xiàn)為感覺-運(yùn)動功能改變，運(yùn)動功能改變可以是不對稱性肌無力、下肢輕癱或四肢輕癱，感覺功能改變包括麻木和感覺障礙，甚至是分離性感覺喪失[1，5]，與椎管內(nèi)其他腫瘤類似，僅憑臨床表現(xiàn)很難準(zhǔn)確診斷。因此，當(dāng)較年輕患者出現(xiàn)脊髓病變，而既往有肺結(jié)核或肺外結(jié)核病史，應(yīng)考慮到結(jié)核瘤的可能；但也有患者未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有其他部位的結(jié)核病灶。本組4例患者胸部CT均發(fā)現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核，其中2例患者伴有腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤，不僅支持血行播散或CSF播散是脊髓結(jié)核瘤的主要發(fā)病機(jī)制，對于脊髓結(jié)核瘤的診斷也有重要幫助。

2. MRI表現(xiàn)及特征：MRI平掃和增強(qiáng)掃描是診斷脊髓內(nèi)結(jié)核瘤的最佳方法，能夠清晰顯示病灶的位置、大小和數(shù)量，了解病灶周圍脊髓水腫等。脊髓結(jié)核瘤好發(fā)于胸段，其次是頸段和腰段[1]。本組3例發(fā)生于下胸段脊髓，與文獻(xiàn)相符；其中1例伴發(fā)粟粒性結(jié)核瘤，所有患者病灶周圍均存在較廣泛的水腫。因此，全段脊柱MRI平掃和增強(qiáng)掃描應(yīng)為脊髓結(jié)核瘤的首選檢查方法[1]。

Sonmez等[6]根據(jù)MRI表現(xiàn)將結(jié)核瘤分為三種類型：非干酪性、伴實(shí)性中心的干酪性、伴囊性中心的干酪性結(jié)核瘤，三者的主要區(qū)別在于：干酪性結(jié)核瘤在T2WI時呈稍高或低信號，增強(qiáng)掃描時呈實(shí)性均勻強(qiáng)化；伴實(shí)性中心的干酪性結(jié)核瘤在T2WI時中央呈等或低信號；伴囊性中心的干酪性結(jié)核瘤在T2WI時中央呈高信號，增強(qiáng)掃描后二者均呈環(huán)形強(qiáng)化。粟粒性結(jié)核瘤為一種特殊類型的結(jié)核瘤，病灶直徑通常<3 mm，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高或低信號，增強(qiáng)掃描呈粟粒狀強(qiáng)化結(jié)節(jié)。本組患者中1例結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化病灶推測為非干酪性結(jié)核瘤，3個環(huán)形強(qiáng)化病灶推測為干酪性結(jié)核瘤，而<3 mm的粟粒樣強(qiáng)化病灶為粟粒性結(jié)核瘤。

脊髓結(jié)核瘤的MRI信號變化與結(jié)核瘤病理變化的不同時期有關(guān)。早期炎性反應(yīng)重、膠原包膜形成不良，結(jié)核瘤在MR T1WI和T2WI時均表現(xiàn)為等信號，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化；后期結(jié)核瘤包膜中膠原含量增加，表現(xiàn)為T1WI呈等信號，T2WI呈等或低信號，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化而中央呈低信號。隨著結(jié)核

瘤干酪樣變的發(fā)展，T2WI上結(jié)核瘤表現(xiàn)為典型的“靶征”[4]，即病變由中心到外周依次為低信號靶心、高信號環(huán)、低信號環(huán)，其中干酪樣物質(zhì)構(gòu)成靶心，周邊的炎性肉芽組織構(gòu)成高信號環(huán)，最外層的低信號環(huán)由成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的膠原纖維構(gòu)成。由于膠原纖維量的不同,低信號環(huán)可以不完整或缺如。增強(qiáng)掃描由于中心的干酪樣壞死物質(zhì)不強(qiáng)化，而周圍的炎性肉芽組織可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，因此表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。本組3例脊髓結(jié)核瘤橫斷面T2WI均可清楚顯示“靶征”，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化且長軸與脊髓長軸一致，相對于腫瘤而言邊界較清楚，筆者認(rèn)為上述征象為脊髓結(jié)核瘤的一種特殊表現(xiàn)，有助于脊髓結(jié)核瘤的診斷和鑒別診斷。

綜上所述，準(zhǔn)確認(rèn)識脊髓結(jié)核瘤的不同MRI表現(xiàn)及其特殊征象，結(jié)合患者發(fā)病年齡、有無肺結(jié)核或肺外其他部位結(jié)核、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可早期準(zhǔn)確診斷脊髓結(jié)核瘤，有助于患者及時治療和改善預(yù)后。

[1] Ramdurg SR, Gupta DK, Suri A, et al. Spinal intramedullary tuberculosis: a series of 15 cases. Clin Neurol Neurosurg，2009,111(2):115-118.

[2] 曹洪，李偉，謝祥仁，等. 脊髓結(jié)核瘤1例.中國防癆雜志，2008，30(3)：259-260.

[3] 于學(xué)燕. 脊髓髓內(nèi)結(jié)核瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國防癆雜志，2006，28 增刊：35.

[4] Lu M. Imaging diagnosis of spinal intramedullary tuberculoma: case reports and literature review. J Spinal Cord Med, 2010, 33(2):159-162.

[5] Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, et al. Spinal tuberculosis: a diagnostic and management challenge. J Neurosurg,1995, 83 (2):243-247.

[6] Sonmez G, Ozturk E, Sildiroglu HO, et al. MRI findings of intracranial tuberculomas. Clin Imaging, 2008, 32(2): 88-92.

(本文編輯：薛愛華)

Analysis of MRI findings of spinal intramedullary tuberculoma: Four cases reports

YUHui,LIUJing,SHENGui-quan,LIXiao-bao,LIAOXin,FENGHui,WANGXue-jian.

DepartmentofRadiology,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China

WANGXue-jian,Email:wxj300123456789@163.com

Objective To improve the diagnosis and management of spinal intramedullary tuberculoma by analysis of the MRI findings. Methods The clinical profile, MRI findings of 4 cases of intramedullary tuberculoma confirmed by clinic were reviewed retrospectively. Results A total of 5 tuberculomas were found in the four patients, of which one lesion was located in cervical spinal cord and showed nodular enhancement. The other lesions were distributed in the inferior segment of thoracic spinal cord, of which a lesion was miliary tuberculoma and the rest of three lesions were oval with a typical “target sign” on T2-weighted image. After gadopentetate dimeglumine administration, the three lesions showed rim enhancement, clear border and long axis in accordance with the spinal cord’s. Conclusion The MRI findings of spinal intramedullary tuberculomas showed particularly characteristic signs. If the specific MRI findings were recognized accurately, the early diagnosis could be obtained.

Tuberculoma； Spinal cord diseases； Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.014

550004 貴陽，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科(余暉、劉靜、沈桂權(quán)、李小寶、廖欣、馮輝)；遵義醫(yī)學(xué)院附屬貴航三〇〇醫(yī)院影像科(王學(xué)建)

王學(xué)建，wxj300123456789@163.com

2015-04-16)