雷國華 王洪連 吳增蕊 王秀華

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優(yōu)質(zhì)護理模式在膝關(guān)節(jié)結(jié)核融合外固定術(shù)術(shù)后護理中的效果評價

雷國華 王洪連 吳增蕊 王秀華

目的 探討優(yōu)質(zhì)護理模式在膝關(guān)節(jié)結(jié)核融合外固定術(shù)術(shù)后護理中的應(yīng)用效果。 方法 將2011年10月至2012年12月骨科收治的33例膝關(guān)節(jié)結(jié)核融合外固定術(shù)術(shù)后患者設(shè)為對照組，給予傳統(tǒng)的常規(guī)護理。2013年1月至2014年9月骨科收治的31例膝關(guān)節(jié)結(jié)核融合外固定術(shù)后患者設(shè)為觀察組，給予優(yōu)質(zhì)護理(包括生理、心理和社會層面的護理)。采用自制滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括20個條目,分為8個維度。在出院前調(diào)查患者對護理工作的滿意度，共發(fā)放滿意度問卷64 份，收回問卷64份，有效問卷100%。統(tǒng)計患者骶尾部壓瘡及針道感染、滲液的發(fā)生率。兩組患者護理滿意度比較用秩和檢驗，兩組患者骶尾部壓瘡、針道感染、滲液比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 觀察組患者對護理工作滿意度為100.0%(31/31),對照組為90.9%(30/33)，兩組患者護理滿意度結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.481，P<0.01)?；颊喵疚膊繅函彽陌l(fā)生率觀察組為6.5% (2/31)，對照組為27.3% (9/33)；患者針道滲液的發(fā)生率觀察組為3.2%(1/31)，對照組為24.2% (8/33)，兩組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為4.868、4.233,P值均<0.05)?；颊哚樀栏腥镜陌l(fā)生率觀察組為0.0%(0/31)，對照組為9.1%(3/33)，兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.272,P>0.05)。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)護理能提高患者對護理工作的滿意度；有利于調(diào)動護士工作積極性，提高護理水平，降低患者骶尾部壓瘡及針道感染、滲液的發(fā)生率，促進患者早日康復(fù)。

結(jié)核, 骨關(guān)節(jié)/護理； 結(jié)核, 骨關(guān)節(jié)/外科學(xué)； 關(guān)節(jié)融合術(shù)； 手術(shù)后醫(yī)護

近年來，肺外結(jié)核在結(jié)核病中所占比例有所上升[1]，而膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者也越來越多，膝關(guān)節(jié)融合外固定術(shù)是治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核的首選治療方法。骨外固定架拆除時間為5～6個月[2]，寬大的骨外固定架長時間膝部留置給患者帶來許多痛苦。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是將“以患者為中心”的護理理念和人文關(guān)懷融入到對患者的護理服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時，加強與患者的溝通交流，為患者提供人性化護理服務(wù)[3]。我院自2011年以來分期分批逐步推行實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，完成了從個別試點到全面鋪開、優(yōu)質(zhì)護理從形式要求到內(nèi)涵建設(shè)的轉(zhuǎn)變。骨科患者由于臥床多、護理工作量大、護士相對不足，開展優(yōu)質(zhì)護理時間較晚。本科室自2013年開展優(yōu)質(zhì)護理，將優(yōu)質(zhì)護理模式應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)結(jié)核融合外固定患者的術(shù)后護理工作中，取得滿意的護理效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、臨床資料

將2011年10月至2012年12月骨科收治的33例膝關(guān)節(jié)結(jié)核融合外固定術(shù)術(shù)后患者設(shè)為對照組，給予傳統(tǒng)常規(guī)護理。2013年1月至2014年9月骨科收治的31例膝關(guān)節(jié)結(jié)核融合外固定術(shù)術(shù)后患者設(shè)為觀察組，給予優(yōu)質(zhì)護理。觀察組男15例，女16例；年齡38～78歲，平均(55.5±8.9)歲。其中合并糖尿病患者5例，合并高血壓患者4例。對照組男15例，女18例，年齡36～75歲，平均(52.8±7.6)歲。其中合并糖尿病患者6例，合并高血壓患者5例。兩組患者年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(t=0.223，χ2值分別為0.055、0.047、0.198，P值均>0.05)。

二、方法

(一)傳統(tǒng)常規(guī)護理措施

責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑實施各種治療措施，實施健康教育、康復(fù)指導(dǎo)及必要的生活照顧。諸如提供普通病號服、定時協(xié)助患者翻身、指導(dǎo)肢體功能鍛煉、口頭及書面出入院及圍手術(shù)期健康教育等。骨外固定架針道護理，采用75%酒精棉簽消毒針孔周圍皮膚，1次/d。

(二)優(yōu)質(zhì)護理的干預(yù)措施

優(yōu)質(zhì)護理模式是在傳統(tǒng)常規(guī)護理基礎(chǔ)上給患者提供人性化、全面、全程的整體護理。具體改進措施如下。

1.生理層面的優(yōu)質(zhì)護理：(1)舒適的病房環(huán)境。由于術(shù)后患者需要在床上進行大小便，為此盡量給患者安排單間病房；沒有條件住單間的患者，在病床之間設(shè)置隔簾，使患者能有一個相對獨立的空間。病室內(nèi)配備電視，患者可觀看康復(fù)指導(dǎo)。窗臺上擺放綠色觀賞植物。(2)著裝的舒適護理?；颊呦ゲ苛糁脤挻蟮耐夤潭苁沟没颊叽┟撘路浅＠щy，許多患者甚至不愿意穿內(nèi)褲，導(dǎo)致進行下肢康復(fù)運動及翻身不方便。為此，我們?yōu)榛颊咧谱髁颂厥獾牟√柗皟?nèi)褲。具體制作方法：患肢的褲腿外側(cè)完全不縫合，利用7～8對系帶封閉褲管?；颊咧灰忾_褲子側(cè)邊的系帶就可以完全脫下褲子。術(shù)后留置的引流管可以從褲子側(cè)邊的縫隙垂到床下接負壓引流瓶。我們還教會患者家屬改制患者內(nèi)褲的方法：將患肢一側(cè)內(nèi)褲沿側(cè)前方垂直剪開，縫上幾個小扁釦，注意釦子不要縫得太靠外側(cè)，避免患者側(cè)臥時擱到皮膚引起不舒適。改裝后的內(nèi)褲既可以穿脫方便又能很好地保護患者的隱私。為患者提供舒適的著裝，使患者受到的尊重的同時也提升了對護理工作的滿意度。(3)翻身的舒適護理。將舒適護理充分應(yīng)用到操作中，采用適時翻身代替定時翻身、指導(dǎo)協(xié)助患者自主翻身代替被動翻身。自主翻身方法：患者呈坐臥位，健側(cè)下肢彎曲，呈外展位。患者先將一厚軟枕放于兩大腿之間，然后雙手從患肢的兩側(cè)深入大腿的下面交叉，將患肢托起，上身與患肢一同輕輕向健側(cè)傾斜90°，護士托住患肢腳踝部跟隨患者輕輕抬起、旋轉(zhuǎn)，將軟墊墊在患肢小腿下，避免懸空引起不舒適。護士指導(dǎo)、協(xié)助翻身時要注意保證患者的安全，翻身前把床檔拉好，翻身時保護好引流管，態(tài)度和藹、動作輕柔。(4)針道的舒適護理。應(yīng)用5%碘伏棉簽消毒針孔周圍皮膚，每日1次。針道護理操作要輕柔，不要擦洗掉針道周圍已愈合的干痂[4],因其可作為針眼保護的屏障。對于針道周圍皮膚紅腫、皮膚干裂者亦可用金霉素眼藥膏每日涂抹1次。(5)功能鍛煉的舒適護理。根據(jù)患者的病情耐受情況制定鍛煉計劃?；颊咝g(shù)后的功能鍛煉會引起傷口的疼痛。我們除了以輕柔的動作、體貼周到地提供優(yōu)質(zhì)護理外，亦應(yīng)循序漸進，先活動健康肢體、關(guān)節(jié)，引導(dǎo)患者進入狀態(tài)后，再幫助活動患肢的踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)，被動訓(xùn)練股四頭肌進行等長收縮等，使被動輔助功能鍛煉變成主動的功能鍛煉。

2．心理層面的優(yōu)質(zhì)護理： (1)心理咨詢護士適時對患者進行心理疏導(dǎo)。由于患者口服抗結(jié)核藥物可導(dǎo)致神經(jīng)毒性反應(yīng)；另外需要長時間攜帶骨外固定架，且膝關(guān)節(jié)融合術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)失去了彎曲功能，一般會出現(xiàn)行走跛行及下蹲障礙等問題，所以多數(shù)患者都有自卑、抑郁的心理問題。為此，病區(qū)內(nèi)配備1名專職健康教育護士，每天負責(zé)與患者及其家屬溝通，發(fā)現(xiàn)患者的心理問題即及時進行疏導(dǎo)。必要時請醫(yī)院心理咨詢師給予治療，使患者積極面對疾病和術(shù)后的身體變化。(2)護士-患者溝通規(guī)范化，增進患者心理舒適。如：護士與患者溝通時要“您好”為先,“請”字開頭,“謝”字結(jié)尾。進行各項操作時要先向患者說明, 讓患者有心理準(zhǔn)備, 操作時動作輕柔、熟練、準(zhǔn)確, 操作成功后向患者致謝, 操作不成功時向患者道歉。(3)提升心靈層面的舒適。如：尊重少數(shù)民族患者的飲食習(xí)慣及個人信仰，給予個性化飲食，在不違反醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上滿足患者的意愿。術(shù)前將一個蘋果標(biāo)識貼在患者床頭標(biāo)識欄上，寓意祝愿患者手術(shù)后平平安安，以緩解患者的緊張情緒，心靈上得到安慰。

3．社會層面的優(yōu)質(zhì)護理：(1)充分開發(fā)患者的社會支持系統(tǒng)，做好患者家屬的心理疏導(dǎo)工作。支持患者的家人及朋友常陪伴在患者身旁，及時給予患者鼓勵以增加其康復(fù)的信心；同時重視患者之間的相互幫助、心理交流，使患者建立自信，獲得舒適。(2)發(fā)放康復(fù)護理手冊，讓患者安心出院回歸社會。膝關(guān)節(jié)結(jié)核的病程較長, 出院后患者仍需進行許多專業(yè)的護理。在患者出院前贈予康復(fù)護理手冊，起到護理指南作用。其主要內(nèi)容有：骨外固定架針道的消毒換藥方法；抗結(jié)核藥物用法；康復(fù)鍛煉注意事項；患者日常生活自理指南；愛心囑咐語；病區(qū)咨詢電話等。(3)開展對膝關(guān)節(jié)結(jié)核融合外固定術(shù)術(shù)后出院患者的延伸護理服務(wù)。護士走進家庭，現(xiàn)場指導(dǎo)、護理患者，解決患者外固定架針道護理、生活起居自行護理及行走等家庭護理的難點問題。

(三)觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.滿意度問卷的內(nèi)容制作：采用自制的患者對護理工作滿意度調(diào)查表在患者出院時進行調(diào)查。共發(fā)放問卷64 份，收回問卷64份，有效問卷100%。滿意度調(diào)查表內(nèi)容包括20個條目,分為8個維度(即：護士的服務(wù)態(tài)度，護士的溝通能力，護士的骨外固定術(shù)術(shù)后的護理水平，護士對患者及家屬的健康教育，護士對患者及家屬的康復(fù)指導(dǎo)，護士對患者的生活照顧，護士提供環(huán)境的安全性、舒適性和清潔性，患者住院期間感覺和對護理服務(wù)的總體評價)。每個維度設(shè)問題2～3個，每個條目的答題方式分為從1很不滿意至5非常滿意5個等級。分?jǐn)?shù)越高,滿意程度越高。問卷總體的內(nèi)部一致性信度Cronbachα系數(shù)為0.919，由5位專家評價的該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92。

2.滿意度的計算方法：滿意度問卷總分為100分，得分85分以上為滿意，60～84分為基本滿意，<60分為不滿意。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總調(diào)查例數(shù)×100%。

3.術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計指標(biāo)：查閱醫(yī)療護理記錄，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后發(fā)生骶尾部壓瘡的例數(shù)及患者出現(xiàn)針道感染、滲液的例數(shù)。

(四)數(shù)據(jù)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.00軟件包進行統(tǒng)計處理。兩組患者護理滿意度比較用秩和檢驗，兩組患者骶尾部壓瘡、針道感染、滲液比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者對護理工作的滿意度比較

由表1可以看出,觀察組31例患者中，滿意者30例(96.8%)，基本滿意者1例(3.2%)，沒有不滿意者。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)=(30+1)/31×100%=100.0%；對照組33例患者中，滿意者20例(60.6%)，基本滿意者10例(30.3%)，不滿意者3例(9.1%)。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)=(20+10)/33×100%=90.9%。兩組患者滿意度比較有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.481,P<0.01)。

二、兩組患者骶尾部壓瘡及針道感染、滲液的發(fā)生率比較

由表2可以看出,觀察組31例患者中，發(fā)生骶尾部壓瘡者2例(6.5%)，針道感染者0例(0.0%)，針道滲液者1例(3.2%)；對照組33例患者中，發(fā)生骶尾部壓瘡者9例(27.3%)，針道感染者3例(9.1%)，針道滲液者8例(24.2%)。兩組患者骶尾部壓瘡(χ2=4.868,P<0.05)及針道滲液率(χ2=4.233,P<0.05)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者針道感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.272,P>0.05)。

表1 兩組患者對護理工作滿意度比較

注 滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總調(diào)查例數(shù)×100%

表2 兩組患者骶尾部壓瘡及針道感染、滲液發(fā)生率比較

討 論

一、優(yōu)質(zhì)護理模式的臨床實踐切實體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念，提高了患者對護理工作的滿意度

在護理模式上，傳統(tǒng)護理模式中護士按照打針、輸液、發(fā)藥等具體護理工作進行分工；而優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式則實行責(zé)任制，護士通過包患者的形式進行分工，對患者實施責(zé)任制整體護理，包括基礎(chǔ)護理、治療給藥、康復(fù)指導(dǎo)、健康宣傳教育、心理護理等所有的護理工作。在護理內(nèi)涵上，傳統(tǒng)的護理模式使每個護士對患者的照顧是片段式的，并且偏重治療，忽視了對患者的整體照顧；而優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)則是為患者提供了全面、全程、無縫隙的整體護理，提升護理服務(wù)質(zhì)量。

將優(yōu)質(zhì)護理模式應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)結(jié)核融合外固定術(shù)術(shù)后患者的護理工作中，為患者提供連續(xù)性、人性化的護理服務(wù)，使患者以最佳的狀態(tài)配合醫(yī)療護理工作。由于我們實施的優(yōu)質(zhì)護理基于滿足患者的生理、心理、社會、心靈的需求，患者的需求一旦滿足，他們得到應(yīng)有的尊重、安全和信任，在良好的護患關(guān)系基礎(chǔ)之上，患者的滿意度也就隨之提高。

二、優(yōu)質(zhì)護理模式的臨床實踐有利于調(diào)動護士的工作積極性，提高護士的護理業(yè)務(wù)水平

將優(yōu)質(zhì)護理模式應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)結(jié)核融合外固定術(shù)術(shù)后患者的工作開展以來，護士能充分發(fā)揮主觀能動性，針對患者出現(xiàn)的各種不舒適問題，開動腦筋、查閱文獻，改進護理方法。比如：改造病號服、應(yīng)用碘伏取代酒精進行針道護理等方法的改進，調(diào)動了護士的工作積極性，提高了護理業(yè)務(wù)水平。

三、優(yōu)質(zhì)護理模式的臨床實踐，護士為患者提供舒適的護理，降低了膝關(guān)節(jié)結(jié)核融合外固定術(shù)術(shù)后患者骶尾部壓瘡及針道感染、滲液的發(fā)生率，促進了患者康復(fù)

患者在翻身活動時膝部寬大笨重的外固定架可誘發(fā)局部疼痛，側(cè)臥時骨外固定架一側(cè)的鋼釘也經(jīng)常會扎到患者健側(cè)的腿。由于患者不能穿普通病號服褲子，翻身時容易暴露隱私，所以多數(shù)患者會抵觸翻身及側(cè)臥，長時間保持仰臥位或坐臥位使患者骶尾部發(fā)生壓瘡的風(fēng)險增高。護士協(xié)助患者自主翻身并保持舒適的臥位，給患者提供舒適、寬松的病號服褲子，提高了患者翻身依從性，從而降低了骶尾部壓瘡的發(fā)生率。

針道感染是骨科外固定支架術(shù)術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，感染率達到 12%左右[5]。研究結(jié)果表明：應(yīng)用酒精針道消毒組患者發(fā)生針道局部疼痛及針道感染的人數(shù)明顯高于應(yīng)用碘伏組患者[6]。護士改進針道護理方法,應(yīng)用碘伏消毒針道，降低了患者針道感染、滲液的發(fā)生率，促進了患者康復(fù)。

[1] 馬遠征.重視脊柱結(jié)核 提高診療水平.中國防癆雜志,2013,35 (5):297-298．

[2] 張大剛,鄧章云,胡兆洋,等.改良膝關(guān)節(jié)融合術(shù)在晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核中的應(yīng)用療效分析.中國醫(yī)師雜志,2010,12(3):376-377.

[3] 周敏,任正華.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的實施進展與建議(綜述).護理管理雜志,2011,11(3):186-187.

[4] 李文鋒,侯樹勛,王慶雷.高齡患者股骨粗隆間骨折外固定器術(shù)后的康復(fù)治療.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,2l(7):614-616.

[5] 沈月鳳.手術(shù)室骨科植人物感染相關(guān)因素.中國消毒學(xué)雜志,2011,28(5):625-626.

[6] 李文鋒,侯樹勛,張偉佳.碘伏與酒精對外固定器術(shù)后針道消毒效果比較的臨床研究.中華外科雜志,2006,44(16)：1150-1151.

(本文編輯：范永德)

Effect of high quality nursing mode on postoperative nursing of patients of external fixation for knee joint arthrodesis with tuberculosis

LEIGuo-hua,WANGHong-lian,WUZeng-rui,WANGXiu-hua.

DepartmentofOrthopedic,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

WANGXiu-hua,Email:wangxiuhua@yeah.net

Objective To explore the application effect of high quality nursing mode on postoperative nursing of external fixation for knee joint arthrodesis with tuberculosis. Methods Thirty-three patients with external fixation for knee joint arthrodesis with tuberculosis treated in Department of Orthopedic from October 2011 to December 2012 were set as Control group, who were given the traditional routine care. Thirty-one patients with the same operation treated from January 2013 to September 2014 were in observation group, who were given high quality care, including physical, psychological and social care. Self-designed satisfaction questionnaire was used, which includes 20 items, divided into eight dimensions. The satisfactory degrees of the patients on the nursing service were investigated before discharge. 64 questionnaires were distributed and taken back, and the valid questionnaires rate was 100%. The incidences of sacrococcygeal pressure ulcer, pin tract infection and pin hole drainage of the two group were compared. Kruskal-Wallis test was used to compare the satisfactory degree on nursing, and chi-square test was applied to compare the incidences of sacrococcygeal pressure ulcer, pin tract infection and pin hole drainage.P<0.05 was considered significantly different. Results The satisfactory degrees of the patients on the nursing service were 100.0% (31/31) and 90.9% (30/33) in observation group and control group respectively, and the difference was statistically significant (Z=3.481,P<0.01). The incidences of sacrococcygeal pressure ulcer were 6.5% (2/31) in observation group and 27.3% (9/33) in control group, those of pin hole drainage were 3.2% (1/31) and 24.2% (8/33), and the differences were statistically significant (χ2values were 4.868 and 4.233, andPvalues were less than 0.05). The incidences of pin tract infection were 0.0% (0/31) and 9.1% (3/33) with no significant difference (χ2=1.272,P>0.05). Conclusion High quality nursing can improve the patients’ satisfaction on nursing, and helps to mobilize the initiative of nurses, improve the level of nursing, in order to reduce the incidences of sacrococcygeal pressure ulcer, pin tract infection and pin hole drainage, and to promote the patient recover soon.

Tuberculosis, bone and joint/nursing; Tuberculosis, bone and joint/sugery; Joint fusion; Postoperative care

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.006

北京市科技計劃項目(D121100003012005)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科(雷國華、王洪連、吳增蕊)，護理部(王秀華)

王秀華，Email：wangxiuhua@yeah.net

2015-01-15)