劉 洵，趙婉婷，石曉明，譚思潔，林青華，李淑榮，王一春，劉博淼

1 前言

高血壓和高血脂是冠心病的主要致病危險因素。鈣通道阻斷劑（Calcium Channel Blockers）或者鈣拮抗劑（Calcium Antagonists）現(xiàn)在已成為治療心血管疾病最常見的處方藥［9］。盡管現(xiàn)在使用的各種鈣通道阻斷劑存在化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，但它們擁有共同的特征，即阻斷鈣離子通過電位－控制的L型通道（慢失活通道）的跨膜流通［6］。這些藥物對高血壓、心絞痛、心律失常患者有較好的治療效果［16］。鈣通道阻斷劑是否也能使血脂降低，對此持積極態(tài)度的報道目前還較少見。

適宜的運動可使活動參與者的血壓和血脂得到改善［12］。在心臟康復(fù)程序中，如果冠心病患者在服用鈣通道阻斷劑的同時參加運動訓(xùn)練，那么，服藥和運動對血壓和血脂的影響是協(xié)同作用還是拮抗作用？本研究將以穩(wěn)定期的冠心病患者為對象，通過實驗對上述問題進(jìn)行探討。

2 材料與方法

2.1 受試者

本研究的受試者為經(jīng)天津市三甲醫(yī)院確診的30名處于穩(wěn)定期的女性冠心病患者。為了研究的需要，將其中兼有高血壓癥并服用L型鈣通道阻滯劑的13人設(shè)為服藥組，將另外未服用L型鈣通道阻滯劑的17人設(shè)為未服藥組，以求探討藥物和運動對冠心病患者血壓和血脂的影響。兩組受試者均未服用降血脂類藥物（表1）。

表1 本研究受試者的基本情況一覽表Table 1 General Information of the Subjects（±SD）

表1 本研究受試者的基本情況一覽表Table 1 General Information of the Subjects（±SD）

注：＊P＜0.05，與康復(fù)前相比。

年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 康復(fù)程序前運動時間（min）康復(fù)程序后運動時間（min）服藥組 66.3±6.3 160.6±4.8 64.6±7.9 8.9±3.1 11.0±2.8＊未服藥組 65.3±6.5 163.5±7.2 67.4±7.2 9.6±2.8 11.5±3.0＊

2.2 使用儀器

德國Cosmos Pulsar 4.0活動跑臺、Oxycon Champion心肺功能測定儀，美國Mortara 12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀，日本Olympus AU640全自動生化儀，美國Sun Tech Tango電子血壓計。

2.3 實驗方法

2.3.1 遞增負(fù)荷運動實驗

全部受試者在活動跑臺上依改良布魯斯跑臺方案進(jìn)行遞增負(fù)荷運動實驗。實驗中，在每一級負(fù)荷最后1min測定心率、血壓和主觀用力感覺（RPE），并由整合代謝分析中提取每30s時的耗氧量。受試者帶有12導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)測，打印機每3min打印1次心電圖的綜合記錄，其中包括心率和ST段的變化。測試者記錄遞增負(fù)荷運動實驗的總時間［2］。

2.3.2 實驗控制

遞增負(fù)荷運動實驗的終止標(biāo)準(zhǔn)依美國運動醫(yī)學(xué)會指南［17］，其中包括下列癥狀：出現(xiàn)不正常的心電圖、達(dá)到個人年齡預(yù)測最大心率、出現(xiàn)不正常血壓、RPE達(dá)到17、呼吸商＞1.15等。在實驗進(jìn)行中，測試者不斷詢問受試者的感覺，并在實驗前已明確告訴受試者即使沒有上述任何跡象出現(xiàn)，她們?nèi)钥呻S時要求停止運動。

2.3.3 運動康復(fù)程序

冠心病患者的運動處方是根據(jù)遞增負(fù)荷運動實驗的結(jié)果而制定的。據(jù)此，她們在康復(fù)中心進(jìn)行了每周3次、每次40min、為期12周的運動康復(fù)程序，其運動形式包括活動跑臺上走跑、蹬固定自行車、踏步機上蹬踏、劃船器上臂腿練習(xí)、太極拳運動及健步走等。康復(fù)程序結(jié)束時全部冠心病患者再次進(jìn)行了遞增負(fù)荷運動實驗，其測試指標(biāo)及實驗控制與康復(fù)程序前相同［1］。

2.3.4 血壓和心率的測定

血壓和心率的測定應(yīng)用美國Sun Tech Tango電子血壓計。血壓（收縮壓SBP，舒張壓DBP）測量前受試者取坐位，平靜呼吸5min，測試人員將自動血壓計袖帶固定在受試者右臂肱動脈處。血壓測量每3min進(jìn)行1次，連續(xù)測量5次，然后去除最高和最低數(shù)值，取剩余3次的平均值作為血壓測定結(jié)果。心率（HR）測定前，先用75%酒精擦拭受試者的胸骨柄、V2和V6 3個位置以去除皮膚外部油脂；待擦拭部位晾干后分別于該處貼電極片，然后連接血壓計的電極。心率測定（由血壓計顯示器顯示）與血壓測定同步進(jìn)行。心率血壓乘積（RPP）：HR×SBP／100［13］。

2.3.5 血脂的測定

運動前由受試者肘前靜脈取血5ml，血樣在室溫下放置15min，以3 000rpm離心10min以得到血清層。利用Olympus AU640全自動生化儀對受試者的血清進(jìn)行膽固醇（CHO）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的測定。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果用平均數(shù)（X）和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）來表示。數(shù)據(jù)處理組內(nèi)利用配對樣本t檢驗，組間采用方差分析對各指標(biāo)進(jìn)行比較。樣本差異顯著性檢驗選用0.05水平。

3 結(jié)果

3.1 L型鈣通道阻滯劑對冠心病患者血壓、血脂的影響

運動康復(fù)程序前，服藥組與未服藥組的收縮壓和舒張壓之間已無顯著性差異（P＞0.05），但服藥組的心率顯著低于未服藥組（P＜0.05，表2）。服藥組與未服藥組的血脂各項指標(biāo)間無顯著性差異的存在（P＞0.05，表3）。

表2 本研究服藥組與未服藥組運動康復(fù)程序前血壓測量結(jié)果比較一覽表Table 2 Comparison Blood Pressure Values between the Two Groups Measured Pre Program（±SD）

表2 本研究服藥組與未服藥組運動康復(fù)程序前血壓測量結(jié)果比較一覽表Table 2 Comparison Blood Pressure Values between the Two Groups Measured Pre Program（±SD）

注：＊P＜0.05，與未服藥組康復(fù)前相比。

（mmHg）DBP（mmHg）HR（beats／min）RPP（beats×mmHg／100）SBP未服藥組96.0±12.6 127.7±14.1 78.5±7.1 81.2±8.1 102.5±14.8服藥組 127.6±13.0 80.9±7.7 75.9±7.1＊

表3 本研究服藥組與未服藥組運動康復(fù)程序前血脂測量結(jié)果比較一覽表Table 3 Comparison Blood Lipids Values between the Two Groups Measured Pre Program（±SD，mmol／L）

表3 本研究服藥組與未服藥組運動康復(fù)程序前血脂測量結(jié)果比較一覽表Table 3 Comparison Blood Lipids Values between the Two Groups Measured Pre Program（±SD，mmol／L）

CHO TG HDL LDL未服藥組5.3±0.6 2.3±0.3 1.2±0.2 2.9±0.5服藥組5.4±0.6 2.2±0.4 1.2±0.2 3.0±0.4

3.2 康復(fù)運動對冠心病患者血壓、血脂的影響

與康復(fù)程序前相比，運動康復(fù)程序后未服藥組收縮壓和心率以及二者的乘積出現(xiàn)了顯著的下降（P＜0.05和P＜0.01，表4）。同時，未服藥組的膽固醇濃度也出現(xiàn)了顯著下降（P＜0.05，表5）。

表4 本研究運動康復(fù)程序前、后未服藥組血壓測量結(jié)果比較一覽表Table 4 Comparison Blood Pressure Values Measured Pre and Post the Program in Non－medication Groups（±SD）

表4 本研究運動康復(fù)程序前、后未服藥組血壓測量結(jié)果比較一覽表Table 4 Comparison Blood Pressure Values Measured Pre and Post the Program in Non－medication Groups（±SD）

注：＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01，與康復(fù)程序前相比。

（mmHg） DBP SBP （mmHg） HR（beats／min）RPP（beats×mmHg／100）康復(fù)程序前 127.7±14.1 78.5±7.1 81.2±8.1 102.5±13.8康復(fù)程序后 109.1±15.0＊＊ 75.4±7.0 73.4±7.8＊ 80.1±10.9＊＊

表5 本研究運動康復(fù)程序前、后未服藥組血脂測量結(jié)果比較一覽表Table 5 Comparison Blood Lipids Values Measured Pre and Post the Program in Non－medication Groups（±SD，mmol／L）

表5 本研究運動康復(fù)程序前、后未服藥組血脂測量結(jié)果比較一覽表Table 5 Comparison Blood Lipids Values Measured Pre and Post the Program in Non－medication Groups（±SD，mmol／L）

注：＊P＜0.05，與康復(fù)程序前相比；下同。

CHO TG HDL LDL康復(fù)程序前2.1±0.5 1.4±0.4 2.7±0.6 5.3±0.6 2.3±0.3 1.2±0.2 2.9±0.5康復(fù)程序后 4.9±0.4＊

3.3 L型鈣通道阻滯劑和康復(fù)運動共同對冠心病患者血壓、血脂的影響

如表6所示，在L型鈣通道阻滯劑和康復(fù)運動的共同作用下，服藥組的收縮壓與康復(fù)程序前相比也有顯著下降（P＜0.05），但下降的幅度要小于單純運動的影響（表4）。然而，如表7所示，在藥物和運動的共同作用下，服藥組運動康復(fù)程序后不僅膽固醇濃度顯著下降（P＜0.05），而且甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇也有了顯著的改善（P＜0.05）。

表6 本研究運動康復(fù)程序前、后服藥組血壓測量結(jié)果比較一覽表Table 6 Comparison Blood Pressure Values Measured Pre and Post the Program in Medication Groups（±SD）

表6 本研究運動康復(fù)程序前、后服藥組血壓測量結(jié)果比較一覽表Table 6 Comparison Blood Pressure Values Measured Pre and Post the Program in Medication Groups（±SD）

（mmHg）DBP（mmHg）HR（beats／min）RPP（beats×mmHg／100）SBP康復(fù)程序前127.6±13.0 80.9±7.7 75.9±7.1 96.0±12.6康復(fù)程序后 115.7±13.0＊ 77.7±7.1 71.1±8.0 83.1±11.6＊

表7 本研究運動康復(fù)程序前、后服藥組血脂測量結(jié)果比較一覽表Table 7 Comparison Blood Lipids Values Measured Pre and Post the Program in Medication Groups（±SD，mmol／L）

表7 本研究運動康復(fù)程序前、后服藥組血脂測量結(jié)果比較一覽表Table 7 Comparison Blood Lipids Values Measured Pre and Post the Program in Medication Groups（±SD，mmol／L）

CHO TG HDL LDL康復(fù)程序前5.4±0.6 2.2±0.4 1.2±0.2 3.0±0.6康復(fù)程序后 4.7±0.5＊ 1.7±0.3＊ 1.6±0.2＊2.7±0.6

4 討論

12周運動康復(fù)程序后，服藥組和未服藥組的遞增負(fù)荷運動實驗時間分別增加了23.5%和19.8%。實驗中，跑臺的速度和坡度均是遞增的，即隨運動時間的延長，運動強度也逐漸增大。運動康復(fù)程序后冠心病患者之所以能在較高的強度下進(jìn)行運動，是因為她們的機能能力有了明顯的提高。機能能力的提高預(yù)示著心肌缺血的發(fā)生會有所減少，患者將有較好的預(yù)后效果［5］。這些結(jié)果與患者血壓和血脂的改善有著內(nèi)在的聯(lián)系［11］。

鈣通道阻滯劑是高血壓治療中一類非常重要的藥物。該藥物主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能的改變，如血管平滑肌舒張、心肌收縮力減弱［8］。同時，鈣通道阻滯劑也抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的鈣內(nèi)流，使竇房結(jié)自律性下降，房室傳導(dǎo)減慢，心室率降低［10］。

本研究中，高血壓患者在服用降壓藥后（8周以上），收縮壓和舒張壓與未服藥者已處于同一水平，體現(xiàn)出L型鈣通道阻滯劑的降血壓作用。同時，服藥組的心率顯著低于未服藥組（P＜0.05），說明L型鈣通道阻滯劑對心肌呈現(xiàn)出負(fù)性頻率作用。由于血壓和心率的下降，故服藥組的RPP也顯示了較低的數(shù)值，而后者又與心肌耗氧量相關(guān)［14］。心肌耗氧量降低，個體在進(jìn)行定量運動時心臟負(fù)荷有所減輕，最大運動能力相應(yīng)提高。運動康復(fù)程序前，服藥組與未服藥組的血脂各項指標(biāo)間無顯著差異存在（P＞0.05，表3）。提示，L型鈣通道阻滯劑的臨床劑量對冠心病患者血脂代謝的影響是中性的，Kasiske等［7］也有相似的報道。

未服藥組運動康復(fù)程序后收縮壓和心率以及二者的乘積出現(xiàn)了顯著的下降（P＜0.05和P＜0.01，表4）。說明適宜的運動對改善血壓和心肌的耗氧有積極的作用。運動能降低交感神經(jīng)活性，通過內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)作用，如前列腺素、胰島素和心鈉素等，促進(jìn)鈉離子排泄，降低血容量和外周血管阻力，擴(kuò)張局部血管降低血壓［3］。未服藥組運動康復(fù)程序后膽固醇濃度顯著下降（P＜0.05，表5），說明運動在改善血脂方面也有積極作用。運動能提高脂蛋白脂酶的活性，加速脂質(zhì)的運轉(zhuǎn)、分解和排泄，故對機體的脂質(zhì)代謝有良好的影響。加強運動鍛煉是高血脂癥積極的防治措施［15］。

如表6所示，在L型鈣通道阻滯劑和康復(fù)運動的共同作用下，服藥組的收縮壓與康復(fù)程序前相比也有顯著下降（P＜0.05），但下降的幅度要小于未服藥組的單純運動對血壓的影響（9.3%vs.14.6%）。在本研究中，運動康復(fù)程序開始前L型鈣通道阻滯劑已降低了服藥組的血壓（與未服藥組達(dá)同一水平），因此，在此基礎(chǔ)上運動降血壓的作用可能會受到一定程度的限制。然而，在L型鈣通道阻滯劑和康復(fù)運動的共同作用下，服藥組運動康復(fù)程序后不僅膽固醇濃度顯著下降（P＜0.05），且甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇也有了顯著的改善（P＜0.05），即與單純運動相比，共同作用對血脂的影響則更為明顯（血清膽固醇降低13.0%vs.7.6%，甘油三酯降低22.7%vs.8.7%，高密度脂蛋白膽固醇升高33.3%vs.16.7%）。有學(xué)者曾提出，鈣通道阻滯劑通過提高溶酶體內(nèi)pH值抑制溶酶體的功能，從而阻礙了細(xì)胞內(nèi)膽固醇的分解［4］。適度運動，能有效地增加個體的代謝水平，隨著無氧酵解的介入、酸性代謝產(chǎn)物的增多，機體內(nèi)的pH值也會出現(xiàn)相應(yīng)的改變。這可能能為鈣通道阻滯劑對膽固醇和甘油三酯產(chǎn)生負(fù)性濃度作用提供適宜的環(huán)境。

5 小結(jié)

血脂異常是心血管疾病的重要危險因素之一，當(dāng)人體脂質(zhì)代謝異常，血脂濃度持續(xù)增高時，部分血脂將在動脈血管壁上沉著，導(dǎo)致動脈血管內(nèi)壁增厚，彈性下降，血壓增高，發(fā)生動脈粥樣硬化，繼而使心、腦、腎等重要器官受損，嚴(yán)重危害人體健康。本研究顯示，12周的運動康復(fù)程序?qū)Ω纳婆怨谛牟』颊叩难獕汉脱瑺顩r有積極的作用。這樣的作用（特別是L型鈣通道阻滯劑與運動的共同作用對血脂更為明顯的影響）在男性冠心病患者身上是否也能出現(xiàn)，后續(xù)研究將會有所報道。

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