張暉 段清 卓娜 田晶

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下“6+X”點(diǎn)法前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌的臨床價值分析

張暉 段清 卓娜 田晶

目的 探討經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌的臨床價值。方法 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、SCI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，檢索時間截至2015年1月。由3位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價質(zhì)量，文獻(xiàn)篩選嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入研究的質(zhì)量評估采用診斷性試驗(yàn)質(zhì)量評價（QUADAS）評分量表，靈敏度合并、特異度合并、診斷比值比（DOR）及其95%CI、綜合受試者工作特征（SROC）曲線下面積（AUC）和Q*指數(shù)均采用Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 最終納入5項(xiàng)基于中國人群的研究。薈萃結(jié)果顯示：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌的靈敏度合并為0.84（95%CI為0.79～0.89），特異度合并為0.98（95%CI為0.94～0.99），DOR合并為170.95（95%CI為55.68～524.84），SROC AUC為0.9625，Q*指數(shù)為0.9082。結(jié)論 直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢早期診斷前列腺癌具有很高的臨床價值。

前列腺腫瘤；活組織檢查，針吸；超聲檢查；“6+X”點(diǎn)法；Meta分析

前列腺癌是中老年男性常見的泌尿生殖系腫瘤。2015年全球癌癥統(tǒng)計結(jié)果顯示，歐美國家新發(fā)癌癥病例中前列腺癌已居第一位，2014年至2015年前列腺癌新增病例數(shù)為220 800，年增長率為26%，年死亡人數(shù)為27 540，年病死率為9%[1]。全球前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是前列腺癌防治的關(guān)鍵，也是臨床醫(yī)師普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題，對提高患者生存質(zhì)量、延長生存時間等具有重要的臨床意義?！?+X”點(diǎn)法前列腺穿刺活檢術(shù)是指在標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)的同時，增加異?？梢苫芈暯Y(jié)節(jié)或區(qū)域的X定點(diǎn)穿刺[2]。目前臨床上對前列腺穿刺針數(shù)存在較大爭議，為此，本研究在綜合了國內(nèi)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以“prostate neoplasms、prostate cancer、transrectal ultrasound-guided biopsy”等為主要檢索詞，計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、SCI等外文數(shù)據(jù)庫；并以“前列腺癌、經(jīng)直腸超聲檢查、前列腺穿刺”等為主要檢索詞，計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，時間截至2015年1月。此外，本研究還對課題相關(guān)原文及綜述中所列出的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)篩選與診斷試驗(yàn)方法組中關(guān)于診斷試驗(yàn)性研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，具體制定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①中文和英文文獻(xiàn)；②所有研究對象均進(jìn)行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢和手術(shù)病理檢查，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為穿刺或手術(shù)后病理診斷陽性；③研究的對象是人，研究目的為評價經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下“6+X”點(diǎn)法穿刺活檢對前列腺癌的診斷價值；④文獻(xiàn)能直接或間接提供原始數(shù)據(jù)，可分別計算出此方法診斷前列腺癌的真陽性值、假陽性值、真陰性值和假陰性值；⑤因前列腺癌發(fā)病具有顯著地域性，本研究只入組中國的前列腺癌患者；⑥若數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表，選擇其中最詳盡的數(shù)據(jù)或最近發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中文和英文以外的文獻(xiàn)；②非原始研究；③動物試驗(yàn)等基礎(chǔ)性研究；④發(fā)表類型為綜述、信件、評論、社論、病例報告的文章。

1.3 資料提取和質(zhì)量評估

由3名評價員獨(dú)立復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并提取資料，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)，對于不能確定是否入選者，需要閱讀全文，如遇分歧，通過3名評價員集體討論協(xié)商解決。需要提取的信息主要包括研究的第一作者、發(fā)表時間、研究對象所在國家、研究對象病例數(shù)、是否使用盲法以及各參數(shù)值，包括真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值、靈敏度和特異度。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評估采用診斷性試驗(yàn)質(zhì)量評價評分量表，該量表可從偏倚、變異和報告質(zhì)量等三方面對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價，找出各種偏倚和變異產(chǎn)生的原因。每一條標(biāo)準(zhǔn)分為“是”、“否”、“不清楚”3個評價等級，“是”為滿足此條標(biāo)準(zhǔn)，“否”為不滿足或未提及，“不清楚”為部分滿足或從文獻(xiàn)中無法得到足夠的信息。

1.4 診斷效能評價指標(biāo)

診斷效能評價指標(biāo)包括：靈敏度合并、特異度合并、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）以及綜合受試者工作特征（summary receiver operating characteristics，SROC）曲線下面積（area under curve，AUC）和Q*指數(shù)。根據(jù)納入研究提供的原始數(shù)據(jù)，分別計算真陽性值、假陽性值、真陰性值和假陰性值，計算出每個試驗(yàn)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。計算合并靈敏度、合并特異度、合并診斷優(yōu)勢比及其95%CI，并繪制出兩種診斷的SROC曲線。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究利用Meta Disc l.4軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)和合并統(tǒng)計量分析。異質(zhì)性判斷：若I2值<50%，提示無明顯的異質(zhì)性，采用固定模型進(jìn)行Meta分析；若I2值＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對準(zhǔn)確性指標(biāo)進(jìn)行匯總處理。Meta回歸分析用來分析同一種檢查手段在不同研究中的診斷差異：若存在異質(zhì)性，通過回歸分析判斷異質(zhì)性的來源、大小以及異質(zhì)性對Meta分析中單個效應(yīng)量的影響。根據(jù)異質(zhì)性分析結(jié)果，計算匯總統(tǒng)計量。

2 結(jié)果

計算機(jī)兼手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)487篇，其中，英文文獻(xiàn)464篇。嚴(yán)格根據(jù)本研究入組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，排除不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入5項(xiàng)臨床研究（表1）[3-7]。這5項(xiàng)研究分布于2010年至2015年，納入研究的病例數(shù)為40～127例，共涉及430例患者。對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)所有研究均與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較。

表1 納入研究的基本信息Table 1 Basic informations of the inclusion researches

各項(xiàng)研究的靈敏度（I2=82.5，P=0.0001）、特異度（I2=88.6，P=0.0000）、陽性似然比（I2=89.5，P= 0.0000）之間均存在異質(zhì)性，故Meta分析合并效應(yīng)量時采用隨機(jī)效應(yīng)模型。靈敏度合并、特異度合并、陽性似然比、陰性似然比以及DOR等匯總值分別為0.84（95%CI 0.79～0.89）、0.98（95%CI 0.94～0.99）、26.06（95%CI 2.87～236.68）、0.21（95%CI 0.16～0.28）及170.95（95%CI 55.68～524.84）。SROC曲線的AUC為0.9625，Q*指數(shù)為0.9082，提示經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下“6+X”點(diǎn)法前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌的效能中等（圖1）。

圖1 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下“6+X”點(diǎn)法前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌的受試者工作特征曲線Fig.1 The summary receiver operating characteristics curves of transrectal ultrasound guided"6+X"points biopsy in diagnosing prostate cancer

3 討論

前列腺癌是歐美國家中男性最常見的惡性腫瘤之一，并且是造成男性腫瘤死亡的第二大原因。當(dāng)前，我國前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，雖然總發(fā)病率仍低于歐美，但是隨著我國老齡人口的增多、工業(yè)化環(huán)境污染的加重和飲食生活習(xí)慣的改變，前列腺癌在中國將成為泌尿外科最常見的腫瘤之一。1993年我國前列腺癌的發(fā)病率為1.71/10萬，1997年上升至2.0/10萬，到2000年為4.55/10萬[8-11]。與歐美國家不同，由于我國對易感人群進(jìn)行的普查工作的相對滯后，約70%的初診前列腺癌患者已經(jīng)是晚期前列腺癌[4-6]。因此，針對前列腺癌的早診斷、早治療進(jìn)行研究具有非常重要的意義。

前列腺癌的早期臨床表現(xiàn)常無明顯特異性，多數(shù)患者就診時往往已到病程中晚期，從而失去了手術(shù)切除腫瘤病灶的機(jī)會。腫瘤患者的早期診斷、早期治療和早期預(yù)防能夠顯著降低疾病的病死率。因此，及早發(fā)現(xiàn)一種靈敏度和特異度高的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查方法顯得尤為重要，目前病理診斷仍是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。直腸指檢、血清前列腺特異性抗原以及經(jīng)直腸超聲檢查被認(rèn)為是篩查前列腺癌最常規(guī)的手段。1989年Hodge等[2]提出經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下6點(diǎn)法前列腺穿刺活檢用于前列腺癌的診斷，使前列腺癌診斷率提高了20%～30%。但是，六點(diǎn)法前列腺穿刺診斷前列腺癌的假陰性率可高達(dá)23%～42%，所以關(guān)于前列腺穿刺點(diǎn)的數(shù)目一直存在較大爭議，穿刺點(diǎn)數(shù)較少可能導(dǎo)致前列腺癌的漏診率提高，穿刺點(diǎn)數(shù)增多雖然可以提高前列腺癌的檢出率，但同時加大了患者痛苦，增加了并發(fā)癥發(fā)生的幾率（例如：血尿、感染、出血等），因此，“6+X”點(diǎn)穿刺方法受到人們的重視并在臨床中得到廣泛應(yīng)用[12-13]。

所謂“6+X”點(diǎn)穿刺是指在前列腺左、右側(cè)葉的底、中、尖部各穿刺一針的基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)直腸B超在前列腺可疑區(qū)域再次增加穿刺X針，多數(shù)情況下為2～4針。本研究分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下“6+X”點(diǎn)法前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌的靈敏度較高，具有極好的特異度，可以作為穿刺診斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。

因此，“6+X”點(diǎn)法前列腺穿刺活檢術(shù)安全有效、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少，可以提高前列腺癌的檢出率，對前列腺癌及前列腺其他疾病的診斷和鑒別診斷有較高的臨床應(yīng)用價值。

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Meta-analysis of the diagnostic value of transrectal ultrasound-guided"6+X"points biopsy in prostate cancer

Zhang Hui,Duan Qing,Zhuo Na,Tian Jing.Department of Ultrasound,the Second Affiliated Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China

Tian Jing,Email：13821777622@163.com

Objective To explore the diagnostic value of transrectal ultrasound-guided"6+X" points biopsy in prostate cancer.MethodsAll eligible databases were searched using the keywords,and the literature was evaluated by QUADAS.Statistical analysis was performed using Meta-Disc 1.4.ResultsFive studies satisfied the inclusion criteria.The transrectal ultrasound-guided"6+X"points biopsy in the diagnosis of prostate cancer exhibited the following characteristics：sensitivity,0.84（95%CI,0.79-0.89）; specificity,0.98（95%CI,0.94-0.99）;positive likelihood ratio,26.06（95%CI,2.87-236.68）;negative likelihood ratio,0.21（95%CI,0.16-0.28）;and diagnostic odds ratio,170.95（95%CI,55.68-524.84）.The summary receiver operating characteristic curve indicated that the maximum joint sensitivity and specificity（Q*-value）were 0.9625,and the Q index value was 0.9082.ConclusionTransrectal ultrasonography combined with"6+X"method had high clinical value in the early diagnosis of prostate cancer.

Prostatic neoplasms;Biopsy,needle;Ultrasonography;“6+X”biopsy;Meta-analysis

2015-05-28）

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2015.04.008

國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（81202024）

300211，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科

田晶（Email：13821777622@163.com）