張高潮 馬麗 寇瑩 陳正福 宋晏 徐金亮

99Tcm-tetrofosminSPECT診斷肺部腫瘤的臨床價(jià)值

張高潮 馬麗 寇瑩 陳正福 宋晏 徐金亮

目的 探討99Tcm-tetrofosmin（99Tcm-TF）SPECT親腫瘤顯像診斷肺部腫瘤的臨床價(jià)值。方法 收集在我科進(jìn)行99Tcm-TF肺親腫瘤顯像的患者41例；所有患者均在治療前一周行胸部CT檢查及99Tcm-TF SPECT肺親腫瘤顯像。對(duì)照最終結(jié)果，評(píng)價(jià)兩種方法鑒別肺腫瘤病變性質(zhì)的診斷效能。以腫瘤3 cm大小為界，分≥3 cm組和＜3 cm組，評(píng)價(jià)99Tcm-TF SPECT顯像在兩組中的診斷效能。結(jié)果99Tcm-TF SPECT肺親腫瘤顯像的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為66.7%、35.7%、56.1%、66.7%和35.7%；CT肺掃描的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為92.6%、50.0%、78.0%、78.1%和77.8%。CT較99Tcm-TF SPECT的靈敏度（χ2=5.594,P＜0.05）和準(zhǔn)確率（χ2=4.473，P＜0.05）高，而特異度兩者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（χ2=0.583，P＞0.05）。同時(shí)，腫瘤≥3 cm和＜3 cm組中，99Tcm-TF檢查肺腫瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為78.9%、25.0%、69.6%和37.5%、40.0%、38.9%，而兩組的特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.28，P＞0.05），靈敏度（χ2=4.352，P＜0.05）和準(zhǔn)確率（χ2=3.858，P＜0.05）有差異。結(jié)論 CT對(duì)于肺癌診斷有一定的價(jià)值，相比而言，99Tcm-TF的診斷價(jià)值有限。臨床醫(yī)生在行該項(xiàng)檢查之前需經(jīng)過(guò)篩選才有可能提高其臨床價(jià)值。

肺腫瘤；99Tcm-tetrofosmin；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計(jì)算機(jī)，單光子；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

肺腫瘤的正確定性對(duì)臨床制定治療方案意義重大，如何能早期正確診斷又能無(wú)創(chuàng)性檢查，是臨床長(zhǎng)期以來(lái)的追求目標(biāo)。為此，核醫(yī)學(xué)分子顯像出現(xiàn)了肺親腫瘤顯像，其中，99Tcm-MIBI是較成熟的顯像劑，而目前我科使用的是標(biāo)記方便、平衡時(shí)間短的99Tcm-tetrofosmin（99Tcm-TF）。為客觀評(píng)價(jià)99Tcm-TF診斷肺腫瘤的價(jià)值，特對(duì)我科的病例進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2014年6月在我科進(jìn)行99Tcm-TF肺親腫瘤顯像的患者41例，所有患者臨床均可疑為肺癌，其中男性35例、女性6例，年齡30～87歲，平均59.0歲。41例患者均在住院后l周內(nèi)分別進(jìn)行99Tcm-TF親腫瘤顯像和多排螺旋CT檢查，且經(jīng)病理或治療后證實(shí)，最后確診為肺癌患者27例、良性病變14例。在27例肺癌患者中，鱗癌11例、腺癌8例、大細(xì)胞肺癌1例、未明確分型者6例、轉(zhuǎn)移癌1例；14例良性病變中，1例肺膿腫、4例肺炎、3例肺結(jié)核、1例纖維瘤、1例血管瘤、4例炎性假瘤。

1.299Tcm-TF顯像方法

采用日本東芝公司 GCA-7200/PI型雙探頭SPECT掃描儀，使用低能通用平行孔準(zhǔn)直器，自患者肘靜脈彈丸注射99Tcm-TF顯像劑740～925 MBq，15 min后采集肺部前、后位早期靜態(tài)圖像，30 min后肺部斷層圖像，1h后再次采集肺部晚期靜態(tài)圖像。平面顯像矩陣256×256，放大1.5倍，采集5 min；斷層顯像雙探頭SPECT旋轉(zhuǎn)180°，矩陣128×128，6°/幀，每幀30 s，共采集30幀。采集條件：能峰140 keV，窗寬20%。

TF藥盒由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供，按照說(shuō)明書用99Tcm標(biāo)記TF，放射化學(xué)純度＞90%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

99Tcm-TF親腫瘤顯像陽(yáng)性考慮為惡性腫瘤，陰性考慮為良性病灶。判讀標(biāo)準(zhǔn)：99Tcm-TF SPECT顯像早期或晚期靜態(tài)圖像若肺內(nèi)出現(xiàn)肉眼可見的放射性濃聚影，斷層圖像顯示病灶較周圍正常組織濃聚明顯，則判定為陽(yáng)性；當(dāng)靜態(tài)圖病灶放射性濃聚顯示不清晰，而斷層圖像肺內(nèi)有異常放射性濃聚灶且明顯高于周圍正常組織時(shí)，需結(jié)合CT，病灶部位一致時(shí)，也判定為陽(yáng)性；早期、晚期靜態(tài)圖及斷層圖像均未見異常放射性濃聚影為陰性。

CT檢查結(jié)果判定：當(dāng)CT平掃及增強(qiáng)掃描若出現(xiàn)腫塊、分葉、短毛刺、血管連接征、胸膜凹陷征、空泡征、肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)、CT增強(qiáng)值＞20 HU、腫塊遠(yuǎn)側(cè)阻塞性改變、腫塊中心部壞死10種征象中的6種以上影像改變時(shí)即可判定為肺癌[1]。

顯像結(jié)果由兩位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師（至少有一位主治醫(yī)師）共同閱片作出診斷，當(dāng)兩人意見不統(tǒng)一時(shí)，請(qǐng)其上級(jí)醫(yī)師共同討論判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算99Tcm-TF SPECT與CT檢查診斷肺良惡性病變的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率；根據(jù)CT圖像中測(cè)量的肺內(nèi)病灶直徑長(zhǎng)短分≥3 cm和＜3 cm組，并計(jì)算99Tcm-TF SPECT診斷兩組良惡性的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率；采用χ2檢驗(yàn)對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.199Tcm-TF SPECT與CT的診斷效能

99Tcm-TF SPECT肺顯像結(jié)果，陽(yáng)性27例，其中肺癌18例（即真陽(yáng)性，圖1），良性病變9例（即假陽(yáng)性，圖2）；陰性14例，其中肺癌9例（即假陰性，圖3），良性病變5例。99Tcm-TF SPECT肺顯像的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為66.7%、35.7%、56.1%、66.7%和35.7%；CT考慮惡性的32例，其中診斷為肺癌的有25例，良性病變7例；考慮良性的9例，其中肺癌2例，良性病變7例。CT診斷肺腫瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為92.6%、50.0%、78.0%、78.1%和77.8%。

圖1 CT顯像圖和99Tcm-TF SPECT顯像真陽(yáng)性圖 左肺肺癌患者，男性，31歲。圖中，A：胸部CT示左肺癌并左肺上葉阻塞性炎癥。B：99Tcm-TF早期靜態(tài)圖前位圖示左上肺放射性濃聚灶（箭頭所示）；C：99Tcm-TF晚期靜態(tài)圖示左上肺病灶放射性較前略減淡，早晚期靜態(tài)圖后位均顯示不清（箭頭所示）；D：99Tcm-TF冠狀位斷層顯像圖示左上肺明顯不規(guī)則放射性濃聚灶（箭頭所示）。Fig.1 Figure of CT imaging and ture positive figures of99Tcm-TF SPECT imaging

99Tcm-TF SPECT與CT診斷效能相比，CT較99Tcm-TF SPECT靈敏度（χ2=5.594，P<0.05）和準(zhǔn)確率（χ2=4.473，P<0.05）高，而特異度（χ2=0.583，P> 0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 CT顯像圖和99Tcm-TF SPECT顯像假陰性圖 細(xì)支氣管肺泡癌患者，男性，67歲。A：胸部CT示右肺上葉高密度結(jié)節(jié)影，考慮良性病灶。B～D分別為99Tcm-TF顯像早期靜態(tài)圖、晚期靜態(tài)圖及斷層圖，均未見明顯異常放射性濃聚灶。Fig.3 Figure of CT imaging and false negative figures of99Tcm-TF SPECT imaging

2.2 不同大小腫瘤診斷效能比較

在41例患者中，腫瘤直徑≥3 cm組23例，99Tcm-TF SPECT陽(yáng)性18例，最終診斷肺癌15例，良性病變3例；陰性5例，最終診斷肺癌4例，良性病變1例。<3 cm組18例，99Tcm-TF SPECT陽(yáng)性9例，其中肺癌3例，良性病變6例；陰性9例，其中肺癌5例，良性病變4例。99Tcm-TF SPECT診斷兩組的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為78.9%、25.0%、69.6%和37.5%、40.0%、38.9%。

兩組相比，99Tcm-TF診斷腫瘤直徑≥3 cm組的靈敏度高于<3 cm組（χ2=4.352，P<0.05），準(zhǔn)確率（χ2=3.858，P<0.05）前組也高于后組，而特異度（χ2= 0.28，P>0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肺親腫瘤顯像劑較多，如99Tcm-TF、99Tcm-MIBI、67Ga等，而關(guān)于99Tcm-TF用于肺腫瘤良惡性鑒別的臨床價(jià)值，在20世紀(jì)90年代后期研究頗多，但有爭(zhēng)議[2]，其中，王輝等[2]研究認(rèn)為，99Tcm-TF顯像用于肺癌患者的診斷有其臨床重要性，因所選病例均為肺癌患者，有一定的局限性。而我科應(yīng)用該顯像劑效果不太理想，當(dāng)然也可能有其他因素影響，如肺癌的臨床分期、病理類型等。為充分發(fā)揮99Tcm-TF診斷肺腫瘤的價(jià)值，本研究回顧性分析了在我科進(jìn)行99Tcm-TF肺親腫瘤顯像的患者資料。

有關(guān)肺惡性腫瘤攝取99Tcm-TF的機(jī)制，可能與以下因素相關(guān)[3]：①惡性腫瘤血供豐富、毛細(xì)血管通透性強(qiáng)；②腫瘤細(xì)胞代謝旺盛；③與細(xì)胞膜電位和線粒體膜電位有關(guān)；④與能量泵有關(guān)，使99Tcm-TF主要聚集在細(xì)胞內(nèi)，僅少部分在線粒體內(nèi)。

本研究中，99Tcm-TF的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為66.7%、35.7%、56.1%，與Kao等[4]得出的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為61%、50%和59%的結(jié)果相似；但與一些學(xué)者的結(jié)論卻相反，如黃代娟等[5]研究認(rèn)為，99Tcm-TF可在術(shù)前無(wú)創(chuàng)地診斷肺癌并對(duì)肺癌進(jìn)行分期。分析這種差異原因，有觀點(diǎn)認(rèn)為[6]，一方面與選擇的患者有關(guān)，從分子水平角度來(lái)說(shuō)，是與患者具有不同的P-gp表達(dá)有關(guān)；另一方面與圖像處理有關(guān)，如若以心臟和肝臟作為高計(jì)數(shù)的區(qū)域，那么小的和低計(jì)數(shù)的病灶顯像很差，甚至無(wú)法發(fā)現(xiàn)。我們也推測(cè)，會(huì)不會(huì)和腫瘤大小有關(guān)呢？在本研究中，肺腫瘤直徑<3 cm的占56.1%（23/41），超過(guò)半數(shù)，且當(dāng)腫瘤直徑≥3 cm時(shí)，靈敏度為78.9%；而肺腫瘤直徑<3 cm時(shí)，靈敏度僅為37.5%。Schillaci等[7]也曾得出相似的結(jié)論，他們的研究指出，腫瘤大小會(huì)影響TF的敏感性，并指出當(dāng)腫瘤直徑>4 cm時(shí)，靈敏度為74%，而腫瘤直徑<4 cm時(shí)，靈敏度為44%。那是不是可以推測(cè)99Tcm-TF用于診斷較大的肺腫瘤更敏感呢？這需要更多的樣本支持。

同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，單用胸部CT判斷肺腫瘤性質(zhì)時(shí)，其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為92.6%、50.0%和78.0%。與99Tcm-TF相比，CT的靈敏度和準(zhǔn)確度更高。但是CT也有其自身的局限性，它是以形態(tài)變化判斷良惡性，當(dāng)征象不典型時(shí)容易誤診，同時(shí)對(duì)征象的理解還與診斷醫(yī)師的主觀決定有關(guān)，可見，CT診斷肺腫瘤的特異性不高。

因此，最好的辦法就是應(yīng)用SPECT/CT，它將功能顯像與解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合起來(lái)，F(xiàn)ilippi等[8]研究報(bào)道，SPECT/CT能明顯提高診斷的準(zhǔn)確率，SPECT圖像質(zhì)量經(jīng)CT衰減矯正后明顯提高，使靶與周圍本底的比值增加，甚至能發(fā)現(xiàn)<2 cm的病灶，且對(duì)位置較深的病灶也很有價(jià)值。

本研究還發(fā)現(xiàn)，99Tcm-TF的特異度僅35.7%，并且腫瘤直徑≥3 cm時(shí)特異度也沒有提高，分析原因可能與我們的良性病變病例較多（14例）有關(guān)，這就說(shuō)明許多良性病變也可以攝取99Tcm-TF。Sathekge等[9]曾提出99Tcm-TF在診斷肺結(jié)核方面有很高的價(jià)值，可用來(lái)反映肺結(jié)核的治療效果。

綜上所述，對(duì)99Tcm-TF SPECT顯像要有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，并不是對(duì)所有臨床懷疑肺癌的腫瘤都很有價(jià)值，對(duì)腫瘤較大、不靠近心臟的病灶意義可能會(huì)更大，這就需要臨床醫(yī)師在做該項(xiàng)檢查時(shí)，首先結(jié)合CT結(jié)果進(jìn)行篩選，選擇合適的患者做檢查，從而發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值。同時(shí)，因?yàn)榉尾苛夹圆∽円部蓴z取99Tcm-TF，所以對(duì)肺部良性病變的診斷也有一定價(jià)值，這就要求我們?cè)谠\斷時(shí)，要結(jié)合臨床各種資料綜合分析。當(dāng)然，有報(bào)道還指出，99Tcm-TF能夠識(shí)別肺惡性病變的不同病理類型[10]、能夠反映化療效果[11]，這些還需要日后更多的實(shí)踐和研究。

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Clinical value of99Tcm-tetrofosmin SPECT in the diagnosis of lung neoplasms

Zhang Gaochao，Ma Li，Kou Ying，Chen Zhengfu，Song Yan，Xu Jinliang.Department of Nuclear Medicine,the 3201 Hospital of Hanzhong,Hanzhong 723000，China

Ma Li，Email：yangyi_198855@sina.com

Objective To explore the clinical value of99Tcm-tetrofosmin（99Tcm-TF）in the diagnosing of lung neoplasms.Methods99Tcm-TF lung affinity tumor imaging data from 41 patients in our department were retrospectively reviewed.Chest computer tomography（CT）and99Tcm-TF SPECT lung affinity tumor imaging were performed within one week before treatment.Diagnostic efficiency of the two methods in identifying lung neoplasm characteristics were evaluated by comparing final diagnosis results. Cases were grouped into tumor sizes,as follows：not less than 3 cm and less than 3 cm with a 3 cm threshold.The diagnostic efficiencies of99Tcm-TF SPECT imaging of the two groups were compared.ResultsThe sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,and negative predictive value of99Tcm-TF imaging in diagnosing lung neoplasm were 66.7%,35.7%,56.1%,66.7%and 35.7%, respectively,whereas the corresponding values for chest CT scanning were 92.6%,50.0%,78.0%,78.1% and 77.8%.Thus,CT was more sensitive（χ2=5.594,P＜0.05）and accurate（χ2=4.473,P＜0.05）than99Tcm-TF SPECT imaging,but was not specific（χ2=0.583,P＞0.05）.The sensitivity,specificity,and accuracy of99Tcm-TF imaging for the group with a size of not less than 3 cm were 78.9%,25.0%,and 69.6%, whereas the corresponding values for the group with less than 3 cm size were 37.5%,40.0%,and 38.9%, respectively.No significant difference was found in specificity（χ2=0.28,P＞0.05）between the two groups, but sensitivity（χ2=4.352,P＜0.05) and accuracy （χ2=3.858,P＜0.05）were significantly differentbetween the groups.Conclusions CT was superior in diagnosing lung cancer compared with99Tcm-TF. The value of99Tcm-TF may be improved when clinical doctors screen the proper patients.

Lung neoplasms；99Tcm-tetrofosmin；Tomography,emission-computed,single-photon；Tomography,X-ray computed

2014-12-11）

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2015.04.007

723000，漢中三二○一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

馬麗（Email：yangyi_198855@sina.com）