薛海濱 顧蘇熙 張聰 高天君 簡偉

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·論著·

后路360度環(huán)形減壓病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱

薛海濱 顧蘇熙 張聰 高天君 簡偉

編者按 脊柱結(jié)核手術的方法、方式多樣，對于不同部位、不同病情手術方法也不同，因此一直以來是業(yè)界探討和爭議的話題；而脊柱結(jié)核合并截癱的手術入路方式更是討論的關鍵，關系到患者能否康復、走向社會，應慎之又慎。本報告所述單純360度環(huán)形減壓、病灶清除(簡稱“病清”)植骨內(nèi)固定多用于病灶治愈型截癱或伴嚴重后凸畸形的陳舊性脊柱結(jié)核患者；對于活動性脊柱結(jié)核患者，若后凸畸形>60°，前路手術開展困難，面臨超過3～4節(jié)段脊髓或神經(jīng)受累，在患者一般狀況可以耐受的情況下，也可以進行有限的嘗試。但此手術方式完全切除棘突、椎板、關節(jié)突及雙側(cè)3～5 cm肋骨，加之病清術需要清除前柱病灶，由手術帶來的脊柱不穩(wěn)定是否與術者試圖通過手術獲得的收益相匹配，需要仔細權衡；這種方法作為一種個體化的治療方式是否值得效法有待于進一步商榷。本研究報告的手術方式是公認的完全減壓、矯形脊柱后路的入路手術方式，在治療脊柱結(jié)核合并截癱的手術方法、手術入路上不失為一個大膽嘗試；但其受醫(yī)生技術、手術室條件、麻醉及患者的耐受程度等制約，在完全減壓、矯形、病清的同時存在創(chuàng)傷大的缺陷，對于結(jié)核病患者來說我們認為需要慎重選擇。但此方法又不失為一種治療脊柱結(jié)核合并截癱的手術方法、手術入路方式的探討研究。

脊柱結(jié)核合并截癱手術治療同其他的脊柱疾病有不同點，抗結(jié)核治療是第一位的，不必要強調(diào)脊柱結(jié)核病灶能夠完全清除；對于活動病灶病清是相對的，在保證脊髓減壓的情況下，盡量保留正常的組織和結(jié)構(gòu)；而矯形只能算是輔助治療。本研究報告作者做了一些工作值得肯定，但也希望在此基礎上，進行此類嘗試的醫(yī)生在借鑒他人的方法基礎上能合理地選擇個性化的手術方法和入路，力求以盡量小的創(chuàng)傷帶來最佳的治療效果。此僅是編者的管窺之見，敬請諸位同道斧正，也希望大家積極參與共同討論，為脊柱結(jié)核手術治療方法的發(fā)展提供科學依據(jù)。

目的 觀察后路360度環(huán)形減壓病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱的療效，初步探討其適應證和可行性。方法 自2008年6月至2012年6月，筆者采用后路360度環(huán)形減壓、病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱患者18例；男11例，女7例；年齡23～72歲，平均(39.5±4.8)歲。病程1～18個月，平均(3.5±0.7)個月。影像學檢查示2～3個椎體受累15例，≥4個椎體受累3例；截癱按Frankel分級，A級3例，B級9例，C級6例。12例存在超過45度的后凸畸形，術前后凸Cobb角為20°～75°，平均(48.5±7.0)°。術后繼續(xù)應用抗結(jié)核藥物治療 12～18個月。根據(jù)患者病灶愈合情況、截癱恢復狀況，以及后凸畸形改善和丟失情況評價療效。隨訪時間2.0～6.0年，平均(3.4±0.6)年。結(jié)果 全部均獲隨訪，手術時間平均(5.2±0.5)h (4.0～7.5 h)，出血平均(1400±150)ml (850～2000 ml)。所有患者切口一期愈合，病灶治愈，未見復發(fā)。18例患者中,17例植骨融合，1例植骨未融合出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂，予以翻修手術,植骨融合情況在隨訪中。截癱恢復情況：除1例Frankel A級恢復至D級外，其他均完全恢復。術后后凸Cobb角平均矯正(36.5±6.8)°，最終一次隨訪時平均丟失(3.0±0.6)°。結(jié)論 后路360度環(huán)形減壓病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱有利于通過徹底減壓，促進截癱恢復。但本手術方式對技術要求高，手術創(chuàng)傷大，需注意適應證的掌握，不宜作為脊柱結(jié)核手術治療的常規(guī)選擇。

脊柱結(jié)核； 截癱； 減壓； 內(nèi)固定

合并截癱是脊柱結(jié)核的手術適應證之一，但具體的手術方式仍存在很大爭議[1-3]。脊柱結(jié)核，包括合并截癱者的手術方式主要包括前路、后路或前后路手術；單純后路手術治療脊柱結(jié)核一直爭議較大。但近幾年，通過后路手術治療脊柱結(jié)核的報道逐漸增加，后路手術又有多種具體手術方式，包括后路經(jīng)肋橫突入路、經(jīng)椎板間或經(jīng)椎間孔入路病灶清除椎間植骨內(nèi)固定，以及僅行后路固定治療脊柱結(jié)核等[4-6]。單純后路360度環(huán)形病灶清除、減壓、植骨內(nèi)固定手術的技術方法類似于脊柱腫瘤的全椎體切除手術，以及重度脊柱畸形的截骨矯形手術[全脊椎截骨術(vertebral column resection,VCR)或經(jīng)椎弓根截骨術(pedicle subtraction osteotomy, PSO)]。采用此手術方式治療脊柱結(jié)核，特別是活動期脊柱結(jié)核，爭議較大，很多學者反對這種方法。筆者也認為該手術方式不宜作為脊柱結(jié)核的常規(guī)手術方式。但對于部分脊柱結(jié)核合并截癱的患者，此手術方式也顯示出其自身優(yōu)勢。自2008年6月至2012年6月，筆者采取這種術式治療脊柱結(jié)核合并截癱18例，通過隨訪、總結(jié)，對其適應證和療效進行初步探討。

資料和方法

一、臨床資料

(一)一般資料

本組18例，男11例，女7例；年齡23～72歲，平均(39.5±4.8)歲。病程1～18個月，平均(3.5±0.7)個月。發(fā)病部位：胸椎12例，胸腰段(T11～L2) 6例。所有患者行X線、CT及MRI檢查，影像學檢查示2～3個椎體受累15例，≥4個椎體受累3例。經(jīng)臨床病史、查體、影像學和實驗室檢查[血紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)及γ-干擾素釋放試驗(IGRA)檢查]，或經(jīng)術后病理檢查及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)確診為脊柱結(jié)核。截癱按Frankel分級，A級3例，B級9例，C級6例。12例存在超過45°的后凸畸形，4例合并黃韌帶肥厚、關節(jié)突關節(jié)增生造成的椎管狹窄，2例合并附件結(jié)核。術前后凸Cobb角為20°～75°，平均(48.5±7.0)°。

(二)術前準備

按CT及MRI檢查結(jié)果判斷病椎破壞情況及擬固定椎體的椎弓根情況，以確定病灶清除范圍、植骨方案及置釘方法。術前常規(guī)評估患者對手術耐受情況，處置合并癥。初治患者(15例)采用四聯(lián)(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)抗結(jié)核治療；復治患者(3例)根據(jù)以往用藥情況調(diào)整抗結(jié)核用藥，繼續(xù)應用異煙肼、利福平，加3種以往未曾應用的二線抗結(jié)核藥物五聯(lián)用藥。術前抗結(jié)核治療時間1～2周；同時加強全身營養(yǎng)支持治療，糾正貧血。

二、手術方法

氣管插管全麻，患者取俯臥位，以病椎為中心取后正中切口，根據(jù)術前制定的置釘范圍確定需顯露的椎體，充分顯露雙側(cè)椎板、橫突及部分肋骨。向擬固定椎體置入椎弓根螺釘，病椎近遠端各固定2～3個椎體。選擇需切除的雙側(cè)肋骨，切開并分離肋骨骨膜，距肋骨頸3～5 cm處剪斷肋骨，向外牽拉并切斷肋椎關節(jié)，取出切斷的肋骨。如需切除2根肋骨，以同樣方法進行。吸盡溢出的膿液后，將椎旁軟組織和縱隔胸膜沿脊柱外側(cè)逐漸向椎體前側(cè)鈍性剝離，以顯露病椎側(cè)方及側(cè)前方，紗布填塞壓迫止血；依相同方法完成對側(cè)操作。切除病椎的雙側(cè)橫突、小關節(jié)及棘突和椎板，先安裝一側(cè)臨時固定棒；在對側(cè)進行病灶清除，用髓核鉗及刮匙深入病灶內(nèi)清除或刮除病灶；清除病灶自雙側(cè)交替進行，以達到充分清除病灶目的，特別是清除硬脊膜前方的病灶以實現(xiàn)脊髓腹側(cè)減壓。病灶清除后，分別用刮匙、薄骨刀或高速磨鉆在術前設計好的平面鑿出植骨床，椎間植入填充自體骨的鈦網(wǎng)，T12及以上神經(jīng)根若影響鈦網(wǎng)植入可予以切斷。安裝預彎好的內(nèi)固定棒，緩慢進行加壓矯形，注意硬膜囊的形態(tài)變化及脊髓監(jiān)護儀體感誘發(fā)電位(SEP)的波幅變化，避免神經(jīng)組織受到嵌壓。術后留置乳膠引流管1根，緊密縫合關閉切口。

三、術后處理及隨訪

常規(guī)生命體征監(jiān)護，注意心、肺功能變化，檢測血紅蛋白、白蛋白及電解質(zhì)，有貧血或低蛋白血癥者則給予輸血或輸白蛋白。術后48～72 h拔除引流管。給予患者神經(jīng)營養(yǎng)及脫水藥物，同時在有效支具保護下進行功能鍛煉和康復，根據(jù)截癱恢復情況囑咐患者盡量開展早期活動。術后配戴支具 3～6個月。

術后3個月內(nèi)每月復查ESR、CRP及肝腎功能、尿酸1次，以后每2～3個月復查1次。并進行X線復查，必要時進行CT或MRI復查，觀察結(jié)核病灶的愈合及植骨融合情況。根據(jù)患者癥狀緩解及ESR、CRP變化規(guī)律及影像表現(xiàn)等調(diào)整用藥，術后抗結(jié)核治療時間12～18個月。

術后3、6、12、18、24個月對所有患者進行隨訪，以后每隔1年隨訪1次。采取門診、電話及網(wǎng)絡等方式隨訪。隨訪內(nèi)容包括：臨床癥狀緩解情況、截癱恢復情況、病灶愈合情況、植骨融合及脊椎后凸畸形矯正及丟失情況，以及內(nèi)置物和植骨塊位置有無松動、斷裂或脫出等。隨訪時間2.0～6.0年，平均(3.4±0.6)年。

結(jié) 果

本組患者均安全度過圍手術期。手術時間平均(5.2±0.5)h (4.0～7.5 h)，出血量平均(1400±150)ml (850～2000 ml)。所有患者切口一期愈合，病灶治愈，未見復發(fā)。3例患者訴胸腰背部疼痛，可忍受。隨訪期間都能達到生活自理，15例恢復至發(fā)病前的生活工作狀態(tài)。ESR、CRP恢復正常時間平均為術后(6.5±1.5)個月(3～14個月)，至停藥時，ESR、CRP都恢復正常。

截癱恢復情況:除1例Frankel A恢復至D級外，其他均完全恢復。術后后凸Cobb角平均矯正(36.5±6.8)°，最終一次隨訪平均丟失(3.0±0.6)°(圖1～12)。18例患者中，17例X線或CT復查顯示植骨融合，1例植骨未融合出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂，予以翻修手術，植骨融合情況在隨訪中(圖13～19)。1例術后神經(jīng)損傷加重，經(jīng)脫水及神經(jīng)營養(yǎng)治療后，恢復至正常。胸膜損傷3例，術中予以修補；其中1例出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術后痊愈。2例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，可耐受，于1年后緩解。1例患者因硬膜撕破導致腦脊液漏，術后3 d 引流液清亮后，拔除引流管，傷口愈合良好，未出現(xiàn)局部及髓內(nèi)感染表現(xiàn)。

討 論

一、脊柱結(jié)核合并截癱的治療方式選擇

近20年來，治療理念的進步和手術方式的改進大大提高了脊柱結(jié)核的治療效果，但目前脊柱結(jié)核的手術適應證和手術方式選擇等仍存爭議。單純從病灶愈合的角度來講，絕大多數(shù)脊柱結(jié)核都可通過保守治療治愈[7-8]。因此，清理病灶已不再是手術的主要目的，手術的目的是針對因病灶破壞所造成的“并發(fā)癥”，如后凸畸形、脊髓或神經(jīng)根受累、脊柱不穩(wěn)及局部疼痛等[9-10]。雖然有脊柱結(jié)核合并截癱的患者通過保守治療治愈的報道[11-12]，但保守治療療程長、護理困難、截癱恢復慢、恢復率低且可能發(fā)生與臥床相關的并發(fā)癥。因此，目前認為合并截癱是脊柱結(jié)核手術的絕對適應證?，F(xiàn)代脊柱結(jié)核治療理念強調(diào)：在徹底減壓的同時應用內(nèi)固定，可保證手術中充分減壓，有助于促進截癱恢復、矯正畸形或避免畸形進一步發(fā)展、恢復脊柱穩(wěn)定性、促進骨融合及患者康復。一期病灶清除、減壓植骨融合內(nèi)固定術治療脊椎結(jié)核，包括合并截癱的患者已逐漸被學者認同，但如何選擇手術入路和方式仍存爭議。由于脊柱結(jié)核病灶破壞多位于脊柱前中柱，神經(jīng)壓迫也多位于脊髓的前方或側(cè)前方，因此，前路病灶清除減壓植骨輔以前路或后路固定被認為是脊柱結(jié)核合并截癱手術治療的首選方法[13]。但近年來，單純后路手術治療脊柱、特別是胸腰椎脊柱結(jié)核逐漸開展，取得了很好療效。后路手術又有很多種手術方式[4-6,14-15]，包括后路經(jīng)肋橫突入路、經(jīng)椎板間或經(jīng)椎間孔入路病灶清除椎間植骨內(nèi)固定，等等。根據(jù)患者的病灶部位、病變程度等選擇不同的手術方式，包括不同的后路手術方式，也代表了脊柱結(jié)核包括合并截癱患者的手術治療的方向之一。

圖1～5 患者，女，24歲。T8～10結(jié)核伴Frankel B級截癱。圖1為術前X線側(cè)位片，顯示椎體破壞、塌陷，后凸Cobb角60°。圖2為術前CT片，顯示椎體破壞、死骨形成，病灶侵入椎管，病椎后方關節(jié)突關節(jié)自發(fā)融合。圖3為術前MRI檢查，顯示病灶侵及椎管，壓迫脊髓。圖4為術后X線正側(cè)位片，顯示植骨鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置良好，后凸Cobb角12°，基本達到正常生理曲度。圖5為患者術后1年時隨訪，CT片顯示T8～10間骨融合，局部生理曲度基本正常 圖6～9 患者，男，28歲。T2～4結(jié)核伴Frankel B級截癱。圖6為術前X線側(cè)位片，顯示椎體塌陷，后凸Cobb角58°。圖7為術前CT片，顯示T3椎體完全破壞，椎體膿腫及后凸畸形。圖8為術前MRI檢查，顯示病灶侵及椎管，壓迫脊髓。圖9為術后X線正側(cè)位片，顯示植骨鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置良好，后凸Cobb角8° 圖10～12 患者，男，58歲。T10～11結(jié)核伴Frankel C級截癱。圖10為術前CT片，顯示椎體破壞、死骨形成，病灶侵入椎管，病變水平關節(jié)突關節(jié)增生、肥厚，椎管狹窄。圖11為術前MRI檢查，顯示病灶侵及椎管，病灶對應節(jié)段黃韌帶增生，椎管狹窄。圖12為術后X線正側(cè)位片，顯示植骨鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置良好

圖13～19 患者，男，62歲。T7～8結(jié)核伴Frankel B級截癱。圖13為術前X線側(cè)位片，顯示椎體破壞、塌陷，后凸Cobb角45°。圖14為術前CT片，顯示椎體破壞、死骨形成，病灶侵入椎管，病椎后方關節(jié)突關節(jié)增生肥厚。圖15為術前MRI檢查，顯示病灶侵及椎管，壓迫脊髓。圖16為術后X線正側(cè)位片，顯示植骨鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置良好，后凸Cobb角20°。圖17為術后1年隨訪所攝X線正側(cè)位片，顯示鈦網(wǎng)移位，內(nèi)固定連接桿斷裂，后凸Cobb角65°。圖18為斷棒后CT掃描，顯示植骨鈦網(wǎng)位置差，植骨融合欠佳。圖19為再手術重新制作植骨床,調(diào)整鈦網(wǎng)，椎板間植骨，重新上棒固定。返修術后X線正側(cè)位片顯示植骨鈦網(wǎng)良好，后凸Cobb角25°

二、本手術方式的適應證

單純后路360度環(huán)形減壓、病灶清除植骨內(nèi)固定治療活動期脊柱結(jié)核合并截癱尚未見文獻報道。類似的方法多用于陳舊性脊柱結(jié)核伴后凸畸形的治療[16-17]。2008年，史亞民等[18]采用類似術式治療進展期結(jié)核性脊柱后凸畸形，病灶清除后采取閉合截骨、椎板間植骨，部分患者采取二期前路椎間植骨。本組患者包括活動期和進展期患者，皆采用一期病灶清除椎間植骨內(nèi)固定的方法。由于此術式是后路治療脊柱結(jié)核諸術式中創(chuàng)傷最大、操作最復雜的方式，造成脊柱前、中、后三柱的整體性破壞，然后再進行重建。因此，應慎重選擇。本組患者的選擇基于以下考慮：(1)胸椎或胸腰段脊柱結(jié)核合并Frankel C級以上截癱；(2)由病灶破壞造成后凸畸形超過45°且畸形僵硬，通過前路撐開或后路非截骨矯形的方式難以矯正畸形；(3)前路由于再手術或解剖因素(如上胸椎)顯露困難，難以做到椎管徹底減壓；(4)合并黃韌帶肥厚、關節(jié)突關節(jié)增生造成的椎管狹窄；(5)椎體和附件同時受累的胸椎或胸腰段脊柱結(jié)核。當然，筆者無意也難以嚴格限定其手術適應證。對于同一例患者，不同手術方式可能都能達到治愈目的，每一種手術方式都有其優(yōu)缺點。只是認為當脊柱結(jié)核合并截癱出現(xiàn)上述情況時，可以考慮采用本術式。

三、本術式的優(yōu)缺點

本術式的優(yōu)點在于:(1) 通過一個切口完成脊髓減壓、病灶清除、椎間植骨及脊柱矯形內(nèi)固定，避免一期前后路聯(lián)合手術術中反復變換體位增加損傷與感染的機會。(2)手術不必進入胸腔，對肺功能的影響小，避免了經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合入路引起的術后肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥；對于并有胸膜粘連、肺功能較差的患者也不影響手術的操作。(3)直視下行椎管環(huán)形減壓，減壓充分徹底，截癱恢復快；本組患者術后第二天，截癱即開始恢復。最終隨訪時，除1例Frankel A級恢復至D級外，其他患者均完全恢復。

但也有學者擔心后路手術的局限性，包括：(1)結(jié)核病灶多位于前方，后方入路顯露空間有限，病變清除可能不徹底，還有并發(fā)脊髓損傷的風險；(2)經(jīng)后路手術需去除椎板、關節(jié)突關節(jié)等后柱正常結(jié)構(gòu)，后方結(jié)構(gòu)會遭受醫(yī)原性破壞；(3)后路手術會使結(jié)核病灶播散到后方，可能會引起椎管內(nèi)感染、竇道形成，甚至脊髓感染等嚴重并發(fā)癥。

本術式作為單純后路手術的一種，針對其可能的缺點作如下說明：(1)本術式是否病灶清除不徹底？首先要說明，現(xiàn)代脊柱結(jié)核治療理念已不強調(diào)“徹底”病灶清除。病灶清除更多的是為了更好地進行脊髓減壓、脊柱矯形及椎間植骨。本術式從雙側(cè)肋橫突進入，可以做到椎體病灶的“全切”，對于椎旁甚至椎前上下的流注膿腫，也可以在椎體病灶清除后達到很好的引流、清除。(2)本術式是否破壞后柱結(jié)構(gòu)？很顯然此術式造成后柱結(jié)構(gòu)的完全缺失，此為本術式最大不足，因此本術式強調(diào)需進行切實的椎間植骨；對于矯形固定后，后方椎板間缺損較大的患者，需同時進行融合節(jié)段的椎板間植骨，但仍有1例因植骨融合失敗出現(xiàn)斷棒。所以，筆者對于本手術嚴格限制了適應證。從前面筆者提到的本術式適應證看，對于此類患者，即使采取前后路手術，也需要進行后路的截骨矯形，破壞后柱結(jié)構(gòu)，而單純前路對此類手術難以有效矯形，同時也存在前路顯露困難和減壓不足的缺點。(3)本術式是否存在脊髓損傷風險？本術式雖然需對包繞神經(jīng)組織的病灶及骨質(zhì)進行環(huán)形清除、截骨，但本組只有1例出現(xiàn)術后神經(jīng)功能損傷加重，經(jīng)過脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，最后恢復正常。造成神經(jīng)損傷的原因考慮為清除病灶及鑿骨以形成植骨床時，應用骨刀造成脊髓震蕩有關。(4)本術式是否會造成結(jié)核病灶播散到后方，可能會引起椎管內(nèi)感染、脊髓感染、竇道形成等并發(fā)癥？就筆者采取本術式，以及后路其他術式(包括肋橫突、椎板間或椎間孔入路)的經(jīng)驗看，后路手術確實存在由于病灶與后方相通、且后方組織結(jié)構(gòu)相對前方表淺，可能有形成竇道的風險。但從本組隨訪看，傷口皆一期愈合，未見復發(fā)或竇道形成；可能是由于相對于后路其他術式，本術式實現(xiàn)了病灶更“徹底”的清除；也可能是因為本組患者尚少。后路手術雖然使病灶顯露于椎管，但未見引起椎管內(nèi)感染及脊髓感染的患者。本術式不足之處主要在于手術創(chuàng)傷大、手術時間長、出血量多，同時對技術要求相對較高。

四、本術式注意事項

(1)術前需進行完善的影像學檢查，根據(jù)術前X線、CT及MRI檢查結(jié)果，了解評估椎體破壞情況，擬定術中病灶清除及減壓范圍、內(nèi)固定椎體情況及范圍、植骨平面及植骨長度和直徑。(2)進行病灶清除時，需注意控制深度，避免損傷到前方重要結(jié)構(gòu)。病灶清除要雙側(cè)交替進行，逐步到達內(nèi)側(cè)椎管進行減壓，將脊髓前方骨質(zhì)或病灶小心切除，避免損傷脊髓。(3)截骨過程中需臨時固定，以防截骨過程中神經(jīng)組織晃動而致?lián)p傷；同時慎用骨刀，特別是骨質(zhì)硬化的病灶；截骨后行矯形及固定時需注意避免神經(jīng)組織的嵌壓或椎管阻塞。(4)前方植骨時，需保證植骨床平整、骨面滲血良好，避免在血運差的病損骨面植骨；盡量選擇直徑大的鈦網(wǎng)，植骨時注意保護好神經(jīng)根及硬膜囊，在胸段可以切除神經(jīng)根以利植骨塊的放置。上連接棒矯形后需加壓，以利于植骨塊和植骨床的良好接觸和嵌壓。

總之，如果適應證選擇得當，單純后路360度環(huán)形減壓、病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱是一種合理的選擇。該術式有利于通過徹底減壓，促進截癱恢復；同時，比較有利于矯形。但本術式對技術要求相對高、手術創(chuàng)傷大，不宜作為脊柱結(jié)核、乃至脊柱結(jié)核合并截癱患者進行手術治療的常規(guī)選擇。

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(本文編輯：薛愛華)

The indications and results of single-stage posterior circumferential decompression and posterior instrumentation in treatment of spinal tuberculosis associated with paraplegia

XUEHai-bin,GUSu-xi,ZHANGCong,GAOTian-jun,JIANWei.

OrthopaedicDepartment, 309HospitalofPLA,Beijing100091，ChinaCorrespondingauther:XUEHai-bin,Email：Tornatorex@sina.com

Objective To evaluate the efficacy and results of single-stage posterior circumferential decompression, interbody bony fusion and posterior instrumentation in the treatment of spinal tuberculosis complicated with paraplegia, in order to investigate the indications and feasibility of this procedure. Methods Eighteen patients with thoracic or thoracolumbar spinal tuberculosis with paraplegia treated by single-stage posterior circumferential decompression, interbody bony fusion and posterior instrumentation at the authors’ clinic from Jun 2008 to Jun. 2012 were retrospectively analyzed. There were11 males and 7 females, the mean age at the initial treatment was (39.5±4.8)years (range: 23 to 72 years). The mean duration of symptoms was (3.5±0.7)months (range, 1 to 18 months). 2 or 3 contiguous vertebrae were involved in 15 patients, and more than 4 vertebrae were involved in 3 patients. The patients had varying degrees of paraplegia (3 with Frankel grade A, 9 Frankel B, and 6 Frankel C). The kyphotic angles were more than 45° in 12 patients before operation. The mean preoperative kyphotic angle was (48.5±7.0)° (range, 20° to 75 °).The chemotherapy course were 12-18 months and adapted individuately according to following up. The clinical outcomes were evaluated in terms of clinical manifestation, the improvement in Frankel grade, radiographical changes, and the complications of the operations. The mean follow up was (3.4±0.6) years (range:2.0 to 6.0 years). Results All patients received follow-up. The operation time was average (5.2±0.5)h (range 4.0-7.5 h), and the bleeding was average (1400±150)ml (range 850-2000 ml). All these patients had their incision healed by first intention, no found sinus formation, vertebral tuberculous relapse. The completely neurological recovery occurred in 17 patients, The neurological function recovered from Fankel A grade to Fankel D grade in 1 patients. The average correction of kyphotic anglein the immediate postoperative period was (36.5±6.8) degrees, and the average loss of correction of local kyphosis at the final follow-up was (3.0±0.6) degrees. Bony fusion was achieved in 17 patients, 1 patient received reoperation owing to bad bony fusion and the fracture of the rods. Conclusion Single-stage posterior circumferential decompression, interbody bony fusion and posterior instrumentation is an reasonable and effective choice in treatment of some kinds of thoracic or thoracolumbar spinal tuberculosis with paraplegia. This procedure could promote the recovery of the paraplegia through complete decompression. But it has high technical requirements and associated with greater trauma, may not be routine me-thod in the treatment of spinal tuberculosis.

Spinal tuberculous; Paraplegia; Decompression; Internal fixation

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.003

100091 北京，解放軍第三〇九醫(yī)院骨科

薛海濱，Email：Tornatorex@sina.com

2014-11-19)