蘇保民 謝曉霞 陳文軍 張立彬 張靜 宮飛飛

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·短篇論著·

螺旋CT支氣管動(dòng)脈期與平衡期雙期增強(qiáng)掃描結(jié)合靶掃描對(duì)肺結(jié)節(jié)的良、惡性診斷價(jià)值

蘇保民 謝曉霞 陳文軍 張立彬 張靜 宮飛飛

肺部結(jié)節(jié)(直徑<3 cm)的性質(zhì)可以有多種病因，其良、惡性在診斷及鑒別診斷方面一直是肺部疾病的重點(diǎn)、難點(diǎn)，本研究自2012年5月至2014年5月開(kāi)展了采用多層螺旋CT(MSCT)靶掃描及雙期增強(qiáng)掃描支氣管動(dòng)脈期、平衡期對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值的研究，結(jié)果顯示二者相結(jié)合可以明顯提高診斷的敏感度、特異度、診斷符合率，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、 病例選擇

選取哈爾濱市胸科醫(yī)院2012年5月至2014年5月螺旋CT常規(guī)掃描發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)(直徑<3 cm)的患者200例，行病變靶掃描及雙期增強(qiáng)掃描，其中強(qiáng)化效果、圖像質(zhì)量符合分析要求，且經(jīng)病理證實(shí)的患者77例。其中男42例，女35例；年齡24～84歲，平均(51.8±9.2)歲。其中原發(fā)性肺癌39例，肉瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤2例，肺結(jié)核瘤19例，肺炎性結(jié)節(jié)16例(其中膿腫3例，隱球菌病2例)。77例患者均經(jīng)病理證實(shí)，其中32例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，26例經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢證實(shí)，11例經(jīng)痰脫落細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)，8例經(jīng)胸腔積液脫落細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)。

二、MSCT掃描方法

所有患者檢查前訓(xùn)練屏氣，達(dá)到高度良好重復(fù)性。采用菲利浦64層Brilliance CT機(jī)，所有患者采用120 kV、120～140 mA先行范圍自肺尖至膈頂胸部的常規(guī)螺旋掃描，對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)病變進(jìn)行靶掃描，即采用小視野(FOV)200～250 mm，包括一側(cè)肺和縱隔，螺距1.5，層厚5 mm，間隔2.5 mm，重疊50%，標(biāo)準(zhǔn)算法重建，可以調(diào)節(jié)窗寬窗位，盡量多地顯示細(xì)微征象。再對(duì)結(jié)節(jié)行增強(qiáng)掃描，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入碘佛醇(300 mg I/ml，1.3 ml/kg體質(zhì)量)，以2.5～3.0 ml/s的注射速率團(tuán)注(對(duì)于心功能不全、心率失常、高血壓病等情況，注射速率應(yīng)減緩)；分別于注射對(duì)比劑后30 s及90 s行胸部螺旋掃描的患者采用的時(shí)間段分別為30～45 s、1～2 min。兩期數(shù)據(jù)及靶掃描數(shù)據(jù)再依病灶情況以2 mm或1 mm層厚重建，圖像傳至工作站進(jìn)行后處理。

三、影像評(píng)價(jià)

1. 靶掃描分析：上述圖像評(píng)述由3位副主任醫(yī)師以上職稱的影像學(xué)專業(yè)醫(yī)生先對(duì)靶掃描圖片進(jìn)行盲法判讀，然后結(jié)合雙期圖像再次進(jìn)行盲法判讀，同時(shí)進(jìn)行比較。靶掃描對(duì)良、惡性結(jié)節(jié)的邊緣形態(tài)、密度，內(nèi)部結(jié)構(gòu)、比鄰等逐一判斷做出初步診斷。征象評(píng)價(jià)主要有：分葉征、毛刺征、棘狀突起、血管糾集征、空泡征、胸膜凹陷征、鈣化、空洞、衛(wèi)星病灶、錢(qián)幣征、方形征等。

2. CT值的測(cè)量：把結(jié)節(jié)直徑分為<1 cm、1～ cm、≥2 cm 3個(gè)組，3位醫(yī)生在工作站上分別測(cè)量病灶的平掃、支氣管動(dòng)脈期、平衡期的CT值變化情況。即最大層面上3個(gè)一致區(qū)域總有效面積為70%左右，取其算術(shù)平均值作為CT值，并計(jì)算出CT凈增值(ΔCT值=各期的CT值-平掃CT值)；判定強(qiáng)化模式(均勻、不均勻、環(huán)狀、無(wú)強(qiáng)化)，作出初步診斷。均勻強(qiáng)化即每個(gè)所測(cè)量位置CT強(qiáng)化差值<5 HU，若≥5 HU為不均勻強(qiáng)化；環(huán)形強(qiáng)化指結(jié)節(jié)周緣有強(qiáng)化，中央部不強(qiáng)化或低強(qiáng)化，多為壞死區(qū)；無(wú)強(qiáng)化指ΔCT值<15 HU。

3. 對(duì)比評(píng)價(jià)：聯(lián)合應(yīng)用雙期增強(qiáng)掃描支氣管動(dòng)脈期與平衡期、靶掃描對(duì)結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征及血流動(dòng)力學(xué)特征并做出影像診斷。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、肺結(jié)節(jié)靶掃描征象統(tǒng)計(jì)

本組77例患者中，肺惡性結(jié)節(jié)42例，其中原發(fā)性肺癌39例，肉瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤2例；良性結(jié)節(jié)35例，其中肺結(jié)核瘤19例，肺炎性結(jié)節(jié)16例(其中2例為隱球菌病)，靶掃描所見(jiàn)征象及比例見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1～16。

二、肺惡性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤、肺炎性結(jié)節(jié)各個(gè)征象對(duì)照檢驗(yàn)結(jié)果

將3組病灶中出現(xiàn)的共同征象的比率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。深分葉征、胸膜凹陷征、血管糾集征等10個(gè)征象差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)(表1)。而空洞病灶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但形態(tài)有較大差異，肺惡性結(jié)節(jié)空洞多是厚壁(5例)、偏心(4例)、內(nèi)壁不光滑(6例)；肺結(jié)核瘤、肺炎性結(jié)節(jié)空洞內(nèi)壁光滑(2例)，膿腫空洞內(nèi)可見(jiàn)液平(1例)。

表1 各組肺結(jié)節(jié)靶掃描形態(tài)征象統(tǒng)計(jì)

注 表中括號(hào)外數(shù)值為例數(shù)，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“率(%)”

圖1～4 為同一例患者，男，81歲?？梢?jiàn)深分葉、突起，增強(qiáng)掃描時(shí)支氣管動(dòng)脈期中度強(qiáng)化，平衡期對(duì)比劑密度仍維持較高水平，術(shù)后證實(shí)為腺癌 圖5～8 為同一例患者，男，52歲。靶掃描可見(jiàn)棘狀突起，雙期增強(qiáng)掃描靜脈期輕度～中度強(qiáng)化，持續(xù)到平衡期下降明顯，手術(shù)病理證實(shí)為鱗癌 圖9～12 為同一例患者，男，55歲。靶掃描可見(jiàn)衛(wèi)星病灶、鈣化，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，雙期CT凈增值均<15 HU，術(shù)后證實(shí)為結(jié)核球 圖13～16 為同一例患者，女，52歲。右肺上葉前段結(jié)節(jié)，可見(jiàn)長(zhǎng)毛刺，增強(qiáng)掃描雙期CT凈增值分別為38 HU、47 HU，術(shù)后病理證實(shí)為慢性炎癥

三、增強(qiáng)掃描診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)

肺惡性結(jié)節(jié)、肺結(jié)核瘤、肺炎性結(jié)節(jié)3組之間平掃CT值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.84，P>0.05)；增強(qiáng)掃描可以較為清晰地顯示肺惡性結(jié)節(jié)、肺炎性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤的CT強(qiáng)化程度；增強(qiáng)掃描(30～45 s)顯示肺惡性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤比較、肺炎性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；增強(qiáng)掃描(90～120 s)顯示3組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。本研究所有患者肺結(jié)節(jié)增強(qiáng)前后CT值變化見(jiàn)表2。

本研究又將結(jié)節(jié)依據(jù)直徑大小分為3個(gè)組，即<1 cm、1～ cm、≥2 cm三組，參照Yamashita等[1]肺癌的CT值凈增范圍為20～60 HU，以其下限20 HU作為界值來(lái)分類病變各期CT凈增值，雙時(shí)相增強(qiáng)后強(qiáng)化程度及比例結(jié)果見(jiàn)表3。

運(yùn)用秩和檢驗(yàn)(H=32.84，P<0.05)，可認(rèn)為肺惡性結(jié)節(jié)、肺結(jié)核瘤、肺炎性結(jié)節(jié)三者對(duì)肺增強(qiáng)CT掃描的強(qiáng)化程度是有差別的。肺惡性結(jié)節(jié)以中度～明顯強(qiáng)化為主(85.7%)，強(qiáng)化趨勢(shì)以快升快降為主，快升慢降為輔；肺炎性結(jié)節(jié)中度～明顯強(qiáng)化為主(93.8%)，ΔCT值大(18.2～37.6 HU)，方式以快升慢降為主；而結(jié)核瘤以無(wú)強(qiáng)化(36.8%)或低ΔCT值(5.8～9.3 HU)平坦強(qiáng)化為主。肺惡性結(jié)節(jié)與肺炎性結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描后(30～45 s)CT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=6.79，P>0.05)，前兩者與肺結(jié)核瘤CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=8.21，P<0.05)；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得到肺惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)峰值(30～45 s)略高于肺炎性結(jié)節(jié)而明顯高于肺結(jié)核瘤，而增強(qiáng)峰值(90～120 s)肺惡性結(jié)節(jié)CT值低于肺炎性結(jié)節(jié)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2、3。

四、定性分析

靶掃描時(shí)敏感度、特異度、診斷符合率分別為79.2%(61/77)、68.8%(53/77)、75.3%(58/77)；雙期增強(qiáng)掃描分別為80.5%(62/77)、70.1%(54/77)、79.2%(61/77)。當(dāng)兩種方法聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，診斷的敏感度、特異度、診斷符合率分別提高至89.6%(69/77)、80.5%(62/77)和87.0%(67/77)。

討 論

1. 血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)：肺臟雙重供血，原發(fā)性支氣管肺癌主要由支氣管動(dòng)脈供血，肺動(dòng)脈參與外周少量供血。通常肺部增強(qiáng)采用的肺動(dòng)脈期(15 s)、支氣管動(dòng)脈期(30 s)、平衡期(90～120 s)、延時(shí)期(180～240 s)4期掃描中，支氣管動(dòng)脈期、平衡期可以體現(xiàn)肺的雙重血供情況，當(dāng)增強(qiáng)達(dá)峰值時(shí)，各組織血供差異性最大、血供的特點(diǎn)才能充分反映出來(lái)[2-4]；MSCT速度快、時(shí)間分辨率高，能捕捉到強(qiáng)化峰值顯示強(qiáng)化過(guò)程[5-7]，以此為依據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)大部分肺癌結(jié)節(jié)的增強(qiáng)峰值到達(dá)時(shí)間以1 min以內(nèi)為主；而炎性結(jié)節(jié)以1.5～5 min為主。所以，筆者的雙期掃描選擇30 s支氣管動(dòng)脈期與90～120 s平衡期時(shí)相包含了雙峰值的時(shí)間，有利于結(jié)節(jié)良惡性的定性診斷。

2. 肺結(jié)節(jié)雙期掃描增強(qiáng)診斷的價(jià)值：本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎性結(jié)節(jié)以中度～重度均勻或不均勻強(qiáng)化為主，尤以支氣管動(dòng)脈期開(kāi)始強(qiáng)化，到平衡期持續(xù)升高，達(dá)峰值后可以表現(xiàn)為持續(xù)于一定強(qiáng)化水平，還可表現(xiàn)為CT值迅速或緩慢下降，ΔCT值可達(dá)60 HU，最高可達(dá)95.9 HU；肺惡性結(jié)節(jié)以輕度～中度～重度不均勻強(qiáng)化為主，支氣管動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，達(dá)到峰值，ΔCT值為20～60 HU為主，達(dá)峰值后多數(shù)為速降型，部分降幅超過(guò)20%；肺結(jié)核瘤以不強(qiáng)化和輕度強(qiáng)化為主，ΔCT值多小于20 HU或呈環(huán)狀強(qiáng)化，與Dabrowska等[8]觀點(diǎn)相近。炎性結(jié)節(jié)供血的肺細(xì)小動(dòng)脈可發(fā)生彌漫血栓，支氣管動(dòng)脈代償性供血增加，因此雙期均可明顯強(qiáng)化[7]。本組資料顯示炎性結(jié)節(jié)CT凈增值高于惡性結(jié)節(jié)是鑒別的關(guān)鍵，惡性結(jié)節(jié)對(duì)比劑排空較良性病變快，CT值下降較快。結(jié)核瘤是由纖維組織包繞的干酪樣壞死組織，因而雙期增強(qiáng)時(shí)僅為包膜的環(huán)形強(qiáng)化或不強(qiáng)化[9-10]。本組患者中結(jié)節(jié)直徑越小，均勻強(qiáng)化的比例越高，尤其炎性結(jié)節(jié)(11/16)；直徑越大結(jié)核結(jié)節(jié)環(huán)形強(qiáng)化越多(4/19)；惡性結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化占大多數(shù)(32/42)，結(jié)果與李慎江等[11]的結(jié)論相似，且結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化后密度混雜分布和點(diǎn)條狀異常強(qiáng)化征象強(qiáng)烈提示惡性病變的可能[11-14]，再結(jié)合強(qiáng)化方式從而更有利于做出診斷。

表2 各組肺結(jié)節(jié)增強(qiáng)前后CT 值的變化情況

注a：表示增強(qiáng)掃描(30～45 s)肺惡性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤比較(t=2.27，P<0.05)；b：表示增強(qiáng)掃描(30～45 s)肺炎性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤比較(t=2.31，P<0.05)；c：表示增強(qiáng)掃描(90～120 s)肺惡性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤比較(t=3.01，P<0.05)；d：表示增強(qiáng)掃描(90～120 s)肺炎性結(jié)節(jié)與肺惡性比較(t=3.72，P<0.05)；e：表示增強(qiáng)掃描(90～120 s)肺炎性結(jié)節(jié)與炎性結(jié)節(jié)比較(t=2.25，P<0.05)

表3 各組肺結(jié)節(jié)CT雙時(shí)相增強(qiáng)掃描后的強(qiáng)化情況的比較

注 其中強(qiáng)化值<15 HU為無(wú)強(qiáng)化；15～25 HU為輕度強(qiáng)化；26～40 HU為中度強(qiáng)化；41～60 HU為明顯強(qiáng)化

3. 肺結(jié)節(jié)靶掃描的診斷價(jià)值：靶掃描由于縮小了掃描和成像范圍，空間分辨率和密度分辨率都明顯提高，更有利于觀察結(jié)節(jié)邊緣征象及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高病變的診斷符合率[7,15]。由于薄層、像素高，對(duì)于結(jié)節(jié)的毛刺征、暈征、胸膜凹陷征、衛(wèi)星灶及與周圍小血管關(guān)系等顯示更精細(xì)、準(zhǔn)確，這對(duì)于結(jié)節(jié)良惡性的診斷極為重要。本研究中普通平掃顯示不佳的結(jié)節(jié)邊緣的征象如胸膜凹陷征、血管糾集征、毛刺征、空泡征采用靶掃描均能明顯提高顯示率，其中最高為毛刺征，顯示率達(dá)到97.6%(41/42)，與肺結(jié)核瘤、肺炎性結(jié)節(jié)具有此征象的表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.75，P<0.001)；雖然空洞征象差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.77，P=0.962)，但靶掃描對(duì)于空洞的形態(tài)顯示非常清晰，空洞壁結(jié)節(jié)顯示率可達(dá)100%，提示惡性空洞。

4. 支氣管動(dòng)脈與平衡期雙期增強(qiáng)掃描與靶掃描聯(lián)合應(yīng)用：雙期增強(qiáng)掃描與靶掃描各自單獨(dú)應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定時(shí)存在局限性，其定性診斷的敏感度和診斷符合率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靶掃描時(shí)敏感度、特異度、診斷符合率分別為79.2%、68.8%、75.3%；雙期增強(qiáng)掃描分別為80.5%、70.1%、79.2%。兩者聯(lián)合應(yīng)用在形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)方面可以互相彌補(bǔ)診斷中的不足，使診斷的敏感度、診斷符合率明顯提高至89.6%、80.5%和87.0%，對(duì)肺結(jié)節(jié)的定性價(jià)值較高，且上述2種方法易于操作及掌握，值得臨床應(yīng)用推廣，對(duì)結(jié)節(jié)的定性判斷更加客觀、科學(xué)。

志謝 哈爾濱市胸科醫(yī)院林紅碩士在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面為本研究做了大量工作！

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(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.020

150056 哈爾濱市胸科醫(yī)院影像科(蘇保民、謝曉霞、張立彬、張靜、宮飛飛)；黑龍江省武警總隊(duì)醫(yī)院影像科(陳文軍)

蘇保民，Email：subaomin0627@126.com

2014-11-04)