蘇保民 謝曉霞 陳文軍 張立彬 張靜 宮飛飛

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·短篇論著·

螺旋CT支氣管動脈期與平衡期雙期增強掃描結(jié)合靶掃描對肺結(jié)節(jié)的良、惡性診斷價值

蘇保民 謝曉霞 陳文軍 張立彬 張靜 宮飛飛

肺部結(jié)節(jié)(直徑<3 cm)的性質(zhì)可以有多種病因，其良、惡性在診斷及鑒別診斷方面一直是肺部疾病的重點、難點，本研究自2012年5月至2014年5月開展了采用多層螺旋CT(MSCT)靶掃描及雙期增強掃描支氣管動脈期、平衡期對肺結(jié)節(jié)診斷價值的研究，結(jié)果顯示二者相結(jié)合可以明顯提高診斷的敏感度、特異度、診斷符合率，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、 病例選擇

選取哈爾濱市胸科醫(yī)院2012年5月至2014年5月螺旋CT常規(guī)掃描發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)(直徑<3 cm)的患者200例，行病變靶掃描及雙期增強掃描，其中強化效果、圖像質(zhì)量符合分析要求，且經(jīng)病理證實的患者77例。其中男42例，女35例；年齡24～84歲，平均(51.8±9.2)歲。其中原發(fā)性肺癌39例，肉瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤2例，肺結(jié)核瘤19例，肺炎性結(jié)節(jié)16例(其中膿腫3例，隱球菌病2例)。77例患者均經(jīng)病理證實，其中32例經(jīng)手術(shù)病理證實，26例經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢證實，11例經(jīng)痰脫落細(xì)胞病理學(xué)證實，8例經(jīng)胸腔積液脫落細(xì)胞病理學(xué)證實。

二、MSCT掃描方法

所有患者檢查前訓(xùn)練屏氣，達(dá)到高度良好重復(fù)性。采用菲利浦64層Brilliance CT機，所有患者采用120 kV、120～140 mA先行范圍自肺尖至膈頂胸部的常規(guī)螺旋掃描，對肺內(nèi)結(jié)節(jié)病變進(jìn)行靶掃描，即采用小視野(FOV)200～250 mm，包括一側(cè)肺和縱隔，螺距1.5，層厚5 mm，間隔2.5 mm，重疊50%，標(biāo)準(zhǔn)算法重建，可以調(diào)節(jié)窗寬窗位，盡量多地顯示細(xì)微征象。再對結(jié)節(jié)行增強掃描，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入碘佛醇(300 mg I/ml，1.3 ml/kg體質(zhì)量)，以2.5～3.0 ml/s的注射速率團(tuán)注(對于心功能不全、心率失常、高血壓病等情況，注射速率應(yīng)減緩)；分別于注射對比劑后30 s及90 s行胸部螺旋掃描的患者采用的時間段分別為30～45 s、1～2 min。兩期數(shù)據(jù)及靶掃描數(shù)據(jù)再依病灶情況以2 mm或1 mm層厚重建，圖像傳至工作站進(jìn)行后處理。

三、影像評價

1. 靶掃描分析：上述圖像評述由3位副主任醫(yī)師以上職稱的影像學(xué)專業(yè)醫(yī)生先對靶掃描圖片進(jìn)行盲法判讀，然后結(jié)合雙期圖像再次進(jìn)行盲法判讀，同時進(jìn)行比較。靶掃描對良、惡性結(jié)節(jié)的邊緣形態(tài)、密度，內(nèi)部結(jié)構(gòu)、比鄰等逐一判斷做出初步診斷。征象評價主要有：分葉征、毛刺征、棘狀突起、血管糾集征、空泡征、胸膜凹陷征、鈣化、空洞、衛(wèi)星病灶、錢幣征、方形征等。

2. CT值的測量：把結(jié)節(jié)直徑分為<1 cm、1～ cm、≥2 cm 3個組，3位醫(yī)生在工作站上分別測量病灶的平掃、支氣管動脈期、平衡期的CT值變化情況。即最大層面上3個一致區(qū)域總有效面積為70%左右，取其算術(shù)平均值作為CT值，并計算出CT凈增值(ΔCT值=各期的CT值-平掃CT值)；判定強化模式(均勻、不均勻、環(huán)狀、無強化)，作出初步診斷。均勻強化即每個所測量位置CT強化差值<5 HU，若≥5 HU為不均勻強化；環(huán)形強化指結(jié)節(jié)周緣有強化，中央部不強化或低強化，多為壞死區(qū)；無強化指ΔCT值<15 HU。

3. 對比評價：聯(lián)合應(yīng)用雙期增強掃描支氣管動脈期與平衡期、靶掃描對結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征及血流動力學(xué)特征并做出影像診斷。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、肺結(jié)節(jié)靶掃描征象統(tǒng)計

本組77例患者中，肺惡性結(jié)節(jié)42例，其中原發(fā)性肺癌39例，肉瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤2例；良性結(jié)節(jié)35例，其中肺結(jié)核瘤19例，肺炎性結(jié)節(jié)16例(其中2例為隱球菌病)，靶掃描所見征象及比例見表1。典型病例見圖1～16。

二、肺惡性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤、肺炎性結(jié)節(jié)各個征象對照檢驗結(jié)果

將3組病灶中出現(xiàn)的共同征象的比率進(jìn)行χ2檢驗。深分葉征、胸膜凹陷征、血管糾集征等10個征象差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)(表1)。而空洞病灶差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但形態(tài)有較大差異，肺惡性結(jié)節(jié)空洞多是厚壁(5例)、偏心(4例)、內(nèi)壁不光滑(6例)；肺結(jié)核瘤、肺炎性結(jié)節(jié)空洞內(nèi)壁光滑(2例)，膿腫空洞內(nèi)可見液平(1例)。

表1 各組肺結(jié)節(jié)靶掃描形態(tài)征象統(tǒng)計

注 表中括號外數(shù)值為例數(shù)，括號內(nèi)數(shù)值為“率(%)”

圖1～4 為同一例患者，男，81歲?？梢娚罘秩~、突起，增強掃描時支氣管動脈期中度強化，平衡期對比劑密度仍維持較高水平，術(shù)后證實為腺癌 圖5～8 為同一例患者，男，52歲。靶掃描可見棘狀突起，雙期增強掃描靜脈期輕度～中度強化，持續(xù)到平衡期下降明顯，手術(shù)病理證實為鱗癌 圖9～12 為同一例患者，男，55歲。靶掃描可見衛(wèi)星病灶、鈣化，增強掃描無強化，雙期CT凈增值均<15 HU，術(shù)后證實為結(jié)核球 圖13～16 為同一例患者，女，52歲。右肺上葉前段結(jié)節(jié)，可見長毛刺，增強掃描雙期CT凈增值分別為38 HU、47 HU，術(shù)后病理證實為慢性炎癥

三、增強掃描診斷結(jié)果統(tǒng)計

肺惡性結(jié)節(jié)、肺結(jié)核瘤、肺炎性結(jié)節(jié)3組之間平掃CT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.84，P>0.05)；增強掃描可以較為清晰地顯示肺惡性結(jié)節(jié)、肺炎性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤的CT強化程度；增強掃描(30～45 s)顯示肺惡性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤比較、肺炎性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；增強掃描(90～120 s)顯示3組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。本研究所有患者肺結(jié)節(jié)增強前后CT值變化見表2。

本研究又將結(jié)節(jié)依據(jù)直徑大小分為3個組，即<1 cm、1～ cm、≥2 cm三組，參照Yamashita等[1]肺癌的CT值凈增范圍為20～60 HU，以其下限20 HU作為界值來分類病變各期CT凈增值，雙時相增強后強化程度及比例結(jié)果見表3。

運用秩和檢驗(H=32.84，P<0.05)，可認(rèn)為肺惡性結(jié)節(jié)、肺結(jié)核瘤、肺炎性結(jié)節(jié)三者對肺增強CT掃描的強化程度是有差別的。肺惡性結(jié)節(jié)以中度～明顯強化為主(85.7%)，強化趨勢以快升快降為主，快升慢降為輔；肺炎性結(jié)節(jié)中度～明顯強化為主(93.8%)，ΔCT值大(18.2～37.6 HU)，方式以快升慢降為主；而結(jié)核瘤以無強化(36.8%)或低ΔCT值(5.8～9.3 HU)平坦強化為主。肺惡性結(jié)節(jié)與肺炎性結(jié)節(jié)增強掃描后(30～45 s)CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(H=6.79，P>0.05)，前兩者與肺結(jié)核瘤CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=8.21，P<0.05)；統(tǒng)計數(shù)據(jù)得到肺惡性結(jié)節(jié)的增強峰值(30～45 s)略高于肺炎性結(jié)節(jié)而明顯高于肺結(jié)核瘤，而增強峰值(90～120 s)肺惡性結(jié)節(jié)CT值低于肺炎性結(jié)節(jié)，具體數(shù)據(jù)見表2、3。

四、定性分析

靶掃描時敏感度、特異度、診斷符合率分別為79.2%(61/77)、68.8%(53/77)、75.3%(58/77)；雙期增強掃描分別為80.5%(62/77)、70.1%(54/77)、79.2%(61/77)。當(dāng)兩種方法聯(lián)合應(yīng)用時，診斷的敏感度、特異度、診斷符合率分別提高至89.6%(69/77)、80.5%(62/77)和87.0%(67/77)。

討 論

1. 血流動力學(xué)基礎(chǔ)：肺臟雙重供血，原發(fā)性支氣管肺癌主要由支氣管動脈供血，肺動脈參與外周少量供血。通常肺部增強采用的肺動脈期(15 s)、支氣管動脈期(30 s)、平衡期(90～120 s)、延時期(180～240 s)4期掃描中，支氣管動脈期、平衡期可以體現(xiàn)肺的雙重血供情況，當(dāng)增強達(dá)峰值時，各組織血供差異性最大、血供的特點才能充分反映出來[2-4]；MSCT速度快、時間分辨率高，能捕捉到強化峰值顯示強化過程[5-7]，以此為依據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)大部分肺癌結(jié)節(jié)的增強峰值到達(dá)時間以1 min以內(nèi)為主；而炎性結(jié)節(jié)以1.5～5 min為主。所以，筆者的雙期掃描選擇30 s支氣管動脈期與90～120 s平衡期時相包含了雙峰值的時間，有利于結(jié)節(jié)良惡性的定性診斷。

2. 肺結(jié)節(jié)雙期掃描增強診斷的價值：本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎性結(jié)節(jié)以中度～重度均勻或不均勻強化為主，尤以支氣管動脈期開始強化，到平衡期持續(xù)升高，達(dá)峰值后可以表現(xiàn)為持續(xù)于一定強化水平，還可表現(xiàn)為CT值迅速或緩慢下降，ΔCT值可達(dá)60 HU，最高可達(dá)95.9 HU；肺惡性結(jié)節(jié)以輕度～中度～重度不均勻強化為主，支氣管動脈期強化明顯，達(dá)到峰值，ΔCT值為20～60 HU為主，達(dá)峰值后多數(shù)為速降型，部分降幅超過20%；肺結(jié)核瘤以不強化和輕度強化為主，ΔCT值多小于20 HU或呈環(huán)狀強化，與Dabrowska等[8]觀點相近。炎性結(jié)節(jié)供血的肺細(xì)小動脈可發(fā)生彌漫血栓，支氣管動脈代償性供血增加，因此雙期均可明顯強化[7]。本組資料顯示炎性結(jié)節(jié)CT凈增值高于惡性結(jié)節(jié)是鑒別的關(guān)鍵，惡性結(jié)節(jié)對比劑排空較良性病變快，CT值下降較快。結(jié)核瘤是由纖維組織包繞的干酪樣壞死組織，因而雙期增強時僅為包膜的環(huán)形強化或不強化[9-10]。本組患者中結(jié)節(jié)直徑越小，均勻強化的比例越高，尤其炎性結(jié)節(jié)(11/16)；直徑越大結(jié)核結(jié)節(jié)環(huán)形強化越多(4/19)；惡性結(jié)節(jié)不均勻強化占大多數(shù)(32/42)，結(jié)果與李慎江等[11]的結(jié)論相似，且結(jié)節(jié)不均勻強化后密度混雜分布和點條狀異常強化征象強烈提示惡性病變的可能[11-14]，再結(jié)合強化方式從而更有利于做出診斷。

表2 各組肺結(jié)節(jié)增強前后CT 值的變化情況

注a：表示增強掃描(30～45 s)肺惡性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤比較(t=2.27，P<0.05)；b：表示增強掃描(30～45 s)肺炎性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤比較(t=2.31，P<0.05)；c：表示增強掃描(90～120 s)肺惡性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核瘤比較(t=3.01，P<0.05)；d：表示增強掃描(90～120 s)肺炎性結(jié)節(jié)與肺惡性比較(t=3.72，P<0.05)；e：表示增強掃描(90～120 s)肺炎性結(jié)節(jié)與炎性結(jié)節(jié)比較(t=2.25，P<0.05)

表3 各組肺結(jié)節(jié)CT雙時相增強掃描后的強化情況的比較

注 其中強化值<15 HU為無強化；15～25 HU為輕度強化；26～40 HU為中度強化；41～60 HU為明顯強化

3. 肺結(jié)節(jié)靶掃描的診斷價值：靶掃描由于縮小了掃描和成像范圍，空間分辨率和密度分辨率都明顯提高，更有利于觀察結(jié)節(jié)邊緣征象及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高病變的診斷符合率[7,15]。由于薄層、像素高，對于結(jié)節(jié)的毛刺征、暈征、胸膜凹陷征、衛(wèi)星灶及與周圍小血管關(guān)系等顯示更精細(xì)、準(zhǔn)確，這對于結(jié)節(jié)良惡性的診斷極為重要。本研究中普通平掃顯示不佳的結(jié)節(jié)邊緣的征象如胸膜凹陷征、血管糾集征、毛刺征、空泡征采用靶掃描均能明顯提高顯示率，其中最高為毛刺征，顯示率達(dá)到97.6%(41/42)，與肺結(jié)核瘤、肺炎性結(jié)節(jié)具有此征象的表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=41.75，P<0.001)；雖然空洞征象差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.77，P=0.962)，但靶掃描對于空洞的形態(tài)顯示非常清晰，空洞壁結(jié)節(jié)顯示率可達(dá)100%，提示惡性空洞。

4. 支氣管動脈與平衡期雙期增強掃描與靶掃描聯(lián)合應(yīng)用：雙期增強掃描與靶掃描各自單獨應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定時存在局限性，其定性診斷的敏感度和診斷符合率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，靶掃描時敏感度、特異度、診斷符合率分別為79.2%、68.8%、75.3%；雙期增強掃描分別為80.5%、70.1%、79.2%。兩者聯(lián)合應(yīng)用在形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)方面可以互相彌補診斷中的不足，使診斷的敏感度、診斷符合率明顯提高至89.6%、80.5%和87.0%，對肺結(jié)節(jié)的定性價值較高，且上述2種方法易于操作及掌握，值得臨床應(yīng)用推廣，對結(jié)節(jié)的定性判斷更加客觀、科學(xué)。

志謝 哈爾濱市胸科醫(yī)院林紅碩士在統(tǒng)計學(xué)方面為本研究做了大量工作！

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(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.020

150056 哈爾濱市胸科醫(yī)院影像科(蘇保民、謝曉霞、張立彬、張靜、宮飛飛)；黑龍江省武警總隊醫(yī)院影像科(陳文軍)

蘇保民，Email：subaomin0627@126.com

2014-11-04)