李悅 尚彥萍 何琳 王毳

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·短篇論著·

結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)環(huán)境和工程設(shè)施現(xiàn)況調(diào)查

李悅 尚彥萍 何琳 王毳

目前結(jié)核病仍然是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，結(jié)核分枝桿菌感染率高達(dá)44.5%。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制問題正日益受到人們關(guān)注，在我國乃至世界上大多數(shù)國家的結(jié)核感染控制工作仍然存在不足[1]，特別是環(huán)境因素的影響報(bào)道較少。我國在這方面的研究尚處于起步階段，筆者對(duì)遼寧省各類結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制的環(huán)境、工程設(shè)施等相關(guān)因素進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查，旨在探索環(huán)境、工程設(shè)施因素對(duì)結(jié)核感染的影響程度，對(duì)今后結(jié)核感染控制工作提供借鑒，進(jìn)而進(jìn)行有目的干預(yù)具有重要意義。

資料和方法

一、 調(diào)查方法

本研究選用現(xiàn)況調(diào)查研究方法，采用問卷調(diào)查方式，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的市和縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)人員針對(duì)各機(jī)構(gòu)情況分別填寫《結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制調(diào)查表》、《結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)工作人員調(diào)查表》和《2011—2012年患結(jié)核病職工調(diào)查清單》3個(gè)調(diào)查表。收集這些機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制基本情況，以及環(huán)境和工程設(shè)施等結(jié)核感染控制的相關(guān)信息，分析各類結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)環(huán)境、工程因素與結(jié)核感染控制影響的關(guān)系。

二、 調(diào)查對(duì)象

遼寧省所轄市、縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(包括疾病預(yù)防控制中心內(nèi)設(shè)結(jié)核科、各級(jí)結(jié)核病防治所、定點(diǎn)醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院、有結(jié)核病科室的?？漆t(yī)院)共72家。其中，市級(jí)機(jī)構(gòu)13家，縣(區(qū))級(jí)機(jī)構(gòu)59家。機(jī)構(gòu)所屬類型分為：疾病預(yù)防控制中心內(nèi)設(shè)的結(jié)核病防治所(科)17家，占23.6%；獨(dú)立的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)50家，占69.4%；結(jié)核病醫(yī)院4家，占5.5%；有結(jié)核科的傳染病?？漆t(yī)院1家，占1.5%。

三、判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)

結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)環(huán)境工程和設(shè)備判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中國結(jié)核感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序》[2]。機(jī)構(gòu)的布局設(shè)計(jì)是否合理包括機(jī)構(gòu)的候診區(qū)布局設(shè)計(jì)、機(jī)構(gòu)的門診布局設(shè)計(jì)、 實(shí)驗(yàn)室布局設(shè)計(jì)、住院病房布局設(shè)計(jì)共4個(gè)指標(biāo)；機(jī)構(gòu)的通風(fēng)情況是否合理包括門診通風(fēng)、中央空調(diào)設(shè)置、門診有機(jī)械通風(fēng)裝置、實(shí)驗(yàn)室有機(jī)械通風(fēng)、病房有機(jī)械通風(fēng)共5個(gè)指標(biāo)；機(jī)構(gòu)的紫外線燈使用情況包括門診安裝下照型紫外線燈、門診紫外線燈維護(hù)計(jì)劃、實(shí)驗(yàn)室安裝下照型紫外線燈、實(shí)驗(yàn)室紫外線燈維護(hù)計(jì)劃、病房安裝下照型紫外線燈、病房紫外線燈維護(hù)計(jì)劃共6個(gè)指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，采用卡方檢驗(yàn)分析結(jié)核感染控制的相關(guān)環(huán)境和工程設(shè)施影響因素。

結(jié) 果

一、本次調(diào)查結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)現(xiàn)況

本次對(duì)我省所轄72家市、縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的感染控制現(xiàn)況調(diào)查，其中縣(區(qū))級(jí)獨(dú)立的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)比率(77.9%)明顯高于市級(jí)機(jī)構(gòu)(61.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.2，P<0.01)；市級(jí)機(jī)構(gòu)成立感染控制機(jī)構(gòu)的比率(76.9%)明顯高于縣(區(qū))級(jí)機(jī)構(gòu)(50.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.9，P<0.01)；市級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置感染科的比率(23.1%)明顯高于縣(區(qū))級(jí)機(jī)構(gòu)(13.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.7，P<0.01)；市級(jí)機(jī)構(gòu)通風(fēng)合理機(jī)構(gòu)數(shù)和紫外線照射使用合理機(jī)構(gòu)數(shù)的比率(23.1%)明顯高于縣(區(qū))級(jí)(11.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.6，P<0.01)；市級(jí)醫(yī)務(wù)人員佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩等指標(biāo)與縣(區(qū))級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

討 論

一、各級(jí)機(jī)構(gòu)感染控制情況

本次調(diào)查結(jié)果顯示縣(區(qū))級(jí)獨(dú)立的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的比例明顯高于市級(jí)機(jī)構(gòu)，其中縣(區(qū))級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置以獨(dú)立的結(jié)核病防治所為主，疾病預(yù)防控制中心為輔；市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)在成立感染控制機(jī)構(gòu)、設(shè)置感染科、消毒通風(fēng)等管理措施方面明顯好于縣(區(qū))級(jí)機(jī)構(gòu)。我省部分市級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)成立了感染控制科，建立較健全的感染控制規(guī)章制度，落實(shí)了一定的感染控制專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，配備了專職的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)日常管理，而86.4%縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)沒有成立感染控制科，所以日常的感染控制管理工作不到位。由于我省市級(jí)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力和規(guī)模普遍好于縣(區(qū))級(jí)機(jī)構(gòu)，經(jīng)濟(jì)效益較好，故日常的通風(fēng)和消毒設(shè)施投入較充足，所以通風(fēng)合理和紫外線照射使用合理的市級(jí)機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯高于縣(區(qū))級(jí)。但是市級(jí)和縣(區(qū))級(jí)的通風(fēng)合理率和紫外線照射使用合理率較低，反映了目前我省對(duì)結(jié)核感染控制措施的全面落實(shí)仍存在差距[3]。對(duì)于結(jié)核感染控制的最后一道防線的個(gè)人防護(hù)情況，市級(jí)和縣(區(qū))級(jí)直接接觸結(jié)核病患者的醫(yī)務(wù)人員都比較重視個(gè)人防護(hù)，佩戴N95口罩達(dá)到60%，在經(jīng)費(fèi)等條件允許時(shí)還需要提高佩戴率，并加強(qiáng)正確佩戴的監(jiān)督管理。

表1 各類判斷指標(biāo)在市、縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)中的調(diào)查結(jié)果比較

注 表中括號(hào)外數(shù)值為“機(jī)構(gòu)數(shù)(家)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

二、環(huán)境和工程控制措施的影響情況

本次被調(diào)查機(jī)構(gòu)的門診、實(shí)驗(yàn)室、結(jié)核病住院病房布局設(shè)計(jì)不合理，有的機(jī)構(gòu)未設(shè)立獨(dú)立候診區(qū)、不能做到要求有咳嗽癥狀的患者在單獨(dú)候診區(qū)排隊(duì)候診、清潔區(qū)污染區(qū)未能分開，造成空氣交叉污染。再加之這些機(jī)構(gòu)在通風(fēng)較差情況下，就會(huì)大大增加結(jié)核感染機(jī)會(huì)。這與熊勇超等[4]報(bào)道的調(diào)查21家結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)中11家(52%)候診區(qū)布局不合理相一致。

由于環(huán)境布局設(shè)計(jì)不合理，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在其工作中存在更多的感染機(jī)會(huì)[4-5]。但同時(shí)提示行政后勤管理人員也應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，如在院內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)維修維護(hù)設(shè)備時(shí)，或行政辦公區(qū)域沒有完全與醫(yī)療區(qū)獨(dú)立設(shè)置時(shí)，需要加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，以減少結(jié)核感染發(fā)生。

建筑布局因素在房屋建成后就不容易改變，包括建筑物的朝向、平面和豎向布局、房間及門窗的設(shè)計(jì)，等等。但有些因素是可以改進(jìn)的，諸如引導(dǎo)患者在遠(yuǎn)離工作區(qū)的指定區(qū)域收集痰標(biāo)本、機(jī)構(gòu)為患者提供有外科口罩或紙巾、減少患者在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)停留時(shí)間的措施、加強(qiáng)環(huán)境和室內(nèi)通風(fēng)措施、制定有明確的隔離制度、醫(yī)療區(qū)與辦公后勤區(qū)分區(qū)明確、門診和病房將結(jié)核病患者與其他患者分開等。

建立完善的通風(fēng)和紫外線消毒制度，每天由專人負(fù)責(zé)開關(guān)窗，檢測(cè)、記錄機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)的運(yùn)行狀況；每天由專人負(fù)責(zé)開啟門診、實(shí)驗(yàn)室和病房紫外線燈并進(jìn)行定期的紫外線燈的維護(hù)記錄等，多種舉措并行降低空氣中傳染性飛沫核濃度，進(jìn)而減少結(jié)核感染發(fā)生。但是有些機(jī)構(gòu)紫外線燈使用時(shí)間過長，未能進(jìn)行定期更換，使得紫外線燈強(qiáng)度不足，難以達(dá)到消毒滅菌效果[6]。還有些因素是與地理?xiàng)l件有關(guān)的，比如遼寧省處于我國東北地區(qū)，冬季時(shí)間長、夏季時(shí)間短，而冬天關(guān)窗、關(guān)門使得通風(fēng)較差，在沒有機(jī)械通風(fēng)設(shè)備時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的空氣環(huán)境一般都不符合要求，更應(yīng)注意結(jié)核感染問題。

三、加強(qiáng)環(huán)境和工程控制措施衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)的必要性

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于環(huán)境和工程控制措施具有很強(qiáng)的專業(yè)特點(diǎn)，各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于風(fēng)向、風(fēng)壓、通風(fēng)量、通風(fēng)次數(shù)、氣流組織等術(shù)語知之甚少，只靠我們結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量不易達(dá)到理想效果，所以建議應(yīng)借助于第三方的衛(wèi)生專業(yè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，對(duì)于擬建的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)在建設(shè)前期進(jìn)行防結(jié)核感染的環(huán)境衛(wèi)生專業(yè)預(yù)評(píng)價(jià)和設(shè)計(jì)；對(duì)于現(xiàn)有的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行衛(wèi)生現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患, 建立有效的防護(hù)措施，從科學(xué)的角度做好結(jié)核感染控制工作。

志謝 感謝中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生所王忠旭研究員給予統(tǒng)計(jì)學(xué)指導(dǎo)!

[1] 侯月云，譚吉賓，何廣學(xué)，等.三省市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員結(jié)核病患病及影響因素分析.中國防癆雜志，2012，34(6)：341-345.

[2] 王黎霞，成詩明，何廣學(xué)，等.中國結(jié)核感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:6-18.

[3] 耿夢(mèng)杰，宋渝丹，趙飛，等.國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染控制現(xiàn)狀的比較研究.中國防癆雜志，2013，35(8)：581-586.

[4] 熊勇超，何廣學(xué)，趙建忠，等.各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病感染控制現(xiàn)狀調(diào)查.中國感染控制雜志，2012，11(4)：247-251.

[5] 王國杰，馬士文，甄新安，等.河南省結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)工作人員結(jié)核病感染率調(diào)查，中華流行病學(xué)雜志，2007，28(10):980-983.

[6] 張煒敏，何廣學(xué)，洪峰，等. 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病感染控制現(xiàn)狀，中國感染控制雜志，2011，10(4)：248-251.

(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.012

110005 沈陽，遼寧省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科

王毳,Email:wangcuilncdc@163.com

2015-07-20)